骨髓細(xì)胞學(xué)檢查課件

1、第二章 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查,臨床檢驗(yàn)與輸血學(xué)系 王 梅醫(yī)學(xué)院,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),學(xué)習(xí)內(nèi)容,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),1、骨髓象檢查的禁忌證和適應(yīng)證2、血細(xì)胞發(fā)育過程及命名3、骨髓涂片檢查的方法和步驟4、正常骨髓象特征5、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色6、常見血液病的血象和骨髓象特征,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),骨髓象檢查的禁忌證和適應(yīng)證,（一）適應(yīng)癥：1.外周血某種細(xì)胞有數(shù)量和質(zhì)量的異常2.各種原因不明的發(fā)熱、骨痛、惡病質(zhì)3.不明原因的肝脾淋巴結(jié)腫大、腫瘤轉(zhuǎn)移和血液

2、系統(tǒng)腫瘤、異常蛋白血癥。,（二）禁忌癥：1.明顯出血傾向成凝血功能障礙，如血友病。2.穿刺部位皮膚有炎癥、潰爛或斑痕、畸型，可換部位穿刺 3.晚期孕婦慎作骨穿、小兒及不合作者不宜作胸骨穿刺。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),骨髓標(biāo)本的采集和制備 1.骨髓穿刺2.穿刺部位:髂后上棘、髂前上棘、胸骨3.量： ＜0.2ml，否則被血液稀釋4.立即涂片，同時取外周血涂片，送檢,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),判斷骨髓取材好的標(biāo)準(zhǔn)1.骨髓液和涂片均有

3、骨髓小粒和脂肪滴；2.顯微鏡下可見骨髓特有細(xì)胞，且粒系桿核大于分葉核,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),血細(xì)胞發(fā)育過程及命名,血 細(xì) 胞 形 態(tài) 發(fā) 育 規(guī) 律 圖,造血干細(xì)胞 髓性干細(xì)胞 淋巴干細(xì)胞 原粒 原單 原紅 原巨核 原漿 原淋巴(B/T) 早幼 早幼 幼巨核 中性 嗜酸 嗜堿

4、中幼 中幼 中幼 中幼 顆粒巨 幼漿 中性 嗜酸 嗜堿 幼單 幼淋巴(B/T) 晚幼 晚幼 晚幼 晚幼 產(chǎn)板巨 成漿 中性 嗜酸 嗜堿 桿核 桿核 桿核 網(wǎng)織 中性 嗜酸 嗜堿 分葉 分葉 分葉 單核 成紅 血小板 淋巴(大/小),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,骨 髓 內(nèi),血 液 內(nèi),實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),1. 胞體大小 大→小(例外:巨核小→大，早幼粒＞原粒)2. 胞核 ⑴ 形態(tài)：大→小(成熟RBC無核) 規(guī)則→不規(guī)則(→分葉) ⑵ 染色質(zhì)：細(xì)致疏松→粗糙致密，著色淺→深 ⑶ 核仁：有→模糊→無 ⑷ 核膜：不明顯→明顯,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),3. 胞質(zhì) ⑴ 多少

6、：少→多(LC變化不大) ⑵ 顆粒：無→有(RBC始終無) ⑶ 顏色：深藍(lán)→淺(→紅)4. 核/胞質(zhì) 大→小(巨核相反),胞體：血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其體積逐漸變小 （巨核細(xì)胞系除外）,早期紅細(xì)胞,,成熟紅細(xì)胞,,胞核: 血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其胞核 體積——由大到小 形態(tài)——由圓到不規(guī)則（或消失），淋巴細(xì)胞的 核型改變不明顯 染色質(zhì)—由疏松細(xì)致到緊密粗糙 顏色—

7、—由染淡紫色到深紫色,成熟細(xì)胞,幼稚細(xì)胞,原始細(xì)胞,,,,胞質(zhì)(漿): 血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其胞質(zhì) 量—— 由少到多 色—— 由深藍(lán)到淺藍(lán)或灰（紅） 顆粒— 由無到有（特異或非特異），但紅細(xì)胞系 除外,小淋巴細(xì)胞可沒有顆粒。,原始細(xì)胞,幼稚細(xì)胞,成熟細(xì)胞,,,,,核仁:血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其胞核內(nèi)的核仁 從有到無。,原始細(xì)胞,早期幼稚細(xì)胞,中晚期幼稚細(xì)胞,,,,核仁,核仁,,,

8、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),原始紅細(xì)胞,早幼紅細(xì)胞,中幼紅細(xì)胞,晚幼紅細(xì)胞,網(wǎng)織紅細(xì)胞,成熟紅細(xì)胞,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),原始粒細(xì)胞,早幼粒細(xì)胞,中幼粒細(xì)胞,晚幼粒細(xì)胞,桿狀粒細(xì)胞,分葉粒細(xì)胞,中性,嗜酸,嗜堿,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),原始淋巴細(xì)胞,幼稚淋巴細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,原始單核細(xì)胞,幼稚單核細(xì)胞,單核細(xì)胞,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),骨髓涂片檢查的方法和步驟,低倍鏡檢查 油鏡檢查 血涂片觀察 填寫報告單,,,,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),（一）低倍鏡檢查1.確定取

9、材、染色是否滿意2.判斷骨髓增生程度3.觀察巨核細(xì)胞4.注意有無異常細(xì)胞,骨髓增生程度(Degree of bone marrow hyperplasia) 有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞的比例，反映骨髓造血功能狀況。 分為五級,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),（二）油鏡檢查1.有核細(xì)胞分類計數(shù)（200 or 500個） 不包括巨核細(xì)胞2.觀察細(xì)胞形態(tài)3.計算 粒紅比（granulocy

10、te/ erythroid ratio，G/E）,G/E正常（2~4：1）：見于正常人，ITP，再障 G/E ：見于感染，白血病，純紅再障 G/E ：見于粒缺，各種增生性貧血,,,,（三）血涂片觀察,觀察以下內(nèi)容：白細(xì)胞分類計數(shù)：需注意白細(xì)胞形態(tài)。注意成熟紅細(xì)胞的形態(tài)有無異常，如有有核紅細(xì)胞，以與計數(shù)100個白細(xì)胞所占數(shù)值表示。估計血小板數(shù)量及形態(tài)有無異常。注意有無寄生蟲等異常情況。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),填寫骨髓檢查報告

11、單，結(jié)合骨髓象、血象所見和臨床資料，提出診斷意見,肯定診斷支持或符合臨床診斷的結(jié)論排除診斷其他（建議）,,,,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),正常骨髓象特征,1. 取材染色滿意 2. 增生活躍 3. 粒/紅：2~4 ：1 4.各系統(tǒng)、各階段比例正常，相互間的比例正常 （1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的50%~60%，原粒< 1%,早幼粒< 5%，中幼粒、晚幼粒約< 15%，呈依次增加。但桿狀核高于分葉核。,（2

12、）紅細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的20%，原紅細(xì)胞< 1%，早幼紅< 5%，中晚幼紅各占10%。（3）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的20%，小兒偏高可達(dá)40%，為成熟淋巴細(xì)胞，原始、幼稚階段細(xì)胞罕見。,（4）單核細(xì)胞系統(tǒng)：一般<4%，為成熟型單核細(xì)胞 （5）漿細(xì)胞系統(tǒng)：一般<2%，以成熟漿細(xì)胞為主。,（6）巨核細(xì)胞系統(tǒng)：在1.5×3cm2面積的骨髓涂片內(nèi)可見巨核細(xì)胞7~35個，其中主要為產(chǎn)血小板型巨核

13、細(xì)胞20%~70%。原巨0~5%，幼巨0~10%，顆粒型10%~50%，裸核0~30%。（7）其他細(xì)胞：可見到極少量的網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色,組織化學(xué)染色是將形態(tài)和功能相結(jié)合的科學(xué)。他在保持完整的細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞結(jié)構(gòu)的前提下，應(yīng)用化學(xué)反應(yīng)將被檢細(xì)胞內(nèi)的各類化學(xué)成分和細(xì)胞結(jié)構(gòu)及生理活性物質(zhì)原位的顯示。從而對分析細(xì)胞化學(xué)成分、生理功能、新陳代謝及細(xì)胞生理和病理改變有著重要的意義。,實(shí)

14、驗(yàn)診斷學(xué),常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色,過氧化物酶 ( POX)2. 非特異性酯酶( NSE)3 .特異性酯酶 (SE)4. 糖原染色 (PAS)5. 中性粒細(xì)胞堿性磷酶 (NAP)6. 鐵粒染色,a．對各類白血病的確診b．對許多血液疾病鑒別診斷c．對各種良、惡性血液系統(tǒng)疾病療效和預(yù) 后估計提供一定的信息,應(yīng)用：,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),過氧化物酶 ( POX),【原理】POX能分解試劑中的底物H2O2，釋出新生態(tài)氧，使無色聯(lián)苯

15、胺氧化為藍(lán)色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍(lán)黑色的顆粒，沉著于細(xì)胞質(zhì)中?！窘Y(jié)果】胞質(zhì)中無藍(lán)黑色顆粒者為陰性反應(yīng)，出現(xiàn)細(xì)小顆粒、分布稀疏者為弱陽性反應(yīng)，顆粒粗大而密集者為強(qiáng)陽性反應(yīng)。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),【臨床意義】過氧化物酶染色主要用于急性白血病類型的鑒別。急性粒細(xì)胞白血病時，白血病細(xì)胞多呈強(qiáng)陽性反應(yīng)；急性單核細(xì)胞白血病時呈弱陽性或陰性反應(yīng)；急性淋巴細(xì)胞白血病則呈陰性反應(yīng)。因此，POX染色對急性粒細(xì)胞白血病與急性淋巴細(xì)胞白血病的

16、鑒別最有價值。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),【原理】過碘酸能將血細(xì)胞內(nèi)的糖原氧化，生成醛基，醛基與Schiff液中的無色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，定位與細(xì)胞質(zhì)中。,2. 糖原染色 (PAS),【臨床意義】幼紅細(xì)胞出現(xiàn)PAS強(qiáng)陽性反應(yīng)可見于紅血病和紅白血病，有助于與其他紅細(xì)胞系統(tǒng)疾病的鑒別。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),【原理】偶氮偶聯(lián)法。染色原理是血細(xì)胞內(nèi)的堿性磷酸酶將基質(zhì)液中的α-磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生α-萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成灰黑色沉淀，定位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)酶活性所在之處

17、?！窘Y(jié)果】堿性磷酸酶主要存在于成熟階段的中性粒細(xì)胞（分葉核及桿狀核），其他血細(xì)胞均呈陰性反應(yīng)?！緟⒖贾怠砍扇薔AP陽性率10%~40%；積分值40~80%（分）。,3. 中性粒細(xì)胞堿性磷酶 (NAP),實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),【臨床意義】1、感染性疾病 急性化膿菌感染時NAP活性明顯增高，病毒性感染時其活性在正常范圍或略減低，可幫助細(xì)菌性感染與病毒性感染的鑒別。2、慢性粒細(xì)胞白血病的NAP活性明顯減低，類白血病反應(yīng)的NAP活性極度增高，故

18、可作為與慢性粒細(xì)胞白血病鑒別的一個重要指征。3、急性粒細(xì)胞白血病時NAP積分值減低；急性淋巴細(xì)胞白血病的NAP積分值多增高；急性單核細(xì)胞白血病時一般正?；驕p低，故可作為急性白血病類型的鑒別方法之一。4、再生障礙性貧血時NAP活性增高；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時活性減低。5、其他血液病。6、腺垂體或腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，NAP積分值可增高。,4. 鐵粒染色,【原理】人體內(nèi)的總鐵有一定量以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存在骨髓中的單核-吞噬

19、細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，幼紅細(xì)胞胞質(zhì)的線粒體中也含有含鐵血黃素。這些鐵在酸化的低鐵氰化鉀溶液中反應(yīng)，生成藍(lán)色的鐵氰化鐵沉淀，定位于含鐵的部位。【結(jié)果】1、細(xì)胞外鐵 觀察骨髓小粒中貯存在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)的鐵。2、細(xì)胞內(nèi)鐵 觀察幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵。正常幼紅細(xì)胞（主要是晚幼紅細(xì)胞）的細(xì)胞核周圍可見到1~5個呈藍(lán)色細(xì)小的鐵顆粒。含有鐵顆粒的幼紅細(xì)胞稱為鐵粒幼細(xì)胞。如含粗大深染的鐵粒在10個以上，并環(huán)繞細(xì)胞核排列超過核周徑2/3以上者。,

20、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),【參考值】1、細(xì)胞外鐵 1+~2+，大多為2+。2、細(xì)胞內(nèi)鐵 20%~90%，平均值為65%。【臨床意義】1、缺鐵性貧血時，早期骨髓中貯存鐵就已耗盡，細(xì)胞外鐵呈“－”。因此，鐵染色是目前診斷缺鐵性貧血及指導(dǎo)鐵劑治療的一項(xiàng)可靠和切合臨床實(shí)用的檢驗(yàn)方法。2、非缺鐵性貧血如球蛋白生成障礙性貧血，細(xì)胞外鐵多增加，常>3+~4+。3、鐵粒幼細(xì)胞性貧血時，鐵粒幼細(xì)胞增多，并可見到環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),常見血

21、液病的血象和骨髓象特征,缺鐵貧巨幼貧再障,貧血,急性白血病慢性白血病,白血病,,,,,原發(fā)性血小板減少性紫癜,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),（一）缺鐵性貧血（iron deficiency anemia, IDA）,貧血,某些原因使體內(nèi)鐵絕對或相對缺乏，Hb合成不足而引起的貧血,（Anemia）,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),【血象】,（1）RBC↓、Hb↓↓、Hct↓。 MCV↓、MCH↓、MCHC↓、RDW↑， RET正常

22、或輕↑ （2）輕度貧血RBC形態(tài)變化不大， 中度以上貧血呈小細(xì)胞低色素性改變（3） 余正常,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),48,【骨髓象】（1）增生明顯活躍，M：E ↓ 。（2）紅系明顯增生，以中、 晚幼紅增多為主。 紅細(xì)胞較小，核老漿幼 。（3）粒系相對減低，各階段比例及形態(tài)大致正常。（4）巨核系正常。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),（二）巨幼細(xì)胞性貧血 （megaloblastic anemia, MA） 由

23、于葉酸、VB12缺乏等所致DNA合成障礙的一類貧血,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),【血象】,（1）RBC↓↓、Hb↓、 Hct↓ ； MCV↑、MCH↑、MCHC多正常、RDW↑； RET輕↑ （2）紅細(xì)胞大小不等、形態(tài)不整，大細(xì)胞高色素性。 可見H-J小體、嗜多色性紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞。 （3）WBC多正常，重者減低。 NEU核分葉過多， 有少量幼稚粒細(xì)胞。

24、,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),【骨髓象】,（1）增生明顯活躍， M：E ↓ （2）紅系明顯增生，以早、中幼為主， 巨幼紅常＞10%，核幼漿老。 （3）粒系相對減低，形態(tài)同外周血。 （4）巨核系多正常，可巨型變。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),（三） 再生障礙性貧血 （aplastic anemia, AA） 由于骨髓造血干細(xì)胞或造血微環(huán)境受損等所致骨髓造血組織減少乃至造血功能衰竭的一類貧血。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),【血象】(

25、急性型) ： 全血細(xì)胞減少（1）RBC↓↓、Hb↓↓，平行下降，RBC形態(tài)正常。（2）WBC↓↓ （3）PLT ↓↓ （4）RET ↓↓,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),【骨髓象】    （1）增生極度減低, M：E 正常    （2）粒系及紅系均↓↓ ，形態(tài)正常。    （3）淋巴相對↑，可達(dá)80%。    （4）漿細(xì)胞

26、等非造血細(xì)胞↑。    （5）巨核系↓↓。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),白血病 （leukemia） 造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。造血組織中一系或多系列細(xì)胞無限制地惡性增生并浸潤其他組織器官。臨床癥狀：貧血、發(fā)熱、出血、肝、脾、 淋巴結(jié)腫大,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),白血病的分型 按分化程度、自然病程分： ?急性白血?。?急淋

27、 急性髓細(xì)胞白血病（M0-M7） ?慢性白血?。?慢粒 （一年以上） 慢淋,,FAB分型 、MIC分型 、WHO分型,,急 性 白 血 病,急性白血病的骨髓和外周血中主要的白血病細(xì)胞是以原始和早期細(xì)胞為主（骨髓中達(dá)到或超過30%以上）。 根據(jù)白血病細(xì)胞的種類可將其分為急性淋巴細(xì)胞性白血病和急性非淋巴細(xì)胞性白血病。,急性淋巴細(xì)胞性白血病,原始或幼稚淋巴細(xì)胞為

28、主，依據(jù)形態(tài)可分為三型：L1-以小細(xì)胞型；L2-大小細(xì)胞混合型；L3-空泡型； 按照免疫學(xué)特點(diǎn)可分成T-細(xì)胞和B-細(xì)胞二大類，再分成多種亞型。,急性非淋巴細(xì)胞性白血病根據(jù)發(fā)病細(xì)胞種類的不同可分為： M0-極微分化型； M1-粒細(xì)胞（未分化）型； M2-粒細(xì)胞（部分分化）型；— M2a、M2b M3-早幼粒細(xì)胞型；— M3a、M3b M4-粒-單細(xì)胞型；— M4a、M4b、M4c、M4EOS M5-單核細(xì)胞型；—

29、 M5a、M5b M6-紅-白細(xì)胞型； M7-巨核細(xì)胞型；,急性非淋巴細(xì)胞白血病,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),(一）急性白血病【血象】（1）紅細(xì)胞及血紅蛋白中度或重度減少，呈正常細(xì)胞正常色素性貧血。（2）白細(xì)胞計數(shù)不定，白細(xì)胞分類計數(shù)可見一定數(shù)量的白血病性原始或幼稚細(xì)胞，所占百分率不定。（3）血小板計數(shù)減少。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),【骨髓象】（1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍。（2）一系或二系原始細(xì)胞明顯增多，≥30%ANC（all nucleat

30、ed cell，所有有核細(xì)胞）。（3）因白血病細(xì)胞類型的不同，其他系列血細(xì)胞均受抑制而減少。（4）涂片中分裂型細(xì)胞和退化細(xì)胞增多。在急淋白血病中，“藍(lán)細(xì)胞”較其他類型白血病中多見；在急粒和急單白血病中，可見到Auer小體。,慢 性 白 血 病,根據(jù)白血病細(xì)胞的種類可分為慢性粒細(xì)胞性白血病和慢性淋巴細(xì)胞性白血病二種。 外周血和骨髓中可見血細(xì)胞數(shù)量明顯增多并見大量各階段幼稚和成熟細(xì)胞。 慢性粒細(xì)胞性白血病—中、晚幼粒

31、細(xì)胞明顯增多，桿核與分葉核及嗜酸、嗜堿均增多。染色體檢查可見Ph1染色體t（9；22）（q34；q11） 慢性淋巴細(xì)胞性白血病—以小淋巴細(xì)胞增多為突出表現(xiàn)，在早期此類細(xì)胞可占65-75%，而到晚期則可達(dá)到90-98%。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),(二）慢性白血病,【血象】（1）紅細(xì)胞及血紅蛋白早期減少不明顯（2）白細(xì)胞計數(shù)增高（3）中性粒細(xì)胞比值減少，血小板計數(shù)減少者為晚期表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),【骨髓象】（1）骨髓增生活躍或明顯活躍。（2

32、）粒系（或淋巴系）顯著增生。（3）慢粒幼紅細(xì)胞受抑制，慢淋粒紅兩系均減少。（4）慢粒巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少。慢淋巨核細(xì)胞晚期減少。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),慢性白血病血象,慢性白血病骨髓象,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）,是一種自身免疫性疾病，也有稱為免疫性血小板減少性紫癜。其特點(diǎn)為患者體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體，致使血小板壽命縮短，破壞過多。而骨髓中巨核細(xì)胞增多，但巨核細(xì)胞的成熟及產(chǎn)血小板的功能則受抑制。,[血象]（1）RBC、

33、Hb正?；驕p低。（2）WBC一般正常。（3）PLT減少。急性型常低于20×109/L ，慢性型常為30~80×109/L 。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),[髓象]（1）骨髓增生活躍，兒童有時明顯活躍。（2） 粒、紅比多低于正常或正常。（3）粒、紅兩系各階段細(xì)胞比例及形態(tài)無明顯異常。（4）巨核細(xì)胞數(shù)量改變伴成熟障礙，急性型巨核細(xì)胞大多正常，以幼巨為主，慢性型巨核細(xì)胞數(shù)量大多增多，以顆巨為主。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),總 結(jié),1.骨