房顫抗栓指南解讀2017

1、房顫抗栓治療2017,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi) 聶俊剛,AF抗栓治療的意義,流行病學(xué)：在人群中的發(fā)病率約為1%~2%，，我國30~85 歲居民房顫患病率為0.77％，其中80 歲以上人群患病率達(dá)30％以上,流行病學(xué)：非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數(shù)，，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5％，是無房顫患者的2~7 倍,流行病學(xué)：瓣膜病中，二尖瓣狹窄患者房顫的患病率最高，約占40%，而瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍,AF抗栓治療

2、的意義,流行病學(xué)： 房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20% 相同的栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分下，亞洲人群發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高于非亞洲人 房顫相關(guān)腦卒中，病死率2倍于非房顫相關(guān)的腦卒中；醫(yī)療費(fèi)用1.5 倍于非房顫相關(guān)腦卒中,房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略,推薦采用CHA2DS2-VASC 評(píng)分系統(tǒng)瓣膜性房顫,瓣膜性房顫：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣或生物瓣置換術(shù)后、或二尖瓣修復(fù)術(shù)后合并的房顫瓣膜病房顫為栓塞的主要危

3、險(xiǎn)因素，具有明確抗凝適應(yīng)證，無需再進(jìn)行栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分,房顫出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略,風(fēng)險(xiǎn)因素:分為可糾正和不可糾正的危險(xiǎn)因素,出血風(fēng)險(xiǎn)增高者亦常伴栓塞風(fēng)險(xiǎn)增高，糾正出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，嚴(yán)密監(jiān)測，制定適宜的抗凝治療方案華法林出血風(fēng)險(xiǎn)：規(guī)范治療情況下，顱內(nèi)出血的發(fā)生率0.1%~0.6%,房顫出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略,華法林VS安慰劑,腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64％缺血性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)度降低67%每年所有腦卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2

4、.7%全因死亡率顯著降低26％,華法林VS新型口服抗凝藥,優(yōu)點(diǎn)：不需常規(guī)凝血指標(biāo)的監(jiān)測，較少食物和藥物相互作用減少腦卒中及體循環(huán)栓塞療效上不劣于華法林（達(dá)比加群酯110 mg，每日2 次和利伐沙班）優(yōu)于華法林（達(dá)比加群酯150 mg，每日2 次和阿派沙班）每年所有腦卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.7%全因死亡率顯著降低26％大出血不多于華法林（達(dá)比加群酯150 mg，每日2 次和利伐沙班）,抗凝策略選擇,非瓣膜病房顫患者：華法林或

5、NOACs 均可選用，優(yōu)先推薦NOACs瓣膜病房顫患者：由于NOACs 尚無證據(jù)支持用于此類患者，故應(yīng)選用華法林,華法林策略選擇,SAMe-TT2R2 評(píng)分可能預(yù)測INR控制不佳最高分為8 分性別、 年齡（2 分時(shí)更換為NOACs,華法林策略選擇,華法林藥代學(xué)特征： 口服吸收迅速：強(qiáng)水溶性、胃腸道迅速吸收，生物利用度100% 達(dá)峰時(shí)間：給藥后90 min 達(dá)血藥濃度峰值，半衰期36~42 h 蛋白結(jié)合率高：

6、吸收后與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)98％ ~99％，主要在肺、肝、脾和腎中儲(chǔ)積，經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450 系統(tǒng)代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄 影響因素：遺傳及環(huán)境因素,華法林作用機(jī)制,華法林作用靶點(diǎn)1、 環(huán)氧化維生素K還原酶（抑制） 環(huán)氧化維生素K------------維生素K 抑制 維生素K-------------------還原型維生

7、素K2、抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素S 和C 的羧化作用而具有促凝血作用,,,凝血因子II、VII、IX、X---------激活活化的凝血因子 （還原型維生素K),華法林使用方式,華法林藥物用法： 初始劑量：1-3mg 2-4周達(dá)到目標(biāo)值 快速抗凝：與肝素或低分子肝素合用5d以上，達(dá)標(biāo)后停用肝素 華法林維持劑量均值 3mg ,不建議用負(fù)荷劑量 INR 2.0~3.0 T

8、TR>60% 的療效最佳,特殊患者INR要求,華法林監(jiān)測： 老年人：INR 目標(biāo)值（2.0~3.0） 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：INR目標(biāo)為2.0~3.0 二尖瓣置換術(shù)后：INR 目標(biāo)為2.5~3.5，植入兩個(gè)瓣膜的患者，建議INR 目標(biāo)為2.5~3.5 INR 在1.5~2.0 范圍時(shí)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍,暫不宜使用華法林,①圍術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷②明顯肝、腎功能損害③中重度高血壓［

9、血壓≥ 160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］④凝血功能障礙伴有出血傾向⑤活動(dòng)性消化性潰瘍⑥兩周之內(nèi)大面積缺血性腦卒中⑦妊娠 ⑧其他出血性疾病,INR升高處理方式,INR 5.0-10.0 維生素K1 1.0~2.5 mgINR 在10.0 以上 維生素K1 5.0 mg輕微出血而INR 在目標(biāo)范圍內(nèi):不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血:首先立

10、即停藥，輸注凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，靜脈注射維生素K1 5.0~10.0 mg。,華法林不良反應(yīng),出血：INR 2~3時(shí)嚴(yán)重出血的發(fā)生率為每年1.4％ ~3.4％，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為每年0.4％ ~0.8％非出血反應(yīng)：皮膚壞死和肢體壞疽，還能干擾骨蛋白的合成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化（罕見）,NOACs適宜人群,非瓣膜性房顫其他瓣膜性疾?。鹤泽w主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全患者合并房顫可以使用

11、瓣膜性房顫：心臟人工機(jī)械瓣膜和中度至重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄房顫患者禁用NOACs,新型口服抗凝藥藥代學(xué),新型口服抗凝藥藥代學(xué),NOACs推薦使用劑量,達(dá)比加群酯 150 mg，每日2 次或 110 mg，每日2 次利伐沙班 20 mg，每日1 次阿派沙班 5 mg，每日2 次艾多沙班 60 mg，每日1 次,NOACs降低劑

12、量,①對(duì)高齡（>80 歲），或肌酐清除率30~49 ml/min，或出血風(fēng)險(xiǎn)高，或同時(shí)使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達(dá)比加群酯應(yīng)使用每次110 mg，每日2 次②對(duì)肌酐清除率30~49 ml/min，或出血評(píng)分高者利伐沙班應(yīng)使用每次15 mg，每日1 次③其他出血高危的患者④因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者,NOACs與華法林橋接,INR2.5，應(yīng)監(jiān)測INR 變化，待INR<2.5 后按上述辦法換藥,NOA

13、Cs與其他抗栓藥橋接,使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用NOACs腎功能不良者可延遲數(shù)小時(shí)使用低分子量肝素者，可在下次應(yīng)該用藥時(shí)換用NOACs使用口服抗血小板藥物者，可直接換用NOACs,NOACs監(jiān)測及注意事項(xiàng),1） NOACs 半衰期短，用藥后12~24 h 作用即可消失，因此必須保證患者服藥的依從性2）每日2 次用藥的藥物漏服6 h 以內(nèi)，應(yīng)該補(bǔ)服前次漏服的劑量，對(duì)于高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，補(bǔ)服藥

14、物可延長至下次；計(jì)劃服藥時(shí)間每日1 次用藥的藥物漏服12 h 以內(nèi)，應(yīng)該補(bǔ)服前次漏服的劑量。超過此期限，不再補(bǔ)服，而且下一次仍使用原來劑量，不要加倍,NOACs監(jiān)測及注意事項(xiàng),3） 如果忘記是否已經(jīng)服用，每日1 次的藥物，若出血風(fēng)險(xiǎn)較低或栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高（CHA2DS2-VASc ≥ 3），可再服1 次，以后按正常服用。若出血風(fēng)險(xiǎn)較高或栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低（CHA2DS2-VASc ≤ 2），可下次按正常服用。每日2 次的藥物下次按常規(guī)時(shí)間和劑量服

15、用4））如果不慎服用了2 倍的劑量，每日1 次的藥物可按原計(jì)劃在24 h 后繼續(xù)服用原劑量；每日2次的藥物，停服1 次，在24 h 后開始按原劑量服用,NOACs監(jiān)測及注意事項(xiàng),5）嚴(yán)重超量服用NOACs（>2 倍），需要立即到醫(yī)院就診，以便嚴(yán)密觀察有無出血發(fā)生6）服用NOACs 不需常規(guī)進(jìn)行有關(guān)凝血的化驗(yàn)檢查。但若發(fā)生嚴(yán)重出血，血栓事件，需要急診手術(shù)，肝腎功能不良，懷疑藥物相互作用或過量服用時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)檢測。服用達(dá)比

16、加群酯者，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>2 倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感試劑）>2 倍正常上限，說明出血風(fēng)險(xiǎn)增加,NOACs監(jiān)測及注意事項(xiàng),7）服用NOACs 需對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，至少每3 個(gè)月1 次。每次隨訪應(yīng)了解是否有血栓栓塞和出血事件，藥物不良反應(yīng)，用藥依從性和合并用藥8）對(duì)正常腎功能者每年進(jìn)行1 次血常規(guī)和肝腎功能檢查,NOACs出血處理,1）如果是小出血，可以延遲或暫停1 次藥物，觀察出血情

17、況，確定以后是否繼續(xù)服用。注意是否同時(shí)應(yīng)用具有相互作用的藥物2）發(fā)生非致命性大出血，應(yīng)立即采用壓迫止血或外科止血，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給予補(bǔ)充紅細(xì)胞，血小板或新鮮血漿。對(duì)達(dá)比加群酯還可采用利尿和透析3）發(fā)生危及生命的大出血，除上述措施外，可考慮給予凝血酶原復(fù)合物濃縮劑，活化因子Ⅶa 等藥物4）可考慮應(yīng)用NOACs 逆轉(zhuǎn)劑,腎臟疾病的抗凝治療,慢性腎臟疾病合并房顫患者的抗凝治療：CKD 既是出血危險(xiǎn)因素又是血栓事件的危險(xiǎn)因素

18、華法林-----可顯著降低CKD 患者的腦卒中或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但也顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)劑量 幾乎完全通過肝臟代謝清除，代謝產(chǎn)物僅有微弱抗凝作用，通過腎臟排泄，腎功能不全患者根據(jù)INR 調(diào)整劑量,腎臟疾病的抗凝治療,NOACs：①適應(yīng)證：對(duì)非瓣膜病房顫合并輕或中度CKD 患者，可以選擇NOACs，達(dá)比加群酯不推薦用CrCl<30 ml/min 的患者。利伐沙班和艾多沙班不能用于透析患者 ②劑量調(diào)整：C

19、rCl 30~49 ml/min 時(shí)NOACs 應(yīng)采用低劑量，達(dá)比加群酯每次110 mg，每日2 次；利伐沙班達(dá)每次15 mg，每日1 次,圍術(shù)期患者的抗凝治療,華法林 手術(shù)前：接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)前需暫時(shí)停藥 若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5 天左右（約5 個(gè)半衰期）停用華法林，并使INR 降低至1.5 以下。若INR>1.5 但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量維生素K1（1~2 mg），如存在較高血

20、栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，建議橋接治療當(dāng)INR 下降時(shí)，開始全劑量UFH 或治療劑量的LMWH 治療。術(shù)前持續(xù)靜脈應(yīng)用UFH 至術(shù)前6 h 停藥。皮下注射UFH 或LMWH，術(shù)前24 h 停用,圍術(shù)期患者的抗凝治療,華法林 手術(shù)后：根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12~24 h重新開始抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48~72 h 再重啟抗凝治療，術(shù)后起始可用UFH或LMWH 與華法林重疊。華法林抗凝達(dá)標(biāo)后，停用UFH 或L

21、MWH,圍術(shù)期患者的抗凝治療,服用NOACs 的患者：無需橋接治療①手術(shù)前：根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)及腎功能狀態(tài)決定停用的時(shí)間。 當(dāng)無臨床重要出血危險(xiǎn)，可以在NOACs 抗凝治療的谷值濃度時(shí)進(jìn)行手術(shù)（如最近1 次服藥12 h 或24 h 之后，根據(jù)每日2 次或每日1 次服藥而定）。腎功能正常的患者有輕微出血風(fēng)險(xiǎn)的擇期手術(shù)，推薦在手術(shù)前24 h 停服NOACs；對(duì)有大出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，推薦手術(shù)前48 h 停服NOACs。服用利伐沙班且肌酐清除率在

22、15~30 ml/min 的患者，出血風(fēng)險(xiǎn)低危及高危停藥時(shí)間分別為36 h 或48 h。服用達(dá)比加群酯的患者，主要依據(jù)患者腎功能的情況，術(shù)前24~96 h 停藥。,圍術(shù)期患者的抗凝治療,服用NOACs 的患者： 手術(shù)后：如果手術(shù)后即刻能夠完全止血，可在6~8 h 后開始服用NOACs。大多數(shù)外科手術(shù)后48~72 h 再重啟抗凝治療,房顫射頻消融圍術(shù)期抗凝,射頻消融術(shù)前：華法林達(dá)標(biāo)或NOACs 至少3 周或行經(jīng)食管超聲排除心房內(nèi)

23、血栓。華法林抗凝達(dá)標(biāo)者術(shù)前無需停藥，維持INR2.0~2.5。NOACs 可以術(shù)前12~24 h 停用或不停用）射頻消融術(shù)中：予普通肝素，并維持ACT 在300~400 s射頻消融術(shù)后：止血充分，無心包積液，鞘管拔出3~4 h 后恢復(fù)使用NOACs或華法林。消融后應(yīng)用華法林或NOACs 抗凝治療至少2 個(gè)月。此后是否需要長期抗凝取決于栓塞危險(xiǎn)因素,植入器械圍術(shù)期抗凝,華法林：圍術(shù)期不停用華法林，可減少出血及血栓事件。NOA

24、Cs ：術(shù)前根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)及肌酐清除率停用NOACs 12~48 h，無需橋接治療，術(shù)后數(shù)小時(shí)至2 d（根據(jù)CHA2DS2-VASc 危險(xiǎn)評(píng)分）重新啟用抗凝藥,房顫合并冠心病的抗栓治療,行急診或擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）華法林：繼續(xù)使用NOACs ：在行PCI 時(shí)均建議停用。故目前仍建議擇期PCI 時(shí)，應(yīng)停用NOACs 最好24 h 以上,房顫合并冠心病的抗栓治療,行急診或擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）華法林：繼

25、續(xù)使用NOACs ：在行PCI 時(shí)均建議停用。故目前仍建議擇期PCI 時(shí)，應(yīng)停用NOACs 最好24 h 以上,房顫合并冠心病的抗栓治療,合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）和/或PCI 出血風(fēng)險(xiǎn)高：三聯(lián)（華法林或NOACs、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）1 個(gè)月，其后華法林或NOACs 與1 種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯(lián)抗栓治療至ACS 和/ 或PCI 術(shù)后1 年出血風(fēng)險(xiǎn)低：三聯(lián)6 個(gè)月，其后應(yīng)用華法林或NOACs 與一

26、種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯(lián)抗栓治療至ACS 和/ 或PCI 術(shù)后1 年,房顫合并冠心病的抗栓治療,擇期PCI 患者聯(lián)合抗栓治療建議①出血風(fēng)險(xiǎn)高：三聯(lián)抗栓治療1 個(gè)月，其后應(yīng)用華法林或NOACs 與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯(lián)抗栓治療至PCI 術(shù)后6 個(gè)月。其后，單用口服抗凝藥。②出血風(fēng)險(xiǎn)低：三聯(lián)抗栓治療1 個(gè)月，其后應(yīng)用華法林或NOACs 與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯(lián)抗栓治療至PC

27、I 術(shù)后1 年,其他情況,房顫合并穩(wěn)定性冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化：均推薦口服抗凝藥單藥治療，除非患者冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)非常高，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低，否則不主張口服抗凝藥聯(lián)合抗血小板治療肥厚型心肌病合并房顫：血栓栓塞事件發(fā)生率高，無需進(jìn)行CHA2DS2-VASC 評(píng)分，均應(yīng)抗凝治療,房顫轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝治療,房顫持續(xù)時(shí)間>48 h 或不明的患者：使用劑量調(diào)整的華法林（INR 2.0~3.0）或NOACs 進(jìn)行至少3 周的抗栓治療?；蚪?jīng)食管超聲心動(dòng)

28、圖檢查無左心房或心耳血栓，在抗凝治療下，提前進(jìn)行轉(zhuǎn)律治療（不必等待3周的抗凝）。復(fù)律后繼續(xù)進(jìn)行4 周的抗凝治療。其后，具有栓塞危險(xiǎn)因素的患者，繼續(xù)長期抗凝治療房顫發(fā)作<48 h ：在應(yīng)用普通肝素或低分子肝素或NOACs 治療下可直接進(jìn)行心臟復(fù)律。轉(zhuǎn)律后無論有否栓塞危險(xiǎn)因素繼續(xù)進(jìn)行4 周的抗凝。其后，具有腦卒中危險(xiǎn)因素的患者，長期抗凝治療,房顫轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝治療,房顫持續(xù)時(shí)間>48 h且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、

29、休克或肺水腫）： 應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，盡快啟動(dòng)抗凝治療。復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療?？诜鼓委煹某掷m(xù)時(shí)間（4 周或長期）取決于患者,卒中患者的抗凝治,短暫性腦缺血患者：第1天時(shí)啟用抗凝藥輕度腦卒中（national institutteof health stroke severity scale，NIHSS16 分）患者：第12天影像學(xué)評(píng)估未見出轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥。不建議給正在使用抗凝治療的腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療。房顫相關(guān)腦