2017房顫管理指南解讀

1、心房顫動,,最新房顫管理指南,2012 歐洲ESC心房顫動指南2014 美國AHA/ACC/HRS房顫指南 2015 中國：心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議2015 中國心房顫動患者卒中預(yù)防規(guī)范2016年7月7～10日，第十四屆心房顫動國際論壇（CAFS 2016）,主要內(nèi)容,房顫的定義和分類房顫的流行病學(xué)房顫的病因和發(fā)病機(jī)制房顫的臨床評估房顫的治療目標(biāo)及策略房顫的抗凝治療房顫的率律治療房顫的上游治療,心房顫動的定義

2、,房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心電圖表：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動波；RR間期絕對不規(guī)則 (房室傳導(dǎo)存在時)。,陣發(fā)性AF< 7d持續(xù)性AF超過7天 長期持續(xù)性AF超過12個月永久性AF —醫(yī)師和患者共同決定放棄進(jìn)一步轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律，而不是根據(jù)房顫本身病理生理過程。可根據(jù)癥狀、治療效果、醫(yī)師和患者的意愿來定義是否為永久性房顫。非瓣膜病房顫指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、

3、機(jī)械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫。,臨床分類,房顫的流行病學(xué),房顫是21世紀(jì)的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65歲以上人口的2-5%，80歲以上人口的8.8%。全球房顫人口約為3300萬。預(yù)計到2050年，我國≥60歲人口將增加到4億。我國≥60歲人口中房顫患者目前為390萬，預(yù)計到2050年將達(dá)到1000萬。,中國房顫抗凝治療,CHADS2（房顫患者卒中風(fēng)險評估）≥2的房顫患者：歐洲華法林使用率約為5

4、5％，而中國約為20％。全球華法林INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)標(biāo)率（2.0～3.0），平均為50.3％，中國INR達(dá)標(biāo)率與印度相當(dāng)僅為36％。中國50％以上的患者主要應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行抗凝治療。中國未應(yīng)用華法林的原因主要來源于醫(yī)師的選擇，由于醫(yī)師的經(jīng)驗不足，導(dǎo)致其不敢向患者建議應(yīng)用華法林。（醫(yī)患關(guān)系）,房顫病因,(1)常見于心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變(約占60%)。(2)肺源性心臟病引起的心房顫動約占20%。(3)高血壓心臟病(約占

5、10%)。(4)冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、預(yù)激綜合征等。(5)風(fēng)濕性心臟病引起的心房顫動。(6)無明顯原因的特發(fā)性心房顫動。情緒激動、肥胖、急性酒精中毒、手術(shù)等 。,病理生理學(xué)機(jī)制,心房重構(gòu)腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用。炎癥因子和氧化應(yīng)激自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用,,,,,,,,,,,,房 顫,,,健 康 心 臟,房顫的機(jī)制-微小折返激動,臨床評估-癥狀和病史,1.心排血量可減少25%以上。2.少數(shù)無明顯癥狀

6、，或僅有心悸、胸悶；初發(fā)房顫中21％無癥狀。3. 頭暈、心絞痛、心衰。,臨床評估-癥狀和病史,4.動脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見。 風(fēng)心病房顫患者中60％、非瓣膜病房顫患者中90％以上心源性血栓來自左心耳。5.房顫的臨床類型（陣發(fā)，持續(xù)，永久） —有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素 —藥物療效,臨床評估-體格檢查,心律絕對不齊第一心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀，頸靜脈搏動不規(guī)則注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1）：恢復(fù)竇性心律2

7、）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。,心電圖特征,臨床評估-心電圖,心電圖： ——心律（證實房顫） ——有無左室肥厚，既往心梗 ——有無預(yù)激，束支阻滯 ——測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用 ——有無其他心律失常,臨床評估-實驗室檢查,血清電解質(zhì)肝功能腎功能血常規(guī)甲狀腺功能BNP、TNI、D-二聚體,臨床評估-影像學(xué)檢查,二維超聲經(jīng)食

8、道心臟超聲（TEE）X線胸片多排CT心臟MRI,臨床評估-心臟彩超,超聲心動圖： ——瓣膜情況 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰壓 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病,臨床評估-其他檢查,動態(tài)心電圖心電事件記錄儀心臟電生理檢查運(yùn)動實驗睡眠呼吸檢測儀,臨床評估-其他檢查,動態(tài)心電圖： ——診斷未明確的心律失常 ——評價心室率控制情況運(yùn)動試驗：

9、 ——心室率是否滿意控制 ——運(yùn)動誘發(fā)房顫 ——選擇Ⅰc類藥物時除外心肌缺血食管超聲： ——檢測有無左房血栓 ——指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查： ——了解寬QRS心動過速的機(jī)制 ——了解起始心律失常 ——是否可進(jìn)行消融治療,房顫治療新策略： 2010 ESC1.抗凝治療：升為第一位2.率律治療：控制心室率，復(fù)律并維持竇律3.上游治療：糾正病因和誘因,房顫的治療目標(biāo)及策略,治療方法,1、藥物治療

10、 目前仍屬最常用的治療方法2、非藥物治療 外科手術(shù)：如迷宮手術(shù) 介入治療：導(dǎo)管射頻消融 起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等,抗凝（抗栓）治療,房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的5.6倍； 瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍。,2010年ESC《心房顫動治療指南》卒中風(fēng)險評估,CHADS2評分,CHA2DS2-VASc評分,根據(jù)

11、CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分≥2分需要抗凝藥物治療。1分 可阿司匹林或者抗凝治療。0分 不需抗栓。,HAS-BLED出血風(fēng)險評分系統(tǒng),積分≥3分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風(fēng)險,HAS-BLED 評分用于出血風(fēng)險的評估時，應(yīng)避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多

12、數(shù)患者仍增加凈獲益。,出血風(fēng)險評估,解讀,抗凝藥種類,凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,依據(jù)風(fēng)險進(jìn)行的抗凝治療,如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出

13、血風(fēng)險減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。,華法林與新型口服抗凝藥,解讀,抗血小板治療,抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC (口服抗凝藥) ，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風(fēng)險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者,華法林,最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測量1次INR，使INR2.0-3.0。

14、INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測1次。,9058名房顫患者食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例華法林抗凝48±18天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解未溶解的血栓即使延長抗凝治療時間也很少溶解,抗凝治療使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000; 150,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動

15、性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?影響INR的因素,,,,,,,,,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）,臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素, 年齡 75 歲年齡 < 60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者,治療：華法林 (INR 2.0 - 3.0)華法林(INR 2.0 - 3.0)華法林 (INR 1.5 - 2.6)阿司匹林 325 mg/day阿司匹林

16、325 mg/day,,,,,,,房顫特殊人群的抗凝治療,穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病： 建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。,房顫特殊人群的抗凝治療,房顫合并急性冠狀動脈綜合癥和/或冠脈介入術(shù)：1、急性期需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療2、置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（建議氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則僅使用華法林抗凝治療。,房顫

17、特殊人群的抗凝治療,3、盡可能避免使用藥物洗脫支架,以減少三聯(lián)抗栓治療的療程。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（3-6個月），之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨應(yīng)用華法林抗凝治療。,房顫特殊人群的抗凝治療,急性缺血性卒中 1、在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗凝治療。2、

18、房顫患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150—300mg。3、發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者相同。,房顫特殊人群的抗凝治療,心房撲動 回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進(jìn)行處理。,復(fù)律的抗凝原則,,,,,,,,,房顫持續(xù)時間不明或≥48h,華法令(INR2.0-3.0),食管超聲,（3W）,心房無血栓,

19、藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,靜注肝素,華法令（4W）,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素,,,,,,,,,緊急轉(zhuǎn)復(fù),“率與律”之爭,人們曾對復(fù)律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護(hù)心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險，從而省去使用華法林，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）的麻煩。,“率與律”之爭,但在醫(yī)療實踐中，一是永久性房顫很少可能復(fù)律，持續(xù)性房顫中即使復(fù)律成功，長

20、期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也有些患者會房顫復(fù)發(fā)，但因為用藥后（尤其用胺碘酮）沒有癥狀而未引起醫(yī)生與患者的關(guān)注。,控制心室率,目前對于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是AF的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿。,45,控制心室率的標(biāo)準(zhǔn),癥狀性房顫患者，應(yīng)嚴(yán)格控制心室率（靜息時心室率＜80 bp

21、m）；左室功能正常的無癥狀性房顫患者，寬松心室率控制策略（靜息時心室率＜110 bpm）,46,1. β受體阻滯劑2.非二氫吡啶鈣拮抗劑3.洋地黃4.上述藥物無效時：胺碘酮5.決奈達(dá)隆,控制心室率藥物,控制心室率的藥物,胺碘酮,2014美國指南： 1、靜脈應(yīng)用胺碘酮可用于無預(yù)激房顫重癥患者控制心室率（I，A降至IIa，B）2、當(dāng)其他藥物治療不成功或禁忌時，口服胺碘酮可用于控制房顫患者心室率（IIa，C降至IIb，

22、C）3、合并預(yù)激的房顫患者，不能靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）4、胺碘酮控制房顫患者心室率的地位降低,控制心室率,預(yù)激綜合征（WPW）伴房顫：用普羅帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黃類，維拉帕米，地爾硫卓，β阻滯劑β-阻滯劑、胺碘酮具有一定爭議,心率控制,節(jié)律控制,直流電復(fù)律藥物復(fù)律維持竇律,52,直流電復(fù)律,直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)優(yōu)先考慮1、成功率80％—88％，加上藥物幾乎達(dá)到100％2、術(shù)前用奎尼丁、胺

23、碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮3、能量與房顫顫動波周期的長度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100J～200J4、停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀>4mmol/L）5、及時處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥,措施：,藥物復(fù)律,轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物,,,,維持竇律的藥物,房顫的非藥物治療,陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療起搏治療房顫體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD）     

24、0;        外科迷宮術(shù)新的預(yù)防心房顫動患者栓塞的方法――經(jīng)皮左心耳封堵術(shù),58,房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融,2015年中國房顫指南中寫到：對于癥狀明顯，藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（Ⅰ，A）,房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融,房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融,房顫的非藥物治療——導(dǎo)管射頻消融,2014年美國房管理指南中導(dǎo)管消融的

25、適應(yīng)證：1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無效或不能耐受，有癥狀的陣發(fā)性房顫（Ⅰ，A），對陣發(fā)性房顫的限制減少；2、至少一種AAD無效或不能耐受，有癥狀的持續(xù)性房顫（Ⅱa，A），證據(jù)等級由B變?yōu)锳；3、癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后，可在AAD之前行導(dǎo)管消融治療（Ⅱa，B），進(jìn)入一線治療；,上游治療,1.定義 通常將針對房顫發(fā)生的病因、基質(zhì)治療稱為房顫的“上游治療”2.藥物：ACEIA