asa2017局麻藥ppt課件

1、局部麻醉藥：從臨床角度所觀察到的作用機(jī)制、毒性和爭議,ASA2017知識更新John F. Butterworth,1簡介,局部麻醉藥歷史始于1884年，有KÖller和Gartner在奧地利將可卡因應(yīng)用于青蛙角膜、兔子角膜甚至彼此相互進(jìn)行角膜麻醉，同一年Halsted報道了臂叢和正中神經(jīng)阻滯。近年來局麻藥物和區(qū)域神經(jīng)阻滯方面的進(jìn)步主要包括：更進(jìn)一步地理解局麻藥物作用機(jī)制；局麻藥物更安全；局麻藥物聯(lián)合使用；局麻藥物

2、與新的劑型混合，制成微球體，脂質(zhì)體或者毒素；更好的穿刺針和注射裝置問世；更加可靠的神經(jīng)定位技術(shù)問世；更安全的鎮(zhèn)靜醫(yī)療措施；更加有效的局麻藥物中毒搶救措施。,2局麻藥的結(jié)構(gòu)和手性結(jié)構(gòu),局麻藥物有許多共性。除了口腔牙醫(yī)廣泛使用的阿替卡因之外，所有的局麻藥物的分子結(jié)構(gòu)中一端有一芳香環(huán)而另一端有一氨基。而阿替卡因中的芳香環(huán)則由硫的噻吩環(huán)取代。局麻藥物分子中間部分則使用酯鏈或氨基基團(tuán)相連。目前的商業(yè)化生產(chǎn)中已經(jīng)可以生產(chǎn)非對稱的手性碳原子

3、取代基了。甲哌卡因目前的產(chǎn)品仍然主要是消旋體的混合物，而布比卡因則可以是普通的消旋體混合物或者生產(chǎn)出純的左旋布比卡因。其他能夠產(chǎn)生局部或區(qū)域麻醉作用的藥物有廣泛的變化結(jié)構(gòu)。這些化合物包括：全身麻醉藥物，α2受體激動劑，三環(huán)類抗抑郁藥物，酒精，神經(jīng)毒劑，大麻，甚至2-庚酮一種蜜蜂的分泌物。已經(jīng)證明上述部分化合物具有抑制鈉離子的電壓門控通道能力，確認(rèn)了它們的臨床作用可能類似于“經(jīng)典”的局麻藥物。也許這些非傳統(tǒng)的Na+通道抑制劑比傳統(tǒng)的

4、局麻藥物更安全和更有效。,3電壓門控性鈉通道,必須要有充分?jǐn)?shù)目的鈉離子通道“打開”后才能啟動并傳播神經(jīng)上的動作電位。當(dāng)局麻藥于軸膜與鈉通道結(jié)合后，Na+通道即停止開放，動作電位也被阻止。Na+通道含有一個大的α亞單位和1～2個較小的β亞單位。α亞單位為離子傳導(dǎo)和局麻藥結(jié)合部位，包含有大約2000個氨基酸和4個“功能區(qū)域”，每種含有6個α螺旋跨膜片段。已經(jīng)明確多態(tài)的β亞單位能調(diào)節(jié)表達(dá)、細(xì)胞質(zhì)膜的插入、電壓依賴性、以及α亞單位的動力學(xué)。人

5、類有7個功能性基因編碼神經(jīng)元的鈉通道的α亞單位，2個編碼骨骼肌和心肌中的NaV亞型。特殊鈉通道基因產(chǎn)物發(fā)現(xiàn)于無髓鞘軸突、朗飛結(jié)、背根神經(jīng)節(jié)感受器。在骨骼肌（NaV1.4）和心?。∟aV1.5）上發(fā)現(xiàn)了獨(dú)特的鈉通道類型。Nav1.5基因變異可以影響治療所需的藥物濃度。基因交叉還可造成變異，如Nav1.7就曾在人類DRG神經(jīng)元中被檢出。不同的鈉通道亞型有可能在外周神經(jīng)疼痛綜合征的發(fā)病中有著重要意義。,4局麻藥作用機(jī)制,1959年Taylor

6、證明局麻藥物抑制鈉離子通道電流，但30年來麻醉教科書依然在在討論其他不被重視的作用機(jī)制?，F(xiàn)在知識已經(jīng)更加精準(zhǔn)。局麻藥主要結(jié)合在α亞單位的特殊位置。一些鈉通道與其他鈉通道相比對局麻藥物和河豚毒素TTX敏感性要差。局麻藥抑制Na+電流的強(qiáng)度隨著鈉通道多次反復(fù)去極化而增強(qiáng)，這種現(xiàn)象被稱為“使用依賴性”阻滯?！笆褂靡蕾囆浴弊铚怯捎陂_放和失活的通道對局麻藥的親和力比靜息狀態(tài)的通道高。這一現(xiàn)象也被認(rèn)為可能是局麻藥物抗心律失常和抗癲癇的機(jī)制?？?/p>

7、能是由于反復(fù)去極化和失活使得局麻藥物能夠進(jìn)入鈉通道內(nèi)部發(fā)揮作用。另外局麻藥物可以在鈉通道開放的情況下調(diào)節(jié)其運(yùn)動狀態(tài)。最近的動物研究發(fā)現(xiàn)選擇性抑制主要傳入神經(jīng)元TRPV1通道后，注射QX-314顯示出緩解癌癥骨痛的效果。QX-OH是一個新的QX-314衍生物，在動物模型上表現(xiàn)出比QX-314長40%～60%的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可能是第四代局麻藥的選擇方向。,5局麻藥與鈉通道或神經(jīng)阻滯無關(guān)的作用,局麻藥效力低，相對無選擇性。局麻藥結(jié)合和抑制許多種

8、通道（包括KATP、電壓門控行的K+，Ca2+和HERG），酶（包括氮激活激酶、腺苷酸環(huán)化酶和磷酸化酶），受體（尼古丁乙酰膽堿，NMDA，β-腎上腺能，TRPV1，緩激肽B2，5-HT3）及傳導(dǎo)機(jī)制（G蛋白偶聯(lián)信號通路）。局麻藥結(jié)合于這些部位，可引起脊髓鎮(zhèn)痛，或全身中毒，或沒有任何嚴(yán)重結(jié)果。血液循環(huán)中的局麻藥對凝血功能、炎癥、微循環(huán)、感染和惡性腫瘤的免疫反應(yīng)，術(shù)后胃腸功能及鎮(zhèn)痛等有著很大影響。靜脈輸注局麻藥還可緩解神經(jīng)性疼痛，縮短患

9、者住院時間，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛。,5局麻藥與鈉通道或神經(jīng)阻滯無關(guān)的作用,但利多卡因真的有全身麻醉作用嗎？全麻過程中監(jiān)測患者“BIS”值，雙盲的條件下研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射利多卡因并不能增加麻醉深度或減少全麻藥量。麻醉科醫(yī)師注射利多卡因小鼠實驗顯示：由于抗細(xì)胞凋亡作用，利多卡因可抑制心肌缺血再灌注損傷。相反，如果長時間關(guān)節(jié)內(nèi)注射的話局麻藥物會促進(jìn)細(xì)胞凋亡和骨軟化。局麻藥物抑制細(xì)胞活力的作用可能理論上會抑制腫瘤轉(zhuǎn)移。那么我們能得出結(jié)論局麻藥物是新

10、一代“神藥”嗎？大概還不行，一些其他研究證實局麻藥物或區(qū)域麻醉技術(shù)對于腫瘤病程的有益作用很可能是源于阿片藥物使用量的下降而不是源于局麻藥物對腫瘤細(xì)胞的直接作用。一項最近的研究證明腹膜內(nèi)注射局麻藥物減少阿片藥物的需求量是局麻藥物的局部作用結(jié)果而不是全身作用的結(jié)果。,6局麻藥的藥效學(xué),6.1 神經(jīng)阻滯時局麻藥的用量及濃度當(dāng)局麻藥用于區(qū)域神經(jīng)阻滯過程中，實際上只有很少部分局麻藥與鈉通道或一般神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合。大多數(shù)藥物被其他組織結(jié)合或

11、者被血流循環(huán)清除。除非足夠長的神經(jīng)傳導(dǎo)被阻滯，臨床區(qū)域麻醉效果才能產(chǎn)生。足夠長指超過2cm（按照教科書觀點(diǎn)應(yīng)該遠(yuǎn)超過3個朗飛氏結(jié)的長度），否則需要非常高濃度的局麻藥。動物實驗證實，局麻藥的作用范圍和持續(xù)時間與神經(jīng)內(nèi)局麻藥含量輕度相關(guān)。臨床醫(yī)師與科研學(xué)者一直在爭論是否局麻藥的容積、濃度及總量對阻滯的成功起決定作用。在大鼠的坐骨神經(jīng)阻滯時發(fā)現(xiàn)，較少容積，較高濃度的利多卡因起效更快作用更久。而臨床研究發(fā)現(xiàn)，麻醉效果隨局麻藥總量增加（無論是通

12、過增加容量或增加濃度）而改善。,6局麻藥的藥效學(xué),6.2局麻藥的最高劑量提出局麻藥最高劑量的概念本身是一種誤解。局麻藥的安全使用劑量受多種因素影響，包括給藥部位、給藥持續(xù)時間、是否含有添加劑、患者的體型和體質(zhì)，妊娠及并存疾病等多方面。與神經(jīng)叢阻滯及硬膜外阻滯相比，相同劑量的局麻藥行肋間神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生更高的濃度峰值；舉個例子，小劑量的局麻藥誤入血管即可產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性，而同樣劑量的局麻藥于神經(jīng)周圍滴注時甚至不能出現(xiàn)臨床效應(yīng)。雖然使

13、用超聲引導(dǎo)技術(shù)可以直視藥物注射過程和減少藥物使用劑量，但意外血管內(nèi)注射藥物而引起的全身局麻藥物毒性反應(yīng)仍然是一個客觀存在的風(fēng)險。,6局麻藥的藥效學(xué),6.3 局麻藥的起效速度一般來說，局麻藥的起效速度隨脂溶性增加而減慢。然而很多教科書重點(diǎn)將起效速度與pKa聯(lián)系在一起，盡管許多數(shù)據(jù)相互矛盾。氯普魯卡因的pKa最高，起效也最快。6.4局麻藥作用強(qiáng)度及持續(xù)時間局麻藥的神經(jīng)阻滯強(qiáng)度隨分子量及脂溶性增加而增加。分子量大、脂溶性強(qiáng)的

14、（相對水溶性差）的局麻藥更易與蛋白結(jié)合，不易被血流從神經(jīng)膜上洗去，增加局麻藥的脂溶性可增強(qiáng)其與蛋白的結(jié)合，增強(qiáng)阻滯強(qiáng)度，延長阻滯時間，同時也增加了心血管毒性。試想一下當(dāng)甲哌卡因中的甲基被丁基替代成為布比卡因后起效時間、作用強(qiáng)度、作用時間和毒性發(fā)生的變化。,6局麻藥的藥效學(xué),6.5 感覺運(yùn)動分離阻滯局麻藥足以阻滯切割痛時，通常損害運(yùn)動功能。阻滯C纖維所需的局麻藥濃度要比阻滯Aδ或Aβ纖維高。局麻藥阻滯較細(xì)的神經(jīng)纖維所需的濃

15、度低于阻滯同類較粗的神經(jīng)纖維。布比卡因和羅哌卡因?qū)Ω杏X纖維有相對的選擇性。如前所述，特異性的Na通道基因產(chǎn)物出現(xiàn)在無髓鞘神經(jīng)，運(yùn)動神經(jīng)及背根神經(jīng)節(jié)中，這給選擇性神經(jīng)阻滯藥物提供了可能。,6局麻藥的藥效學(xué),6.6 影響局麻藥作用的其他因素許多因素影響區(qū)域麻醉的質(zhì)量，包括局麻藥的劑量、給藥部位、溫度、妊娠和添加劑。一般來講，蛛網(wǎng)膜下腔或皮下注射起效最快，作用時間持續(xù)最短；神經(jīng)叢阻滯起效慢而作用時間較長。注射的局麻藥如果是加熱

16、到接近體溫溫暖時注射痛要比注射室溫的局麻藥輕，而注射冷藏局麻藥物則最痛。妊娠時硬膜外及腰麻的范圍擴(kuò)大，這是由于胸腰段腦脊液容積減少和神經(jīng)對局麻藥易感性增加。糖尿病患者和實驗動物接受外周神經(jīng)阻滯后恢復(fù)期延長。但還不能斷定是由于糖尿病導(dǎo)致的外周末梢神經(jīng)病變所引起，因為糖尿病患者實施神經(jīng)阻滯時麻醉起效時間并沒有顯著變化。,6局麻藥的藥效學(xué),6.7 有沒有局麻藥物其他作用證據(jù)？許多研究顯示用神經(jīng)阻滯技術(shù)實施術(shù)后鎮(zhèn)痛或者局麻藥物靜

17、脈注射其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間要數(shù)倍于其半衰期時間，大大減少了阿片藥物和其他鎮(zhèn)痛藥物用量。令人懷疑神經(jīng)阻滯的局麻藥被組織吸收后還可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；但大多數(shù)研究指出局麻藥物的神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用要優(yōu)于靜脈輸注局麻藥物效果。另外，在手術(shù)前或者手術(shù)后實施神經(jīng)阻滯對于術(shù)后鎮(zhèn)痛并不是很重要。,7長效局麻藥物的劑型,如果沒有添加劑，單次注射后局麻效應(yīng)不會超過24小時。這個缺點(diǎn)促使許多研究者開發(fā)延長局麻藥作用時間的方法。持續(xù)（留置導(dǎo)管）輸注局麻藥物進(jìn)行神經(jīng)

18、阻滯或傷口切面浸潤是一個延長局麻藥物作用時間的方法。LidodermTM貼片可以持續(xù)24小時表面釋放利多卡因?qū)嵤┍砻媛樽硪跃徑鈳畎捳钚陨窠?jīng)痛。布比卡因的脂質(zhì)緩釋劑型EparelTM已被批準(zhǔn)用于外科手術(shù)切口實施鎮(zhèn)痛。經(jīng)過拇指囊炎和痔瘡切除術(shù)中進(jìn)行應(yīng)用（經(jīng)知情同意）比較，發(fā)現(xiàn)使用EparelTM聯(lián)合按需使用阿片藥物組患者疼痛評分結(jié)果優(yōu)于安慰劑組聯(lián)合使用阿片藥組。但24小時以后，盡管EparelTM組阿片藥物需要量低于安慰劑組，兩組鎮(zhèn)痛評

19、分差別并不顯著。將這個緩釋劑型應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯（超出了它的說明書使用范圍）研究并沒有取得完全成功。它可能最終會成為在北歐國家全膝置換術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的“局部浸潤鎮(zhèn)痛”配方中的一員，與局麻藥物、酮鉻酸共同局部浸潤混合使用。,8局麻藥添加劑,目前最常見的局麻藥添加劑有α1和α2腎上腺能激動劑、阿片類、碳酸氫鈉、葡萄糖和激素等。主要用來增加麻藥的安全性、效能、強(qiáng)度、作用時間、起效速度及減少失血。α2腎上腺能激動劑具有局麻藥的特性并可改變局麻藥

20、的藥效動力學(xué)。碳酸氫鈉使非極性局麻藥分子比例增加，提高局麻藥通過神經(jīng)膜速度，從而提高其起效時間。碳酸氫鈉對于加快“酸性”劑型的局麻藥起效速度較為明顯，例如那些廠家已加入腎上腺素的局麻藥物。同時碳酸鹽也會減少注射痛。阿片類藥物是蛛網(wǎng)膜下及硬膜外最常用的添加劑。最近的基礎(chǔ)研究已經(jīng)開始研發(fā)將局麻藥與神經(jīng)毒素聯(lián)合使用觀察是否可以延長局麻藥物的作用時間。,8局麻藥添加劑,混合使用局麻藥物已經(jīng)有較長歷史，例如將甲哌卡因與布比卡因聯(lián)合應(yīng)用以期望

21、降低后者的緩慢起效的缺點(diǎn)。在目前臨床實踐中經(jīng)常將甲哌卡因與布比卡因或羅哌卡因混合使用期望縮短起效時間。數(shù)據(jù)比較稀少，似乎混合使用延長了起效時間，而作用時效卻是藥物成分的平均值?；旌鲜褂脮r毒性也會疊加。 既往關(guān)于腎上腺素復(fù)合局麻藥有些錯誤的概念。其一，過去醫(yī)師認(rèn)為腎上腺素不可應(yīng)用于冠心病風(fēng)險高的患者，然而在淺頸叢神經(jīng)阻滯下行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，正常局麻藥濃度下，腎上腺素降低血液中局麻藥物濃度峰值，同時并未伴有心動過

22、速、心律失常及心肌缺血等情況發(fā)生。其二是關(guān)于局麻藥復(fù)合腎上腺素曾被用于指根神經(jīng)阻滯的風(fēng)險，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)調(diào)查顯示至今未曾發(fā)現(xiàn)酰胺類局麻藥合用腎上腺素出現(xiàn)的相關(guān)壞疽。局麻藥復(fù)合腎上腺素已廣泛用于指根神經(jīng)阻滯。,9 9局麻藥的血藥濃度、蛋白結(jié)合、代謝和PK,在血液中，所有的局麻藥部分呈蛋白結(jié)合型，主要是α1酸性糖蛋白（AGP），其次是白蛋白。局麻藥與AGP親和力的強(qiáng)弱與其疏水性相關(guān)，隨著藥物分子的極化越強(qiáng)，親和力越弱。蛋白結(jié)合程度

23、受α1酸性糖蛋白濃度的影響。妊娠期間蛋白結(jié)合率和蛋白濃度都是降低的。長期輸注局麻藥和局麻藥-阿片類復(fù)合物，血清結(jié)合蛋白濃度進(jìn)行性升高。有相當(dāng)部分的局麻藥通過肺攝取。酯類局麻藥在血液中可通過假性膽堿酯酶快速水解。普魯卡因和苯佐卡因代謝產(chǎn)物為對氨基苯甲酸（PABA）。酰胺類局麻藥經(jīng)過氧化N-脫羥基作用（通過細(xì)胞色素P450）在肝內(nèi)代謝。酰胺類局麻藥在肝內(nèi)的代謝清除在很大程度上取決于肝血流量，肝排泄和酶功能。降低肝血流的因素如腎上

24、腺素能受體阻滯劑或H2受體阻滯劑，心衰和肝衰等，均可降低酰胺類局麻藥的清除。,9 10局麻藥的毒副作用,10.1 高鐵血紅蛋白血癥幾代麻醉教科書都曾重點(diǎn)提及，由于丙胺卡因獨(dú)特的代謝產(chǎn)物鄰甲苯胺的作用，丙胺卡因在使用劑量大于600mg后可引起高鐵血紅蛋白血癥。事實上，極小的劑量（特別是應(yīng)用健康成年人身上時）會引起高鐵血紅蛋白血癥。在北美，更常見的圍手術(shù)期高鐵血紅蛋白血癥的原因并非是丙胺卡因，而是使用了局麻藥苯佐卡因

25、、脫水和以氨苯砜治療感染。因此許多醫(yī)院已經(jīng)不再應(yīng)用苯佐卡因表面麻醉。10.2 變態(tài)反應(yīng)教科書中指出，酯類局麻藥的降解產(chǎn)物對氨基苯甲酸，使得局麻藥的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率上升，酯類局麻藥變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)高于酰胺類。所有局麻藥的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率都極低。大量研究顯示，具過敏體質(zhì)的患者，甚至是對局麻藥已有類過敏反應(yīng)的患者在接受標(biāo)準(zhǔn)實驗時，幾乎沒有一例對不含防腐劑的局麻藥做出免疫應(yīng)答反應(yīng)。局麻藥過敏反應(yīng)必須與其他藥劑（如橡膠抗生素以及血制品等

26、）過敏反應(yīng)相鑒別清楚。,9 10局麻藥的毒副作用,10.3 心血管毒性反應(yīng)早在1930s，美國醫(yī)學(xué)會就對可卡因及丁卡因表面麻醉導(dǎo)致死亡的原因做過正式研究。至今有關(guān)局麻藥的心血管毒性仍有很多問題未能解決，如：是否所有局麻藥的心血管毒性源于同一機(jī)制？局麻藥的心臟毒性機(jī)制究竟為何？哪一個動物模型最適合應(yīng)用于相關(guān)研究？布比卡因與心臟Na＋通道的結(jié)合要比利多卡因快而持久，右旋布比卡因又比左旋異構(gòu)體快。局麻藥抑制心臟電傳導(dǎo)

27、的強(qiáng)度與神經(jīng)阻滯相同。局麻藥可產(chǎn)生劑量依賴性心肌抑制，機(jī)制可能與局麻藥干擾心肌細(xì)胞內(nèi)Ca２＋信號有關(guān)。在心臟，局麻藥結(jié)合并抑制Ca２＋和K＋通道的濃度要高于結(jié)合Na＋通道的濃度。局麻藥結(jié)合腎上腺素能β受體，抑制腎上腺素刺激腺苷酸環(huán)化酶。局麻藥在未達(dá)心臟抑制血藥濃度前通常首先出現(xiàn)類似中樞神經(jīng)興奮現(xiàn)象（心動過速，血壓升高，心排量增加）。,9 10局麻藥的毒副作用,10.3 心血管毒性反應(yīng)動物實驗研究中，多數(shù)局麻藥在血

28、藥濃度超過致癲癇劑量3倍時才出現(xiàn)心血管毒性，但有臨床報道布比卡因中毒同時出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性。動物提前使用咪達(dá)唑侖或安定可能使得布比卡因跳過中樞興奮，直接進(jìn)入心臟抑制期。在動物實驗中，局麻藥產(chǎn)生毒性強(qiáng)度似乎與神經(jīng)阻滯強(qiáng)度順序相同。在狗應(yīng)用過量局麻藥，程序化電刺激和腎上腺素復(fù)蘇來誘發(fā)心律失常，布比卡因和左旋布比卡因要比利多卡因和羅哌卡因多見。當(dāng)局麻藥劑量達(dá)到導(dǎo)致極度低血壓劑量時，接受利多卡因的狗可以復(fù)蘇，但需要連續(xù)輸注腎上腺素對

29、抗局麻藥誘發(fā)的心臟抑制；而接受布比卡因或左旋布比卡因的狗大多不能復(fù)蘇。但接受布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因的狗如能成功除顫，一般不再需要其他治療。在豬的動物實驗中也發(fā)現(xiàn)布比卡因較利多卡因更容易導(dǎo)致心律失常和心肌抑制，而兩者導(dǎo)致心律失常發(fā)生率之比為16：1。,10局麻藥的毒副作用,10.4 可卡因濫用者的手術(shù)麻醉處理一些患者在術(shù)前有可卡因的濫用史?？煽ㄒ蚩梢砸鹦穆墒СＴ趦?nèi)的心血管反應(yīng)?？煽ㄒ蛟谘軆?nèi)僅停留很短時間，但很長時

30、間后已然可以在血液或尿液中檢測到可卡因的代謝產(chǎn)物。擇期手術(shù)前要求患者禁用可卡因是合理的，抽煙或靜脈注射可卡因6小時后就無法檢測到了。 10.5 細(xì)胞毒性最近幾年來，利用持續(xù)輸注局麻藥物到外科傷口以提供術(shù)后鎮(zhèn)痛的技術(shù)有增加的趨勢。但一些患者在接受持續(xù)輸注局麻藥物到關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)遠(yuǎn)期后骨軟化現(xiàn)象，臨床醫(yī)師、局麻藥和輸注泵廠家惹上了官司。已經(jīng)有大量文獻(xiàn)研究局麻藥物長時間作用于關(guān)節(jié)軟骨的副作用，不推薦這樣的使用方法。,11&

31、#160;局麻藥毒性的治療,不良反應(yīng)的治療取決于其性質(zhì)及嚴(yán)重程度。嚴(yán)重的高鐵血紅蛋白血癥可靜脈給1mg/kg的亞甲藍(lán)。過敏反應(yīng)可予腎上腺素及糖皮質(zhì)激素。輕微的中樞癥狀可自行緩解。局麻藥誘發(fā)的驚厥治療包括維持氣道通暢并充分供氧，靜脈給予咪達(dá)唑侖（0.05～0.10mg/kg），丙泊酚（0.5～1.0mg/kg）同時予以靜脈輸液。如果局麻藥中毒導(dǎo)致心血管抑制，低血壓可以通過靜脈補(bǔ)液或給予血管收縮藥（苯腎上腺素0.5～5μg/kg/m

32、in，去甲腎上腺素0.02～0.2μg/kg/min，或垂體后葉素2～20U靜注）。如果出現(xiàn)心衰，則需用腎上腺素（1～15μg/kg，單次靜脈注射）。如果毒副反應(yīng)進(jìn)展到心搏聚停，遵循ASRA指南進(jìn)行搶救。需要進(jìn)行腎上腺素治療時劑量應(yīng)該逐漸增大，防止其毒副作用的發(fā)生。則應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的生命支持治療。一項由美國醫(yī)學(xué)院校麻醉科進(jìn)行的調(diào)查研究證實還沒有系統(tǒng)的針對局麻藥毒性機(jī)制研究和解救藥物。,12 小結(jié),歷經(jīng)至少125年的發(fā)展，局麻藥在

33、醫(yī)療領(lǐng)域中的地位仍舉足輕重。對它的某些特征人們已很熟悉。周圍神經(jīng)阻滯的機(jī)制基本明確，它是由于局麻藥抑制了神經(jīng)膜上的Na＋通道。然而局麻藥廣泛用于臨床的作用仍有疑問，硬膜外及腰麻的機(jī)制也依舊不明確。局麻藥與TPRV1通道的結(jié)合仍在探索研究中。局麻藥的心血管毒性機(jī)制可能有多種：強(qiáng)效局麻藥（如布比卡因）可能作用于Na＋通道，弱效局麻藥（如利多卡因）可能通過其他途徑產(chǎn)生心肌抑制作用，所有局麻藥都可產(chǎn)生心肌抑制。要避免局麻藥中毒，顯然預(yù)防勝于治