補液及營養(yǎng)支持課件

1、,北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院,補液及營養(yǎng)支持Rehydration and nutritional support,whyHow toA case,,,維持循環(huán)穩(wěn)定提供人體必需的能量和各種物質(zhì)滿足新陳代謝的需要,,補液的目的,婦產(chǎn)科常見于：急性失血：產(chǎn)后出血、手術(shù)出血術(shù)后發(fā)熱術(shù)后或疾病導(dǎo)致的禁食水或進食水困難化療后的水化,,何時需要補液,水電解質(zhì)：Na、K、Mg、Ca等基本的能量物質(zhì)：葡萄糖維持血容量的膠體物質(zhì)：萬

2、汶、琥珀酰明膠、血制品更多的提供能量：脂肪乳氨基酸維生素：脂溶性維生素、水溶性維生素微量元素,,維持最基本的循環(huán)穩(wěn)定,,保證機體的正常運轉(zhuǎn),補液的成分,,,攝入（ml） 排出（ml）飲水1000-1500尿量1000-1500食物700皮膚蒸發(fā) 500內(nèi)生水300呼吸蒸發(fā) 350-400糞便100-150總計2000-2500 2000-2500,,,,生理狀態(tài)下

3、每日水平衡,,,攝入（ml） 排出（ml）飲水1000-1500尿量1000-1500食物700皮膚蒸發(fā) 500內(nèi)生水300呼吸蒸發(fā) 350-400糞便100-150總計2000-2500 2000-2500,,,,出入量 +1000ml,,生理狀態(tài)下每日水平衡,晶體: Gs、GNS、NS、林格、乳酸林格等滲，等張：林格氏液、 NS等滲，無張：5%Gs膠體: 血成

4、份（血漿、血球、PLT）、蛋白（ALB）、706、萬汶、琥珀酰明膠,,補液的種類,維持循環(huán)穩(wěn)定，達到出入量平衡是首要目的術(shù)中以Ringer和膠體為主(均含NaCl)，因此術(shù)后少補鹽術(shù)前禁食，處于饑餓狀態(tài)術(shù)后主要補充葡萄糖提供能量：150-200克10％GS or 5％GS？必要時補充血制品和代血漿（膠體）,,手術(shù)當(dāng)天,預(yù)期患者的進食情況，給予適當(dāng)?shù)囊后w下午視病人實際進食情況，補充每天的“缺口”，保證尿量5％GNS搭配5

5、%GS，必要時使用10%GS10%GS引起高血糖抑制食欲電解質(zhì)的補充,,手術(shù)后數(shù)天的補液,術(shù)后靜脈補液需要考慮手術(shù)大小、手術(shù)時間、出血量、術(shù)中補液等小型手術(shù)：500~1000ml 如：cone 中等手術(shù)：1000~1500ml 如：CS、lap cyst、LH、TAH、LAVH 大型手術(shù)：1500~2000ml 如：CRS、RH,,不同手術(shù)的補液,生命體征（P、DBP）末梢循環(huán)狀況-灌注出入量,特別是尿量,尿量正

6、常(每小時＞50ml)表示補液適當(dāng) 、水腫？CVP：5-15cmH2O補液試驗 不僅僅是循環(huán)穩(wěn)定， 更重要的是良好的臟器灌注,,補液夠不夠？,完全禁食禁水,如何補液及營養(yǎng)支持,需要多少液體,需要多少能量,如何進行TPN（腸外營養(yǎng)）,如何計算,,,,,,婦科腫瘤術(shù)后,理想體重（kg） = 身高（cm）- 105所需能量（完全禁食）：25-30kcal/kg（理想體重）老年人總能量：20-25

7、kcal/kg（理想體重）體重公斤數(shù)×25 eg：60kg×25=1500kcal,,,能量計算,5%GS/5%GNS/10%GS、脂肪乳 5%GS×500=25× 4 =100kcal10%GS×500=50× 4 =200kcal20%脂肪乳×250=50× 9 =450kcal5%氨基酸18AA×250=12.5

8、5; 4 =50kcal,,,,,,各種能量物質(zhì)的計算,生理需水總?cè)肓浚?0-60mL/kg.d體重公斤數(shù)×50 eg：60kg×50=3000ml,,,完全禁食禁水下所需液量,能量配比：GS占50%-70%，脂肪乳占30%-50%輸注方式：脂肪乳、氨基酸需與GS同時滴注，保證利用而不作為能量燒掉輸注時間：普通脂肪乳、氨基酸輸注時間>5小時保證充分利用監(jiān)測：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂,靜脈營養(yǎng)的注意事

9、項,生理需要量：3-4.5g KCL如果有胃管，且胃液＞200ml，補鉀應(yīng)多1.5g排鉀增加：嘔吐、腹瀉、利尿、應(yīng)用胰島素常用含鉀液體：KCL（10%、15%）、林格（0.06g）、乳酸林格（0.15g） 糖鹽水或生理鹽水作溶劑補鉀，可顯著減少疼痛。（需關(guān)注靜脈補鉀引起的疼痛和靜脈炎）特點：多吃多排、少吃也排、不吃還排、多尿多排,,,鉀的補充,普遍認為每千克體重靜脈補氯化鉀74.5mg可以提高血清鉀水平1mmol/L輸

10、入1.5g的氯化鉀可使血清鉀升高0.25mmol/L,,鉀的補充,GS：每日150-200g，提供50%-70%能量脂肪乳：提供30%-50%能量氨基酸：一瓶NS / GNS 500-1000mLKCL 3-4.5gCaCL 10mL脂溶性、水溶性維生素各一支微量元素一支,TPN（腸外營養(yǎng)）的基本成份,20%脂肪乳+復(fù)方AA+GS/GNS卡文三升袋,,1440ml 1000kcal1920ml 1500kcal,臨床

11、幾種TPN,20%脂肪乳+復(fù)方AA+GS/GNS優(yōu)點：液體量少，特別適合需要頻繁調(diào)整液體的情況—“船小好調(diào)頭”，如術(shù)后初期循環(huán)不甚穩(wěn)定缺點：液體濃度高，輸注時間不可能太長，一般在5小時，生物利用度差，相對易引起肝腎功能損害；需要使用10%葡萄糖才能達到足夠能量；必須三路并聯(lián)，比較麻煩，一般用于短期應(yīng)用卡文1440ml，1920ml含有最基本的脂肪乳、AA和葡萄糖，只需加用適當(dāng)?shù)钠咸烟呛透鞣N離子，配比相對均衡，打開即可使用，不需專

12、業(yè)配置；葡萄糖濃度7%。,,臨床幾種TPN,,需要液體60×50=3000ml需要能量60×25=1500kcal,,,舉例：體重60kg的病人，完全禁食禁水,,需要液體60×50=3000ml需要能量60×25=1500kcal,,,,,,舉例：體重60kg的病人，完全禁食禁水,心臟有病變者，每日正平衡不超過500ml，適當(dāng)利尿，K≥4.0mmol/L腎功能不全者，每日補液=出量+500m

13、l對于體重小，腎功能不正常的 老年女性，補液應(yīng)更慎重，警 防急性心衰、肺水腫,,attention,白蛋白通常在下午輸，脂肪乳、氨基酸需與GS同時滴注，保證利用而不作為能量燒掉。,,attention,,攝入過多腎功能不全者靜脈輸注過多、過快排出減少：最主要原因腎功能不全少尿期大量溶血保鉀利尿劑胰島素缺乏,婦產(chǎn)科常見高鉀血癥的原因,0.9%NS 50ml 胰島素 50u查K+/q2h，決定增減測血糖q2h

14、，及時發(fā)現(xiàn)低血糖并補糖5%GS 500ml 胰島素 6~8u若血鉀仍高，重復(fù)上述過程,,2ml/h泵入，1ml/h增減,or,,1.5~2h入，液畢前查血鉀,如何拮抗高鉀？,保證適量的葡萄糖攝入計劃術(shù)后輸n袋GS，測血糖n+1次（液前液后）根據(jù)液后所測血糖決定下1袋GS中加入胰島素的量輸液指血血糖宜控制在7~10mmol/L(120~180mg/dL)，需警惕并避免低血糖的發(fā)生液后血糖＞16mmol/L，不應(yīng)繼續(xù)