icu鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ipad指南

1、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南解讀（ACCM，2013）,,,,,Pain,AgitationDelirium,Crit Care Med 2013; 41: 263–306,,,PAD,Pain, Agitation, and Delirium,標(biāo)題特意增加了譫妄，譫妄研究進(jìn)展與臨床重要性!!,SA----,,,,,,,Guideline,?,Pain and Analgesia,?,Agitation and Sedation,??

2、???,DeliriumStrategies for Managing Pain, Agitation, andDelirium to Improve ICU OutcomesANALGESIASEDATIONSEDATIVE AND ANALGESIC WITHDRAWAL,??,DeliriumSLEEP,2002,2013,推薦方式與前不同,證據(jù)等級：A，B，C；從A到C證據(jù)級別逐漸降低 專家意見不作為證

3、據(jù)采用推薦級別：-2，-1，0，1，2；推薦強(qiáng)度區(qū)分為強(qiáng)(1)和弱(2)；支持(+)和反對(-)，0表示無法給出推薦,Pain and Analgesia,內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者，無 論在休息還是常規(guī)治療期間，都經(jīng)常發(fā)生疼痛。（B）在心臟外科的病人中，疼痛經(jīng)常存在，而且 很少得到治療。心臟手術(shù)后，女性患者比男性 更多的感到疼痛。（B）ICU成年患者操作相關(guān)的疼痛很普遍。(B),Pain an

4、d Analgesia,推薦在所有成年ICU患者中，常規(guī)進(jìn)行疼痛的監(jiān)測。 (+1B)監(jiān)測工具的選擇：對于內(nèi)科ICU、術(shù)后監(jiān)護(hù)室（ICU）和創(chuàng)傷ICU的成年患者，如患者不能主訴且運動功能正常時，BPS和CPOT是最可靠和最有效的評價量表。(B) A patient’s self-report of pain is considered the “gold standard”,NRS,BPS

5、,大于5分,CPOT,大于2分,Pain and Analgesia,不建議單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征 在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的 疼痛(-2C)。生命體征的變化可以作為對患者進(jìn)行進(jìn)一步 的疼痛評估的線索。(+2C),Pain and Analgesia,推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)性疼痛的一線藥物。(+1C)認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似。(C) 推薦除靜脈

6、應(yīng)用阿片類藥物之外，口服加巴噴丁或卡馬西平治療神經(jīng)性疼痛。(+1A),Agitation and Sedation,躁動和焦慮在危重癥患者中時常發(fā)生，并且與不良預(yù)后相關(guān)。躁動的潛在原因：疼痛 譫妄 低氧血癥 低血糖 低血壓 酒精或藥物的戒斷,Agitation and Sedation,鎮(zhèn)靜的程度 輕度鎮(zhèn)靜：清醒，能夠完成簡單的指

7、令動作 深度鎮(zhèn)靜：對疼痛刺激無反應(yīng)多項研究證明，在ICU患者中，輕度鎮(zhèn)靜優(yōu)于深度鎮(zhèn)靜,,鎮(zhèn)靜的程度 輕度鎮(zhèn)靜：清醒，能夠完成簡單的指令動作 深度鎮(zhèn)靜：對疼痛刺激無反應(yīng)多項研究證明，在ICU患者中，輕度鎮(zhèn)靜優(yōu)于深度鎮(zhèn)靜,,Agitation and Sedation,對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院日[LOS]）。 (B)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不

8、增加心肌缺血的發(fā)生率。 (B)上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜。 (+1B),Agitation and Sedation,鎮(zhèn)靜程度如何評估？ 主觀評估 客觀評估,,,,RASS,,,Ramsay評分,,鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(Richmon

9、d Agitation-Sedation Scale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量 與深度最為有效和可靠的工具(B)。,,躁動 +1 ～ +4 5 ～ 7清醒和平靜 0

10、 4輕度鎮(zhèn)靜 -1 ～ -2 3深度鎮(zhèn)靜 -3 ～ -5 1 ～ 2,RASS,SAS,,,,鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估 客觀評估,腦干聽覺誘發(fā)電位（AEPs）,腦電雙頻

11、指數(shù)（Bis）,心率變異度,… …,,不推薦客觀評估方法作為非昏迷、非癱瘓患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)測的主要方法，因為這些監(jiān)護(hù)儀均不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)。（-1B）,Agitation and Sedation,Choice of Sedative Should nonbenzodiazepine-based sedation, instead of sedation with benzodiazepines, be used in m

12、echanically ventilated adult ICU patients?,,對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），改善臨床結(jié)果(+2B)。,依據(jù)？,,Outcomes Associated With Sedatives 機(jī)械通氣時間 ICU住院時間 死亡率,,機(jī)械通氣時間有限的資料顯示以苯二氮卓類為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜可能會延

13、長機(jī)械通氣時間研究證明，與苯二氮卓類相比，丙泊酚可能會縮短機(jī)械通氣時間，但是并不能必然縮短ICU住院時間,The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979,,,,,SEDCOM (Safety an

14、d Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499,,ICU住院時間13項研究，包括1551名患者，比較苯二氮卓類與非苯二氮卓

15、類藥物鎮(zhèn)靜對預(yù)后的影響，在ICU住院時間方面無一致結(jié)果。其中6項中高質(zhì)量研究的Mata分析，苯二氮卓類鎮(zhèn)靜與非苯二氮卓類相比，ICU住院時間延長了大約0.5天。,,LOS 0.5DAY→→2B?,,病死率 propofol vs. midazolam 病死率無差別丙泊酚組略微縮短機(jī)械通氣時間ICU住院時間無差別,The use of propofol for medium and long-term sedatio

16、n in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979,,,,,SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedatio

17、n of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499,,2B的推薦+2：A weak recommendation: in favor of an interv- ention implied that the benefits of the intervention likely outweighed the risks , but t

18、hat task force members were not confident about these trade-offs, either because of a low quality of evidence or because the trade-offs between risks and benefits were closely balanced.B：Further research is likely to ha

19、ve an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.,,選擇非苯二氮卓類？,,有限證據(jù)基礎(chǔ)之上的弱程度推薦,Agitation and Sedation,鎮(zhèn)靜劑的選擇需考慮：個體化的適應(yīng)癥和鎮(zhèn)靜方案藥物的臨床藥理學(xué)（起效、失效時間及副作用）費用,,,,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，經(jīng)積極

20、治療后病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，脫機(jī)拔管，血流動力學(xué)穩(wěn)定，但仍時有躁動,,您會如何鎮(zhèn)靜？選擇何種鎮(zhèn)靜藥物？,,,高脂血癥致重癥急性胰腺炎患者, IAP 28cmH2O,A/C模式: FiO2 90-100%, PEEP12-15cmH2O, Vt 400ml, f 20-24bpm, 監(jiān)測Pplat 30-32cmH2O, 人機(jī)對抗,,您又會如何鎮(zhèn)靜？選擇何種鎮(zhèn)靜藥物？,Agitation and Sedation,推

21、薦輕度鎮(zhèn)靜，是否適合所有患者？重度ARDS 肺復(fù)張/HFV重型顱腦外傷 嚴(yán)重顱內(nèi)高壓心外科術(shù)后嚴(yán)重心衰,,,,深度鎮(zhèn)靜的需求,,原發(fā)病與臨床情況,鎮(zhèn)靜深度,鎮(zhèn)靜時長,個體化的鎮(zhèn)靜方案個體化的藥物選擇,,Clinical Pharmacology of Sedatives,Midazolam 鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮順行性遺忘抗驚厥無鎮(zhèn)痛作用長期給藥、老年、肝腎功能障礙者可能蘇醒延遲,Propofol鎮(zhèn)靜

22、催眠抗焦慮止吐劑量依賴性抗驚厥無鎮(zhèn)痛作用長期給藥導(dǎo)致蘇醒延遲,Adverse Effects,Midazolam呼吸抑制低血壓,Propofol呼吸抑制低血壓注射痛高甘油三脂血癥胰腺炎過敏反應(yīng)PRIS,,Dexmedetomidine 選擇性α2-受體激動劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性無抗驚厥作用清醒鎮(zhèn)靜，呼吸抑制極弱低血壓、心動過緩15分鐘內(nèi)起效，1小時內(nèi)達(dá)最大鎮(zhèn)靜效果,Cost,6項關(guān)于采用苯二氮

23、卓類藥物鎮(zhèn)靜對患者ICU 花費影響的研究中，僅有1項結(jié)果提示：應(yīng)用 咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的ICU花費高于右美托咪定組。,Dasta JF, Kane-Gill SL, Pencina M, et al: A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for long-term sedation in the intensive care u

24、nit. Crit Care Med 2010; 38:497–503,,No benzodiazepine has all the ideal characteristics one would wish for in a sedativeBut all benzodiazepines do share one desirable characteristic: They are inexpensiveBenzodiazepi

25、nes are inexpensive, safe, and familiar to physicians and are readily adjusted to patient symptoms,Chest 2012; 142(2):284-287,,咪達(dá)唑侖和丙泊酚在ICU鎮(zhèn)靜中仍占主導(dǎo)地位。苯二氮卓類在ICU患者鎮(zhèn)靜治療中，具有重要地位，尤其是抗焦慮、抗癲癇、以及酒精或苯二氮卓類藥物戒斷的治療。苯二氮卓類對于深度鎮(zhèn)靜、順行

26、性遺忘、以及 聯(lián)合用藥以減少其他鎮(zhèn)靜劑的用量十分重要。,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ，2013,,鎮(zhèn)靜策略改善患者預(yù)后,對機(jī)械通氣患者保持較淺的鎮(zhèn)靜水平或深度鎮(zhèn)靜患者的每日鎮(zhèn)靜中斷(+1B),機(jī)械通氣患者實行鎮(zhèn)

27、痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜(+2B),Delirium,譫妄是一種臨床綜合征，急性發(fā)生的腦功能 障礙，表現(xiàn)為精神狀態(tài)的改變或波動，注意 力渙散，思維紊亂或意識改變。基本特征：意識紊亂，模糊、注意力渙散認(rèn)知障礙（失憶、定向障礙、語言混亂）或知覺障礙（幻覺、妄想等）,,Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intens

28、ive care unit. JAMA 2004; 291:1753–1762,,,,,,P=0.02,Delirium as a predictor of long-term cognitiveimpairment in survivors of critical illness. Crit Care Med 2010; 38:1513–1520,在ICU中患者譫妄持續(xù)時間越長，出ICU3個月及12個月時的認(rèn)知功能表現(xiàn)越差。,De

29、lirium,譫妄對ICU患者結(jié)局的影響與病死率增高有關(guān)（A）延長住ICU時間和住院時間（A）與ICu后認(rèn)知功能損害有關(guān)（A）,,譫妄的檢查和監(jiān)測對ICU成年患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄的監(jiān)測。（+1B）ICU 意識紊亂評估量表(CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表（ICDSC）是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評估工具。(A)臨床實踐中對成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測是可行的。(B),精神狀態(tài)急性改變或波動,+,

30、注意力渙散,思維混亂,意識水平改變,譫 妄,,,+,+,或,,CAM-ICU,,ICDSC ：總分≥4分提示存在譫妄,,譫妄的危險因素四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往患有癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及入住ICU時病情的嚴(yán)重程度較高(B)。昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素 (B)。,,與治療相關(guān)的危險因素？成年ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。苯二氮卓類藥物的應(yīng)用

31、可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素。(B) （may be?。┠壳爸委熑圆蛔阋源_定丙泊酚與譫妄的關(guān)系。 (C)對于有發(fā)生譫妄危險的接受機(jī)械通氣治療成年ICU患者，相對于苯二氮卓類，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。,,譫妄的預(yù)防推薦ICU患者盡可能早期活動，降低譫妄的發(fā)生率，縮短 譫妄的持續(xù)時間。（+1B）不推薦應(yīng)用氟哌啶醇或非經(jīng)典抗精神病藥 預(yù)防譫妄。（-2C）,不推薦藥物預(yù)防,,譫妄的治療

32、 經(jīng)典抗精神病藥物：氟哌啶醇 非經(jīng)典抗精神病藥物：奎硫平、氯氮平 奧氮平,,,2002年美國重癥醫(yī)學(xué)會指南：中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南： 氟哌啶醇——治療活躍型譫妄首選（C）,作用較強(qiáng)而久鎮(zhèn)靜作

33、用弱低血壓及呼吸抑制很少,錐體外系癥狀惡性綜合征Q-T延長，尖端扭轉(zhuǎn)型室速,,以往的指南對氟哌啶醇的推薦意見，是以個案研究為基礎(chǔ)的，而這些研究結(jié)果不能滿足新指南的證據(jù)要求。缺乏前瞻性對照研究證實氟哌啶醇治療ICU譫妄的有效性和安全性。非經(jīng)典抗精神病藥物治療ICU譫妄，已被多個國際指南認(rèn)可，并且已被很多危重病學(xué)家臨床應(yīng)用。,,新指南的意見：沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間(No Evidence)

34、。非典型的抗精神病藥物可能縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間(C)。有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速危險的患者（Q-T間期延長或原有心律失常史）不推薦應(yīng)用抗精神病藥物。(–2C),,氟哌啶醇的地位下降,,,,,無法確定到底是苯二氮卓類增加了譫妄的發(fā)生率，還是右美托咪定降低了譫妄風(fēng)險，但是這兩個研究表明，右美托咪定對譫妄可能有一定的治療作用。,iPAD告訴我們,疼痛、鎮(zhèn)靜深度、譫妄監(jiān)測常態(tài)化鎮(zhèn)痛：充分化、超前化鎮(zhèn)靜：按需化、輕量化