icu患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

1、劉 旭貴醫(yī)附院重癥醫(yī)學(xué)科2012年6月10日,iPAD,有調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約50%的患者對于其在ICU中的經(jīng)歷感到痛苦，＞70%的患者在ICU期間存在焦慮與躁動,ICU,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,1.疼痛：原發(fā)病、各種監(jiān)測、治療手段和長期間臥床制動、氣管插管（隱匿因素）2.焦慮：疼痛（鎮(zhèn)痛）、對環(huán)境厭惡、對未來憂慮（對其安慰，完善環(huán)境）3.躁動：疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制（約束帶）4.改善人機(jī)順

2、應(yīng)性：人機(jī)對抗（氣道壓高、呼吸頻率快等）,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,5.譫妄：是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài) （ ？）6.睡眠障礙：睡眠障礙可能會延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病恢復(fù)（改善環(huán)境，非藥物療法、藥物治療）7.鄰床患者的搶救或去世,推薦意見1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 (B級),2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指導(dǎo)意見,,Pain,評估 1.病人主訴

3、 2.評分系統(tǒng),較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度 疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動、面部表情和姿勢）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度,,,預(yù)鎮(zhèn)痛 操作相關(guān)疼痛建議拔除胸管之前采用預(yù)鎮(zhèn)痛治療提倡在其他有創(chuàng)或潛在性疼痛操作時采用 處理方法非藥物（音樂療法、放松）藥物（阿片類為一線藥物）,2012年美國重癥醫(yī)學(xué)年會“iPAD指南” (ICU pain agitation deliri

4、um),Pain,目標(biāo)：病人舒適無痛 應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級）藥物選擇及使用等,,對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級） 急性疼痛-短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼（C級） 瑞芬太尼（短效鎮(zhèn)痛藥），可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級） 持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物

5、是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）,2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指導(dǎo)意見,,,阿片類藥物為首選 建議對非神經(jīng)病理性疼痛 iv 阿片類藥物連續(xù)輸注瑞芬太尼、芬太尼日益增多原因：快速起效和消除 建議對神經(jīng)病理性疼痛， iv 阿片類藥物+腸內(nèi)加巴噴丁或卡巴咪唑（立痛定） 應(yīng)用非阿片類藥物（醋氨酚、NSAIDs、氯胺酮），有可能減少或不用阿片類藥物,2012年美國重癥醫(yī)

6、學(xué)年會“iPAD指南” (ICU pain agitation delirium),鎮(zhèn)痛一，非藥物 心理治療 物理治療 誘因去除二，藥物1.阿片類：嗎啡5-10mg im /iv 芬太尼0.05mg iv/im或持續(xù)輸注 度冷?。?0mg iv/im或度非合劑 持續(xù)輸注

7、為佳！2.非阿片類中樞性：曲馬多50mg iv/im（術(shù)后輕中度急性疼痛）3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 對乙酰氨基酚 小于4g/天；有飲酒史或營養(yǎng)不良：小于2g/天,阿片類：1.可抑制腸道蠕動導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應(yīng)用刺激性瀉藥可減少便秘，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預(yù)防惡心、嘔吐。 2.引起組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣

8、NSAIDs:胃腸黏膜損傷是最常見，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血。預(yù)防措施包括對有高危因素的患者宜慎用或不用；選擇不良反應(yīng)較小的藥物或劑型；預(yù)防性使用H2受體拮抗劑和前列腺素E制劑。非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的患者易產(chǎn)生肝毒性,藥物副作用,Agitation,評估,鎮(zhèn)靜程度評估,主觀評價鎮(zhèn)靜評價量表,SAS (Sedation

9、-Agitation Scale)（鎮(zhèn)靜和躁動評分）VICS (Vancouver Interaction and Calmness Scale)( Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評分）MAAS (Motor Activity Assessment Scale)（肌肉運(yùn)動評估評分）Ramsay評分,客觀評價,腦電圖(BIS)心率變異性食道下段收縮性,,,鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay評分）1級 清醒：患者焦慮、不安或煩躁2

10、級 清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級 清醒：患者僅對命令有反應(yīng)4級 睡眠：患者對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷5級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反映,Agitation,目標(biāo) 充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級 SAS評分3-4分 診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級,Agitation,滴定式治療，監(jiān)測，再評估

11、 使用咪達(dá)唑侖3－6h評估一次，丙泊酚 0.5－3h評估一次評估后調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量,,,ICU 鎮(zhèn)靜: 平衡,鎮(zhèn)靜不足,,,,病人舒適和（或）通氣最佳,GOAL,,,Jacobi J, et al. Crit Care Med. 2002;30:119-141.,病人不適 設(shè)備被拽動 不能有效機(jī)械通氣 神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用 心肌或鬧缺血 家庭成員抱怨,Agitation,藥物的選擇及使用,苯二氮卓類

12、1.咪達(dá)唑侖2.氯羥安定：ICU長期鎮(zhèn)靜首選由于起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動3.安定（地西泮）：抗焦慮、抗驚厥 靜脈注射可引起注射部位疼痛 可用于：急性躁動；反復(fù)用藥可致蓄積競爭性拮抗劑：氟馬西尼丙泊酚 （≤3天）禁用于16歲以下、外周使用有注射痛單次輸注不宜超過12小時,,苯二氮卓類藥物：肝功能損害可減慢該類藥物及其活性代謝產(chǎn)物的清除，肝酶抑制劑也會改變大多數(shù)苯二氮卓類藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶

13、抑制劑的患者應(yīng)及時調(diào)整劑量。氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長時間輸注時可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)丙泊酚輸注綜合征（Pris)是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時間大劑量應(yīng)用丙泊酚患者（＞5mg/kg/h),表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌溶解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時加強(qiáng)對癥支持,,注意,常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量

14、參考,St.Louis大學(xué)醫(yī)學(xué)院ICU機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜誘導(dǎo) ①PRN每5min靜推咪達(dá)唑侖2mg（15min最大劑量6mg）②PRN每5min靜推咪達(dá)唑侖5mg（15min最大劑量15mg）③異丙酚1.5mg/kg/h，PRN每5min增加0.6mg/kg/h（最大劑量6mg/kg/h）,鎮(zhèn)靜維持①咪達(dá)唑侖2mg/h（最大劑量12mg/h，劑量再大需要上級醫(yī)生醫(yī)囑）②異丙酚1.5mg/kg/h，必要時每5分鐘增加0.6

15、mg/kg/h（最大劑量6mg/kg/h）。,鎮(zhèn)靜不足，在前4個小時中單次推注PRN劑量的次數(shù)大于2，病人嚴(yán)重焦慮不安。 重復(fù)給予誘導(dǎo)藥物直到達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài) 以1 mg/h的速率增加咪達(dá)唑侖的劑量 以0.6mg/kg/h的速率增加異丙酚的劑量 以25µg/h的速率增加芬太尼的劑量 鎮(zhèn)靜過度，鎮(zhèn)靜超過預(yù)定的鎮(zhèn)靜分級。減少所選的鎮(zhèn)靜藥物輸注 減少1/2的咪達(dá)唑侖輸注速率（如果速度小于1 mg/h則停止輸

16、注） 以0.6mg/kg/h的速率減少異丙酚的劑量（如果速度小于0.6 mg/h則停止輸注）,Agitation,每日喚醒（每日早上7：00－7：30停藥） 記錄開始清醒時間 評估后以原劑量半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài) 躁動或不配合，靜注3－5mg咪達(dá)唑侖,右旋美托嘧啶短效α2受體激動劑（是可樂定結(jié)合受體能力的8-10倍）起效時間：6min，消除時間：2h鎮(zhèn)靜（遺忘、催眠、抗焦慮）、鎮(zhèn)痛、無呼吸抑制、

17、易喚醒劑量：負(fù)荷量 1mg/kg （10min iv) 維持劑量：0.2-0.7mg/kg/h副作用：低血壓、心動過緩、高劑量時具有α1受體激動劑的作用,1.評估（經(jīng)常）2.制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)3.選擇合理藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜4.監(jiān)測（客觀監(jiān)測及主觀評估）5.每日喚醒,小結(jié),μ,μ,α,Delirium,評估 譫妄：意識模糊、胡言亂語、有錯覺幻覺、情緒失常，或有興奮激動等癥狀,,ICU精神錯亂評估法（CAM~I

18、CU） 1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫3．思維無序4．意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）?患者有特征1+2，或者3或4，則診斷為譫妄 ?,譫妄評估,Delirium,治療 一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙；但對于躁動或有其他精神癥狀的患者必須用藥控制 氟哌啶醇：首選,氟哌啶醇,氟哌啶醇屬于丁酰類神經(jīng)安定藥——通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用間斷用藥常用2－10mg

19、 iv ，2-4h可重復(fù) 5～10mg im ，tid/bid 　　 5mg+25％GS 1～2min內(nèi)緩慢iv，Q8h，持續(xù)用藥常用10~30mg氟哌啶醇加入250~500ml GS注射液 ivgtt 如無效劑量可加倍，如好轉(zhuǎn)可改口服副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用過程中須監(jiān)測ECG,,2012年美國重癥醫(yī)學(xué)年會“iPAD

20、指南” (ICU pain agitation delirium),,建議對ICU成人患者只要有可能就早期活動以減少譫妄,Delirium,預(yù)防,,,不提倡應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU成人患者譫妄 而對于： 藥物預(yù)防譫妄方案 非藥物聯(lián)合藥物預(yù)防譫妄方案 右旋美托嘧啶預(yù)防譫妄 無建議,2012年美國重癥醫(yī)學(xué)年會“iPAD指南” (ICU pain agitation