icu的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療

1、ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,金華市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科,檢查的目的,更加關(guān)注患者的疼痛，疼痛是患者的第5大生命體征，合理使用止痛藥物，關(guān)注用藥安全更加注重人文護理，關(guān)注ICU的環(huán)境，采取有效措施，預防或減少ICU譫妄的發(fā)生合理使用鎮(zhèn)靜藥物，關(guān)注鎮(zhèn)靜藥物的不良反應，關(guān)注鎮(zhèn)靜的目標,關(guān)注病人的安全,現(xiàn)場要提問或查看的內(nèi)容,疼痛評分工具的熟練應用醫(yī)護人員具有施行心肺復蘇的能力有相應資質(zhì)查詢的途徑熟練掌握RASS評分的工具對預防譫妄的措施應

2、能熟練的回答包括1維護患者的定向力2維持睡眠周期3降低噪音4減少約束5早期活動每個護士應熟悉發(fā)生不良事件的上報系統(tǒng),現(xiàn)場要提問或查看的內(nèi)容,CRRT能正確連接管路并能正確的上下機熟悉各種報警并能正確處理靜脈通路的護理規(guī)范CRRT規(guī)范的清洗和消毒的操作流程CRRT機器故障時的報告流程與處理方法院感：手衛(wèi)生，個人防護,護理書寫,疼痛是每個病人每班評估（電子病歷做到護理評估欄內(nèi)）清醒病人用數(shù)字表法兒童用臉譜法機械通

3、氣病人用重癥疼痛觀察工具CPOT,護理書寫,鎮(zhèn)痛治療時的記錄00:00患者。。。部位疼痛不適，疼痛評分。。。分，伴有。。。。等表現(xiàn)，給患者予舒適體位，遵醫(yī)囑予。。。。止痛，觀察藥物的不良反應。00:30患者用藥后的反應，疼痛評分，有無用藥后的不良反應。,護理書寫,氣管插管時加入:插管前遵醫(yī)囑予。。。。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛靜脈穿刺加入：局部浸潤麻醉后置管拔管：動作輕柔，分散患者注意力,護理書寫,鎮(zhèn)靜治療時每小時評估RASS評分，監(jiān)護單上有鎮(zhèn)靜

4、開始治療時記錄患者煩躁不安，有拔管傾向，疼痛評分。。。。分，遵醫(yī)囑予。。。。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜目標是。。。分，觀察藥物的不良反應。每日喚醒：遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)靜藥物，行每日喚醒計劃，觀察患者的神志改變及感覺運動功能。觀察患者有無不適的反應,護理書寫,譫妄每班評估在連班，記錄患者是否譫妄，（電子病歷做上去），譫妄治療時記錄患者的表現(xiàn)，如神志，言語，肢體活動，有無躁動，CAM-ICU的評估，醫(yī)囑的處理，用藥，不良反應的觀察，安全的管理，及減

5、少譫妄的危險因子,護理書寫,CRRT正確記錄CRRT治療單CRRT上機的模板：患者的客觀表現(xiàn)如高鉀，遵醫(yī)囑行CRRT治療，正確連接管路，稀肝素生理鹽水預沖，壓力測試通過后予自循環(huán)30分鐘，醫(yī)生調(diào)節(jié)參數(shù)，確保血濾管通暢后連接病人，啟動治療模式，觀察患者血壓，心率的變化，監(jiān)測血氣分析，凝血功能及電解質(zhì)的變化。,護理書寫,CRRT持續(xù)運轉(zhuǎn)過程每班的接班記錄：患者行CRRT治療順利，機器運轉(zhuǎn)正常，下肢血濾管置管處無滲血及血腫，予下肢制動，無相

6、關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。CRRT監(jiān)測的記錄：監(jiān)測凝血功能示;PT…APTT…血電解質(zhì)血鉀。。。鈣。。。鎂。。。報告醫(yī)生， 處理。。。血氣分析濾器后的離子鈣。。。，病人端離子鈣。。。符合監(jiān)測目標或調(diào)節(jié)枸櫞酸的速度為。。。調(diào)節(jié)氯化鈣的速度為。。。,護理書寫,CRRT下機的模板：遵醫(yī)囑停止CRRT治療，用生理鹽水80ml/h的速度回血，患者無不良反應，做好血濾管的封管護理，穿刺點無紅腫，滲血。,概述,ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是指應用合適的藥物減輕或

7、消除患者焦慮、疼痛、應激反應以及人機對抗等不良情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復。同時也有利于各種治療和監(jiān)測的實施。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛工具的應用,數(shù)字表法兒童用臉譜法機械通氣病人用重癥疼痛觀察工具CPOTRASSICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法 CAM-ICU,鎮(zhèn)痛,藥物

8、治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。,阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用,嗎啡，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁。,非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥,曲馬多 治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕

9、，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,對乙酰氨基酚 對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。該藥可用于緩解長期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性，應予警惕。,鎮(zhèn)靜治療,目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚（Propofol）,苯二氮卓類藥物,咪唑安定起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快

10、適用于治療急性躁動病人但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用，咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。,丙泊酚,特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制，丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備

11、功能差、低血容量的病人丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥,α2受體激動劑,右美托咪定（dexmedetomidine）由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。但由于價格昂貴，目前在ICU中

12、尚未得到普遍應用。,譫妄治療,譫妄狀態(tài)必須及時治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。但對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀,,氟哌啶醇(haloperidol)是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀(EPS)，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險。應用過程中須監(jiān)測ECG。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護,呼吸功能 循環(huán)功能 神經(jīng)肌肉功能

13、長時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評估，應堅持每日喚醒以評估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能 長時間制動、長時間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動減少，并增加深靜脈血栓（DVT）形成的危險，應給予積極的物理治療預防深靜脈血栓形成并保護關(guān)節(jié)和肌肉的運動功能 消化功能，肝腎功能，凝血功能，代謝功能,實施每日喚醒的注意事項,在實施每日喚醒時無論是間斷靜脈推注還是持續(xù)靜脈給藥，每天均定時中斷或減少藥物靜脈給藥劑量（宜在白天進行），以使患者清醒知

14、道能回答幾個簡單的問題或者能完成一些簡單的指令動作：睜眼、握拳、抬頭、伸舌等；對于甚至狀況較差、無法得到完全清醒的患者，只需要患者的生命體征有明顯變化，如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快、不自主運動增加時即可認為已達到喚醒目的。然后由受過專業(yè)培訓的醫(yī)師或護士重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量，已達到預期的鎮(zhèn)靜目標。,每日喚醒可能存在的問題,每日喚醒后引起的應激和躁動，也可能會給患者帶來不良的影響，如人機對抗或應激性高血壓等，甚至可能會自行拔除氣管插管，動靜