icu病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜講課

1、在ICU危重病人中，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的常見的不愉快的記憶，但許多原因使危重病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而影響病人的生活質(zhì)量，甚至引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響病人的整體預(yù)后。,恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可提高病人的舒適程度，減少病人的應(yīng)激反應(yīng)，便于特殊的治療操作。 此外，ICU中病人全身情況的復(fù)雜性使鎮(zhèn)靜止痛藥和肌松藥的應(yīng)用有別于手術(shù)麻醉，因此要加以注意,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對ICU病人的重要性,為什么ICU患者需要鎮(zhèn)靜 ?,身體應(yīng)激：

2、環(huán)境，監(jiān)測，機(jī)械通氣心理應(yīng)激：恐懼、焦慮、疼痛神經(jīng)內(nèi)分泌改變：皮質(zhì)激素、ACTH病理生理改變：代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂機(jī)體代謝改變：高血糖，蛋白分解等,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分,ICU病人對不良事件的記憶,疾病因素：低氧血癥；低血壓；顱內(nèi)高壓； 疼 痛； 脫水等2. 環(huán)境因素： Alarms Dis

3、ability Insomnia （失眠） Loss of Loved Ones Machines Monitors Movements Noise（噪音） Physiotherapy(理療） Room Temperature Tracheal Suction （吸痰）,引起焦慮－躁動

4、的刺激原,Parrillo Critical Care Medicine, Second edition, 2001,,焦慮可引起細(xì)胞因子釋放影響機(jī)體免疫功能,,焦慮躁動對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響,焦慮、躁動的后果,ICU病人不良感受導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝異常，影響正常治療3. 意外情況發(fā)生，危及生命4. 加劇病情、預(yù)后不良,焦慮患者血漿E、NE變化,焦慮患者皮質(zhì)醇變化,**,**,**P<0.01,ng/ml,焦慮患者血糖變化

5、,mmol/l,*,*,焦慮患者心率變化,次／分,焦慮患者血壓變化(收縮壓),mmHg,焦慮患者心律失常發(fā)生率,**,*,**,p<0.01,(%),氣管插管、胃管、A/V導(dǎo)管意外拔除,%,Carrion, CCM 2000；28：63,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應(yīng)用,一、危重病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn) 危重病人病理生理變化復(fù)雜，重要臟器功能受損，機(jī)體組織血供下降，循環(huán)和組織中藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放過程改變，蛋白

6、結(jié)合率等改變使分布容積發(fā)生變化，藥物及其代謝產(chǎn)物的清除可能改變，這些因素均影響了藥代動力學(xué)特點(diǎn)。,而器官功能障礙致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理生理改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對鎮(zhèn)靜止痛藥物的敏感性也可能增高，是影響藥效動力學(xué)的因素。加之病人常常同時應(yīng)用多種治療藥物，使多種藥物之間產(chǎn)生有益或有害的協(xié)同、相加或拮抗作用，從而使藥物的作用更加復(fù)雜。,二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的選擇用藥原則是根據(jù)不同疾病的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點(diǎn)選擇用藥，同時要考慮藥物的持續(xù)時間。1．阿片類藥物

7、 硫酸嗎啡價格低，藥效高、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且有欣快感，是ICU中最常用的鎮(zhèn)痛藥，可間斷注藥或連續(xù)靜滴。但可引起組織胺釋放、低血壓。危重病人的常見因素（低蛋白血癥、近期手術(shù)、感染性休克等）均可影響其藥代動力學(xué)特征，尤其是清除過程明顯延遲。,芬太尼起效快，作用強(qiáng)，欣快感輕，半衰期短，不引起組胺釋放。但長時間用藥其“時量相關(guān)半衰期”可延長達(dá)9-16h。瑞芬太尼可被非特異性組織酶代謝，突出優(yōu)點(diǎn)是半衰期極短(3-5min)，不隨連續(xù)用藥時間的增加而

8、延長。哌替定的代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚而致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，一般不用于ICU鎮(zhèn)痛。,選擇鎮(zhèn)靜藥物的某些策略,使用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)了解的問題,躁動的原因疾病的臨床表現(xiàn)？ 缺氧？休克？代謝因素？感染？傷口？心理因素管道、大小便,躁動危重病人的鎮(zhèn)靜應(yīng)在給予足夠鎮(zhèn)痛以及處理可逆的生理原因后實(shí)施。,ICU常用的鎮(zhèn)靜/催眠藥用法及評價,ICU常用的鎮(zhèn)靜/催眠藥的用法及評價,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的不良影響,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎延遲性鎮(zhèn)靜或麻痹住ICU或住院時

9、間延長醫(yī)療費(fèi)用增加,應(yīng)該特別注意恰當(dāng)?shù)剡x擇和掌握鎮(zhèn)靜的深度，使之既獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，又能避免不必要的并發(fā)癥。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常規(guī)監(jiān)測,氧合監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測指脈氧飽和度、氧分壓通氣監(jiān)測：呼吸頻率、呼吸深度與節(jié)律循環(huán)監(jiān)測：血壓和心電圖體溫的監(jiān)測鎮(zhèn)靜藥物引起抑制呼吸中樞或?qū)е孪骂M松弛引起通氣不足、呼吸道梗阻時，指脈氧飽和度的改變往往滯后，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察,需要特別注意的問題,插管與非插管病人藥物是否抑制呼吸程度如何術(shù)后與一般內(nèi)科重癥

10、病人鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛目的不同ICU醫(yī)師插管與麻醉師插管實(shí)施對象器官功能不同目的要求不同氣道狀況不同方法與技術(shù)差異重視監(jiān)測,ICU常用的鎮(zhèn)靜劑,常規(guī)鎮(zhèn)靜劑安定咪達(dá)唑侖異丙酚,常規(guī)鎮(zhèn)痛藥氯胺酮依托咪酯硫噴妥鈉氯丙嗪氟哌啶醇 阿片類藥物,,單用咪達(dá)唑侖或與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用臨床效果比較,Group M： 單用咪唑安定組Group M?P：與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用,Masataka Anesth Analg 20

11、03,咪達(dá)唑侖與異丙酚(聯(lián)合應(yīng)用）,開始咪達(dá)唑侖 停用鎮(zhèn)靜劑前約6－12小時 改用異丙酚,咪達(dá)唑侖應(yīng)用的思考,>3天機(jī)械通氣病人拔管時間延長是重要的問題嗎？,解決方案：咪唑安定＋異丙酚聯(lián)合應(yīng)用方案或者：拔管前4－6小時停止咪唑安定給藥,苯二氮卓類,藥效學(xué)特點(diǎn)鎮(zhèn)靜或非選擇性CNS抑制 鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、 遺忘及肌肉松弛作用 加強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果 安定、

12、咪達(dá)唑侖、勞拉西泮（lorazepan）,短效水制劑，注射部位無疼痛 起效快（2-3min），作用時間短 抗焦慮和順行性遺忘作用強(qiáng) 對呼吸循環(huán)的影響小 重復(fù)用藥后無蓄積(水溶性） 使用安全方便,Midazolam（咪達(dá)唑侖）,Midazolam（咪達(dá)唑侖）,間斷靜脈注射：從小劑量開始，2-5mg 20-25s內(nèi)靜脈給入，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度。持續(xù)靜注：0.03-0.2mg/kg/h蘇醒時間：45-12

13、0min注意事項(xiàng)：用藥注意個體化，仔細(xì)監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。長時間用藥應(yīng)減少劑量。肝腎功能不全者可能發(fā)生蘇醒延遲。,咪達(dá)唑侖在ICU的用法用量,首劑 1-5mg 持續(xù)靜輸 0.05-0.15mg/kg/h 或2-5mg/h 注意：老年以及腎功能障礙患者

14、 易出現(xiàn)蘇醒延遲(60-180min),Propofol （異丙酚）,藥效學(xué)特點(diǎn)一種靜脈麻醉劑 起效和消除快速, 蘇醒快 臨床作用：消除焦慮、抗驚厥作用、鎮(zhèn)吐以及降低顱內(nèi)壓醉酒后躁動效果好,Propofol （副作用）,低 血 壓：心肌收縮力?，心輸出量 ?，血管張力? ，血管擴(kuò)張 ,PRIS 脂肪乳劑：引起多余的熱卡攝入 污 染：泵入速度慢，易細(xì)菌污染 疼 痛：需要中心

15、靜脈導(dǎo)管 費(fèi) 用：基本相同,Midazolam(mg/kg/hr)Propofol(mg/kg/hr),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,,,,,,,Midazolam and Propofol Tolerance,Adapted from Barrien

16、tos-Vega et al. Crit Care Med. 1997;25:37.,,Daily Dose of Midazolam and Propofol for Sedation,Midazolam and Propofol Tolerance(允許量）An open-label study of ICU patients receiving either midazolam or propofol demonstrated

17、that patients may develop tolerance to both of these agents.After 2 weeks of infusion, the dose requirement for midazolam and propofol had increased substantially, while patients maintained the same Ramsay score.  

18、;Barrientos-Vega R, Sánchez-Soria MM, Morales-García C, Robas-Gómez A, Cuena-Boy R, Ayensa-Rincon A. Prolonged sedation of critically ill patients withmidazolam or propofol: impact on weaning and costs.

19、 Crit Care Med. 1997;25:33-40.,咪達(dá)唑侖和異丙酚對血壓影響的比較,國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊2003年第22卷第11期Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2,P＜0.01,作為ICU鎮(zhèn)靜的首選用藥，力月西不僅有著充分的鎮(zhèn)靜作用和最好的遺忘作用，安全性也是用藥的保證。對于處在危急中的患者，血壓的小小波動也有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。此時，對血壓影響較小的

20、力月西顯示出充分的優(yōu)勢，低血壓發(fā)生率僅為2.5%，異丙酚的低血壓發(fā)生率26％?；趦?yōu)秀的心血管穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，力月西是醫(yī)生安全的選擇，能夠給予患者更多的安全關(guān)懷。,Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213,P=0.01,P=0.01,咪達(dá)唑侖和異丙酚鎮(zhèn)靜效果比較,,Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263,P<0.001,咪達(dá)唑侖和異丙酚臨床應(yīng)用比較,力月

21、西的順行性遺忘作用是所有鎮(zhèn)靜催眠藥物中最強(qiáng)的，試驗(yàn)觀察了對患者使用咪達(dá)唑侖或異丙酚而產(chǎn)生的遺忘作用，結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用咪達(dá)唑侖的患者100%產(chǎn)生了遺忘，而異丙酚組僅有30％的遺忘率，顯著低于咪達(dá)唑侖。ICU的住院經(jīng)歷對患者而言是十分痛苦的回憶，如果通過使用力月西能夠讓患者忘卻這段灰色的記憶，給予他們更多的人文關(guān)懷，不僅能夠讓患者體會到從身心上收到的關(guān)懷，從而利于康復(fù)；相信在座的各位老師也能夠從關(guān)愛患者、從患者的感激中得到快樂，我們何樂而不為

22、呢？,客觀評價體系,應(yīng)用指標(biāo)心率、血壓變化食道下段收縮力EEGBIS,,95,62,66,記憶是高層次的皮層活動BIS 測定的 皮層腦電活動,34,三、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用新方法（一）病人自控技術(shù)1．病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA) PCA是病人感覺疼痛時通過自主按壓按鈕，經(jīng)計(jì)算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)注入定量的藥物。是在按需止痛的原則下使病人獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果。,2．病人自

23、控鎮(zhèn)靜（patientcontrolledsedation,PCS) PCS是采用PCA裝置，根據(jù)病人不同的生理、心理需要，醫(yī)生預(yù)先設(shè)計(jì)好給藥方案，病人需要時自行控制給藥劑量，使鎮(zhèn)靜效果更佳。PCS是PCA應(yīng)用范圍的擴(kuò)展。,（二）靶控輸注 靶控輸注（targetcontrolledinfusion,TCI）是利用智能化藥物輸注設(shè)備，快速達(dá)到醫(yī)師設(shè)定的目標(biāo)藥物濃度，并根據(jù)需要隨時調(diào)節(jié)，目前廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。,靶控

24、輸注鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)靜）(targetcontrolledinfusionforanalgesia/sedation,TCIA/S） 是TCI與PCA技術(shù)相結(jié)合，能最大程度地使治療劑量個體化，使PCA或PCS更加完善。 若能應(yīng)用具有血一腦之間快速平衡特點(diǎn)的藥物如異丙酚和瑞芬太尼，并用能及時反映疼痛或鎮(zhèn)靜程度的客觀指標(biāo)進(jìn)行閉合環(huán)路（close-loop）反饋控制，TCIA/S將是一種理想的用藥技術(shù)。因此，TCIA/S代替全

25、憑醫(yī)生控制的給藥方法已成為ICU用藥的發(fā)展趨勢。,四、應(yīng)用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的注意事項(xiàng) 危重病人實(shí)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)具備使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的經(jīng)驗(yàn)，并了解病史、了解氣道通暢情況，也要有必要的化驗(yàn)檢查。 阿片受體拮抗藥：納洛酮時可因疼痛、體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放導(dǎo)致病人心血管功能紊亂，甚至致命的心律失常，應(yīng)慎重。 苯二氮卓類受體拮抗藥 氟嗎西尼：其適應(yīng)證包括：①機(jī)械通氣需脫機(jī)的病人；②單純苯二氮卓類藥物過量；③昏迷的診斷；④肝性腦病。

26、,ICU中的病人持續(xù)性應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物可提供穩(wěn)定的血藥濃度，保證病人的鎮(zhèn)靜和舒適度，但可能延長機(jī)械通氣時間和病人在ICU住院天數(shù)，還妨礙對病情的觀察,ICU中持續(xù)應(yīng)用阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物的病人每日中斷一定的時間，以利于在病人清醒時根據(jù)對言語指令的反應(yīng)評估病人鎮(zhèn)靜程度根據(jù)病人個體差異調(diào)整藥物用量，還可判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。這種新的治療方案強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，對嚴(yán)重復(fù)雜創(chuàng)傷病人尤其重要。,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測與評

27、價,ICU病人適宜的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜需要隨病人的全身狀態(tài)變化而改變。鎮(zhèn)靜程度過淺使病人繼續(xù)處于焦慮和恐懼中，過深又會延長機(jī)械通氣時間，影響血液動力學(xué)，故合理的評估十分必要。這需要對病人生命體征進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)測并應(yīng)用各種鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評分。,一、基本監(jiān)測 對ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜病人應(yīng)進(jìn)行氧合、通氣、循環(huán)和體溫的監(jiān)測 Sp02是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）規(guī)定的常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目 ETCO2對病人通氣不足的監(jiān)測很有必要,二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度的評估

28、 目前已有多種評分系統(tǒng)以便于對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜病人進(jìn)行監(jiān)測，這對正確評價疼痛和鎮(zhèn)靜程度，調(diào)整藥物用量等發(fā)揮了重要作用。不僅使病人的滿意度提高，還縮短了病人在ICU中的停留時間,（一）疼痛程度的評估方法 疼痛程度的評估是困難的事情，危重病人尤其是ICU中病人的疼痛測定更有其特殊性，目前仍存在一些爭論。疼痛是一種主觀、個人的經(jīng)歷，可通過病人的自我報告、行為測量和生物學(xué)測量進(jìn)行評估。以下方法可根據(jù)具體情況靈活選擇,1．視覺模擬評分

29、（visualanaloguescales,VAS) VAS是一條水平的100mm長的線段，一端表示“一點(diǎn)也不痛”，另一端表示“想象中最大的疼痛”。讓患者根據(jù)疼痛程度在線段上標(biāo)出疼痛的強(qiáng)度。盡管VAS是最常用的評價疼痛的標(biāo)準(zhǔn)方法，但有研究表明ICU中護(hù)理人員更喜歡用數(shù)字評分法。2．?dāng)?shù)字評分法（numericalratingscales） 使用數(shù)字（如0-5,0-10或0-100）反映疼痛的程度。該法也可與VAS結(jié)合在一起應(yīng)用。數(shù)

30、字評分法易于說明，也很容易被醫(yī)護(hù)人員理解，因此有獨(dú)特的優(yōu)勢。,3．分類評定量表（categoryratingscales） 由一系列逐漸增加的連續(xù)體組成，如無痛、輕度痛、中度痛和重度痛。面部量表（facescales）是分類評定量表的另一種形式，由一組表達(dá)不同痛苦程度的面部表情畫面組成，屬于對疼痛行為的測量，可用于對兒童的疼痛評估。,4．新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房評分工具（NeonatalIntensiveCareUnitPainAssess

31、mentTool,NICUPAT） 包括對疼痛生理學(xué)和行為學(xué)的一些參數(shù)，如面部表情、軀體運(yùn)動、膚色、經(jīng)皮血氧分壓、呼吸頻率、心率以及護(hù)士對疼痛的感知?？捎糜跈C(jī)械通氣嬰幼兒的疼痛評估。,（二）鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測 1.White和Ramsay評分系統(tǒng) Ramsay評分是最初用來定量評價ICU病人鎮(zhèn)靜水平和病人反應(yīng)性及睡眠程度的客觀評分系統(tǒng)，分級明確，易于掌握，應(yīng)用最廣。但難以定量評價焦慮和過度鎮(zhèn)靜。,White評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：清醒、警

32、覺。 2分：清醒但嗜睡。 3分：嗜睡易喚醒。 4分：入睡．但物理刺激可喚醒。 5分：入睡，不可喚醒。Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：清醒、焦慮和激動不安。

33、 2分：清醒平靜合作、定向力好。 3分：嗜睡對指令有反應(yīng)。 4分：嗜睡，輕叩眉間反應(yīng)活躍。 5分：入睡，輕叩眉間反應(yīng)遲鈍。 6分：無反應(yīng)，深睡或麻

34、醉狀態(tài)。,2．鎮(zhèn)靜激動評分（sedationagitationscalesSAS） 本法分級更為細(xì)致，尤其適于機(jī)械通氣的患者,3.Brussels鎮(zhèn)靜評分（Brusselssedationscale) 1分：不能被喚醒。2分：對疼痛刺激有反應(yīng)，但對聲音刺激無反應(yīng)。3分：對聲音刺激有反應(yīng)。4分：清醒且平靜。5分：激動。此評分法相對簡單易記，各級別之間差別明顯。,4.警覺／鎮(zhèn)靜評分（Observer‘sassessment

35、ofalertness/sedation,OAA/S） 標(biāo)準(zhǔn)用于評價苯二氮卓類藥物的鎮(zhèn)靜作用。根據(jù)病人的反應(yīng)性、言語、面部表情和眼睛情況對不同水平的鎮(zhèn)靜提供更好的分辨能力（表13-2)。缺點(diǎn)是需刺激病人以進(jìn)行評估，需要病人合作，且病人易于測試疲勞。,需要注意的是，不同的病人甚至同一個病人的不同病程階段需要有不同的鎮(zhèn)靜水平。例如，對一般的ICU病人宜在Ramsay3分；對較大創(chuàng)傷手術(shù)后使用肌松藥的病人應(yīng)使其達(dá)到Ramsay5-6

36、分；相反，對于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分。在SAS評分中，病人處于急性呼吸窘迫綜合征，呼吸機(jī)輔助通氣時，SAS應(yīng)達(dá)2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜；而當(dāng)患者脫機(jī)后，SAS為4分較為合適。,5.鎮(zhèn)靜視覺模擬評分（sedationvisualanaloguescale） 與鎮(zhèn)痛VSA評分相似，鎮(zhèn)靜VAS是一個100mm的線段，一端為“清醒和警覺”，另一端表示“熟睡”，可以評定鎮(zhèn)靜程度。這種方法雖然也需要刺激病人，但需要病人稍加配合即可。,6．腦電

37、雙頻譜指數(shù)（bispectralindex,BIS） BIS是一種數(shù)量化腦電圖參數(shù)，是一種麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)，也可用于同步、定量地測定病人的鎮(zhèn)靜和催眠程度。BIS值越小，鎮(zhèn)靜程度越大。多數(shù)研究表明異丙酚和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜程度與BIS有良好的相關(guān)性，但用于監(jiān)測阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)靜效果較差。值得注意的是在ICU中BIS不能很好地反映有腦病或神經(jīng)系統(tǒng)損害病人真實(shí)的神志清醒程度。,在鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥都已失敗的時候可以加用肌松藥，而且必須在鎮(zhèn)

38、靜基礎(chǔ)上應(yīng)用,高危病人的鎮(zhèn)靜 （推薦）,休克 心功能不全 ARDS,休克病人的鎮(zhèn)靜,補(bǔ)充血容量，血管活性藥物 鎮(zhèn)靜劑選擇： 氯胺酮：1-2mg/kg iv; 0.2-0.5 mg/kg/hr ， 咪 唑安定2-3mg/hr 維持 芬太尼： 24 hr 后 10-50 ?g/hr 泵入 目 標(biāo)： 控制躁動，保持循環(huán)穩(wěn)