icu鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略

1、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,重癥醫(yī)學(xué)科,主要內(nèi)容,（一）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性（二）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛概念及目的（三）疼痛、鎮(zhèn)靜及譫妄評估（四）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用（五）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,A 疾病自身,ICU病人焦慮、煩躁的原因,1、疼痛刺激 ——手術(shù)、創(chuàng)傷、換 藥、有創(chuàng)檢查治療2、特殊治療 ——機械通氣等3、內(nèi)環(huán)境紊亂——缺氧、酸中毒、低

2、 血糖4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病5、器質(zhì)性病變——腹脹、尿儲留6、其它原因 ——藥物過量、中毒,B 環(huán)境影響,ICU病人焦慮、煩躁的原因,不斷的護理操作、持續(xù)的設(shè)備干擾、聲音光線的刺激、陌生環(huán)境及長期臥床,對疾病預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼 鄰床病人的搶救或離世對家人的思念,C 心理復(fù)雜,ICU患者心理現(xiàn)狀不可小視,病人是否感到害怕,ICU病人情緒變化,是否發(fā)生心理不良事件,轉(zhuǎn)出ICU 后是否好轉(zhuǎn),,焦慮、煩躁

3、的后果,應(yīng)激反應(yīng)增強：高血糖、心動過速和代謝 增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療 引發(fā)意外拔管增加感染發(fā)生率,,?統(tǒng)計表明 離開ICU的病人中有50％對其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70％以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動。,ICU患者需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛嗎？,★使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒

4、適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。 ——《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南》★重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療?！禝CU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》,,◆重要結(jié)論：鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成部

5、分◆推薦意見：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的概念,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療 是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療,鎮(zhèn)靜／鎮(zhèn)痛基本目的,解除焦慮、恐懼 減輕生理應(yīng)激反應(yīng) 解除疼痛 使機械通氣容易進行 完成床邊護理、診斷與治療 恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估,對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。

6、 1、疼痛評估 A語言評分法(Verbal rating scale, VRS) B視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS) C面部表情評分法（Faces Pain Scale， FPS） D數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS) E術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henr

7、y 評分法) 2、鎮(zhèn)靜躁動評估 ① Ramsay評分 ② Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS） 3、譫妄評估,疼痛評估——語言評分法,按從疼痛最輕到最重的順序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。,疼痛評估——視覺模擬法,用一條 100 mm 的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。,疼痛評估——數(shù)字評分法

8、,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍 數(shù)字疼痛評分尺,NRS 是一個從 0—10 的點狀標尺， 0 代表不疼， 10 代表疼痛難忍， 由病人從上面選一個數(shù)字描述

9、疼痛,疼痛評估——面部表情評分法,由六種面部表情及 0-10 分（或 0-5 分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍,面部表情疼痛評分法,疼痛評估——術(shù)后疼痛評分法,主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。 從 0 分到 4 分共分為 5 級,Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。被認為是最可靠的鎮(zhèn)靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,Ramsay

10、鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),充分鎮(zhèn)靜 Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作 Ramsay評分5、6級,Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分,惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘,譫妄評估,ICU精神錯亂評估法（CAM~ICU） 1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫3．思維無序4．意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）?患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄 ?,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物,鎮(zhèn)靜

11、鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、 瑞芬太尼、曲馬多,苯二氮卓類：安定、咪達唑侖、氯羥安定丙泊酚中樞а受體激動劑：右美托咪定,鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)痛藥物,安定,長效，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。 肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達高峰靜脈給藥1－3min起效，15min達高峰，4－10天血藥濃度達穩(wěn)態(tài)。 使用劑量：鎮(zhèn)靜催

12、眠以10mg開始，按需每隔3－4小時加5－10mg。24小時總量以40－50mg為限。 重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。,咪達唑侖（力月西）,特點：消除半衰期短 1.5-2.5h，生物利用度高達90%以上 ,適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性 局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強 藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強,解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,咪達唑侖（力月西）,副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒

13、息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加使用劑量 負荷量 0.03-0.3mg/kg.h 觀察2min，再間斷 給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度 維持量 0.04-0.2mg/kg.h ICU常用量 先靜注2-5mg,繼之以0.05mg/(kg· h)靜 脈滴注維持。 使用禁忌 對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患

14、者、精神分裂癥患者、嚴重抑郁狀態(tài)患者禁用,氯羥安定,是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。 ?起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動。,易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致 急性腎小管壞死、代謝性酸中毒。,對血壓、心率無明顯影響，對呼吸無抑制作用。,優(yōu)點,缺點,氟馬西尼,為苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑,丙泊酚(異丙酚),作用：1、具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用，對腦外

15、傷患者有腦保護作用。 2、對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用, 可引起血壓下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。3、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少發(fā)生喉痙攣。4、丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時通常需要配合使用止痛藥。5、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。6、半衰期短，停藥后清醒快，利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。,,丙泊酚（異丙酚）,給藥速度： 靜注0.2～0.7㎎/㎏負荷

16、量后，以0.3～0.5㎎/㎏.h維 持，保持病人鎮(zhèn)靜。 一般認為負荷量在1㎎/㎏.h，維持量在4㎎/㎏.h以 下。,迅速分布（半衰期2-4分鐘）,作用短暫（10-15分鐘）,起效迅速（1—2分鐘）,迅速消除（半衰期30-60分鐘）,,特點,,ICU鎮(zhèn)靜：當作為對正在強化監(jiān)護而接受人工通氣病人的鎮(zhèn)靜藥物使用時，建議持續(xù)輸注丙泊酚。 輸注速率應(yīng)根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進行調(diào)節(jié)，通常 0.3～0.4mg/k

17、g.h 的輸注速率范圍，應(yīng)能獲得令人滿意的鎮(zhèn)靜效果。 一般主張小兒禁用異丙酚鎮(zhèn)靜。,右美托咪定,作用于腦干（藍斑核）同時具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用半衰期短，能夠被迅速喚醒，無呼吸抑制用法和用量：負荷劑量：0.5-1.0ug/kg,10min輸注完成維持劑量：0.2-0.7ug/kg/hr起效時間：5-10min,嗎啡,阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。作用： （1）對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍

18、痛效果強。 （2）在鎮(zhèn)痛的同時有明顯的鎮(zhèn)靜作用。 （3）抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。 （4）可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。 （5）興奮平滑肌，增加膽道、腸道、輸尿管、支氣管平滑肌張力。 （6）可促進內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴張，血壓下降。,嗎啡,副作用： ①呼吸抑制：在低劑量下的使用下亦會產(chǎn)生呼吸次 數(shù)及呼吸深度的改

19、變，主要是嗎啡會影響到腦干 的呼吸中樞所造成。 ②耐藥、成癮 ③低血壓：嗎啡會造成周邊血管擴張 ④便秘：大多數(shù)的病患皆會發(fā)生，因嗎啡會降低腸 胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造 成便秘。 ⑤排尿困難：主要為嗎啡會抑制排尿反射，尿液潴 留。 ⑥惡心、嘔吐 ⑦皮膚發(fā)癢：嗎啡會使表皮血管擴張，皮膚發(fā)紅

20、、 發(fā)癢?？捎每菇M織胺的藥物來緩解癥狀。,,用法用量： 持續(xù)給藥 負荷量 0.03－0.2mg/kg 維持量 1－3mg/h 間斷用藥 1－2h重復(fù)過量可致急性中毒：,嗎啡,,成人中毒量為60mg， 致死量為250mg。,枸櫞酸芬太尼注射液,鎮(zhèn)痛強度比嗎啡強（約為嗎啡的60～80倍），但對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，成癮

21、性較哌替啶輕 。 作用迅速，維持時間短（靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘達高峰，維持30～60分鐘），故應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。 負荷量1－3μg/kg 維持量1－3 μg/kg .h,瑞芬太尼,瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥適應(yīng)癥：可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用 于肝腎功能不全病人。給藥途徑：只能用于靜脈給藥，特別適用于輸液泵靜脈

22、 持續(xù)滴注給藥速度： 1、成人按0.5-1μg/kg.h的輸注速率持續(xù)靜滴。 2、先給予0.5-1μg/kg的初始劑量靜推（時間應(yīng)大于60秒），再按0.5-1μg/kg.h靜滴 。,哌替啶,鎮(zhèn)痛效果差較強的呼吸抑制可引起恐懼、震顫、譫妄和癲癇發(fā)作等避免反復(fù)使用,納洛酮,最常用的阿片受體拮抗藥主要用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒, 呼吸抑制癥狀用法：靜脈注射納洛酮0.005～0.01mg/kg、或者

23、成人0.4mg加入溶劑中靜脈點滴。,氟哌啶醇,氟哌啶醇屬于丁酰類神經(jīng)安定藥——通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用 用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物。 間斷用藥常用2－10mg靜推，2-4h可重復(fù)用藥。持續(xù)用藥常用10~30mg氟哌啶醇加入250~500ml GS注射液靜滴。 副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用過程中須監(jiān)測心電

24、圖變化。,ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見,1、持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。 2、局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加強監(jiān)測（C級）。3、對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡； 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太 尼或瑞芬太尼（B級）。,ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見

25、,4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。5、瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。6、對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級） 7、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級） 8、短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)9、長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級),,鎮(zhèn)靜

26、鎮(zhèn)痛策略（一）,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激對躁動不安的病人， 應(yīng)注意保護安全, 必要時加以床欄, 予約束帶綁住其手 或肩部, 防止墜

27、床, 防私自拔出各種管 道和自傷,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（二）,基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢的變化（舒適臥位，定時翻身）各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少視覺刺激（控制燈光強度）和聽覺刺激（噪音）減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（三）

28、,鎮(zhèn)靜藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主的病人，首先應(yīng)給予負荷劑量盡快達到鎮(zhèn)靜目標，然后給予維持劑量輸注持續(xù)鎮(zhèn)靜經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（四）,在準備實施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實施基本 生命指標的監(jiān)護鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則,,①經(jīng)常觀察藥物反應(yīng)②考慮可

29、供提供的藥物③開始和調(diào)節(jié)要緩慢④考慮藥物間相互作用⑤培訓(xùn)醫(yī)生和護士⑥評估臟器功能和劑量方案,★★★,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（五）,每日喚醒計劃 A 每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行）， 以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài) B 可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時 間。 C 病人清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止病人自行 拔除氣管插管或其它裝置,

30、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（六）,譫妄狀態(tài)必須及時治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離,超過一周的大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)或生理依賴，迅速中斷這些藥物時可導(dǎo)致戒斷癥狀。阿片類鎮(zhèn)痛藥: 瞳孔擴大、出汗、流淚、鼻溢、豎毛、心動過速、呼吸急促、不安。苯二氮卓類: 煩躁不安、顫抖、頭痛、焦慮、易激、譫妄發(fā)作。