pph及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理分析

1、1,PPH及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理,2,,PPH術(shù)（吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)），是利用吻合器治療痔病的新方法。作為一種痔的微創(chuàng)手術(shù)，已逐漸被肛腸醫(yī)師及廣大患者所接受。 PPH術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于保護(hù)了肛墊，不損傷肛門(mén)括約肌，進(jìn)而不損傷肛門(mén)功能。雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但隨著手術(shù)數(shù)量的增加，手術(shù)并發(fā)癥也隨之增多,應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。,PPH技術(shù)六大優(yōu)勢(shì),1、加快康復(fù)周期：很快恢復(fù)正常生活。2、手術(shù)時(shí)間短：整個(gè)過(guò)程只需半小時(shí)左右3、安

2、全有保障：避免肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁等并發(fā)癥。4、減輕痛苦：將手術(shù)帶來(lái)的傷痛降到最底。5、診療范圍廣：適用于各種痔瘡的治療6、適合對(duì)象多：除非有特殊病例的病人都適用此手術(shù)方法。,PPH術(shù)后八項(xiàng)注意,1、便后用溫水洗肛門(mén)。2、每天早晚及排便后以溫水坐浴。3、養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣，避免熬夜。4、禁食酒類及辛辣、油炸等刺激性食物。5、多吃蔬菜、水果，養(yǎng)成每天短時(shí)間排便的習(xí)慣。6、灌腸劑與瀉藥之使用，都易養(yǎng)成習(xí)慣，故要避免自行購(gòu)買(mǎi)使

3、用。7、有異常感覺(jué)，如大便帶血，立刻找肛腸外科大夫就診，以免拖延病情。8、避免一直保持同樣姿勢(shì)，坐著工作的人每隔一小時(shí)最好能走動(dòng)三、四分鐘。,適用范圍,對(duì)內(nèi)痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。脫垂性痔瘡，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔，尤其是環(huán)形一圈的痔瘡，特別適合中老年人、注重效率的白領(lǐng)人群及傳統(tǒng)治療復(fù)發(fā)者、伴有輕度脫肛與直腸粘膜內(nèi)脫的患者。,6,器械藥品準(zhǔn)備,7,“懸吊” -- 脫垂齒線

4、上環(huán)形切除直腸粘膜和粘膜下層,向上懸吊脫垂的內(nèi)痔，使其不再脫垂。“斷流” -- 出血 切斷粘膜下層來(lái)自于直腸上動(dòng)脈的血供，使術(shù)后痔核趨于變小并部分萎縮。,,手術(shù)原理,,10,,吻合口,,肛墊,,,,,,,,,,,外痔,內(nèi)痔,混合痔,,,,,,,手術(shù)前后比較圖,,,,11,,術(shù) 前,術(shù) 后,治療前后效果對(duì)比,12,景某，男，56歲。 環(huán)形混合痔—PPH微創(chuàng)手術(shù),（術(shù)前）,（術(shù)后）,手術(shù)前后對(duì)比,13,手術(shù)前后

5、對(duì)比,手術(shù)前,手術(shù)后,14,PPH手術(shù)關(guān)鍵,正確判斷齒狀線位置 荷包縫合的高度和深度荷包線的牽拉力陰道指診檢查吻合口,15,PPH術(shù) 優(yōu)點(diǎn),安全、快捷。術(shù)后無(wú)疼痛或疼痛輕。住院時(shí)間短，3-5天出院。無(wú)肛門(mén)狹窄及大便失禁。損傷小, 恢復(fù)快。不損傷括約肌,無(wú)功能障礙。手術(shù)徹底,不易復(fù)發(fā)。肛門(mén)外形美觀。,16,常見(jiàn)并發(fā)癥,肛門(mén)疼痛尿潴留吻合口出血繼發(fā)性出血肛乳頭肥大輕度便失禁直腸狹窄直腸陰道瘺,17,肛門(mén)

6、疼痛,原因一般術(shù)后無(wú)疼痛過(guò)度擴(kuò)肛鉗夾皮膚吻合口位置偏低處理外痔麻醉因素丁字帶壓迫,18,肛門(mén)疼痛,處理術(shù)后麻醉消失，疼痛癥狀自然好轉(zhuǎn)。拆除、松解丁字帶。術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素。術(shù)后做必要的止痛治療，口服強(qiáng)痛定。不明原因的手術(shù)后疼痛，發(fā)生在痊愈期以后，持續(xù)數(shù)月，但手術(shù)區(qū)域無(wú)異常病灶存在，該癥可能為神經(jīng)因素引起的肛門(mén)直腸痛，對(duì)痔患者和并有神經(jīng)質(zhì)類型者應(yīng)慎重手術(shù)處理，此疼痛與其手術(shù)無(wú)關(guān)。,19,尿潴留,最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

7、文獻(xiàn)報(bào)道40%～80%。本研究報(bào)道32.8%。男性多于女性。原因 可能與麻醉、疼痛、術(shù)中輸入過(guò)多液體及男性前列腺肥大有關(guān)。,20,尿潴留,處理適當(dāng)控制手術(shù)當(dāng)日輸液量及速度。術(shù)中輕柔擴(kuò)肛。盡量鼓勵(lì)患者自行排尿。排尿困難者肌肉注射新斯的明。大于60歲的男性、持續(xù)排尿困難者予留置導(dǎo)尿。,21,出 血,PPH術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。發(fā)生率：36％～60％（文獻(xiàn)報(bào)道）。類型：原發(fā)性出血（20.5%）。

8、 繼發(fā)性出血（4.1%）。,22,出 血,血出量,<200ml,200-500ml,>500ml,少量出血,大出血,中等出血,,,,,,,23,吻合口出血,原因直腸黏膜尚未完全切斷。吻合口鈦釘釘合不嚴(yán)。吻合口撕裂而導(dǎo)致出血---多為搏動(dòng)性出血。處理應(yīng)在吻合后認(rèn)真檢查吻合口。有活動(dòng)出血時(shí)應(yīng)予縫扎止血。不主張壓迫止血。,24,繼發(fā)性出血,最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后7～14d。原因 便次增多 大便

9、干燥、 吻合口感染、 吻合釘脫落有關(guān)。 1例為合并Ⅶ因子缺乏癥患者。 1例發(fā)生于術(shù)后第11d和第18d，兩次出血。,25,一般監(jiān)測(cè),精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量,26,特殊監(jiān)測(cè),中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)DIC的檢測(cè),27,DIC的檢測(cè),當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管

10、栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷DIC。包括：①血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L; ②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上; ③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低; ④3P(血漿魚(yú)精蛋白副凝)試驗(yàn)陽(yáng)性; ⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%.,28,繼發(fā)性出血,處理少量便血---不必處理。大出血 ---立即處理。,29,建立靜脈通路

11、，用藥維持血壓。保持呼吸道通暢，吸氧。補(bǔ)充血容量。全身應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。血管活性藥物的應(yīng)用。,一般緊急處理,30,特殊處理,大多術(shù)后出血經(jīng)積極抗休克，應(yīng)用止血藥物及局部壓迫，即可止血。 局部壓迫止血---紗布卷。 縫扎止血---若無(wú)效果。 4例予以再手術(shù)止血處理。介入治療。,31,紗布卷制作,材料：凡士林紗布、膠管、絲線、肛門(mén)鏡長(zhǎng)度：12-15cm直徑：約3cm,32,典型病例,喬某 ，男性 ，55歲。2010年8

12、月23日行PPH術(shù)，息肉電切術(shù)2010年9月6日，出院2010年9月8日，晨起少量便血2010年9月10日，大量血便，失血性休克，急診行直腸出血縫扎術(shù)2010年9月11日急診行經(jīng)皮雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)。 2010年9月19日，再次出現(xiàn)大出血，再次行介入治療。 2010年9月20日，再次行直腸出血探查術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU行重癥監(jiān)護(hù)術(shù)后14天出院，術(shù)后16天直腸出血，出血量達(dá)6000ml，經(jīng)ADS檢查，考慮可能與血管畸形、感

13、染等有關(guān)。 最后提示為合并Ⅶ因子缺乏癥—血友病。,33,鑒 別,應(yīng)激性潰瘍上消化道出血,34,術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史。術(shù)中縫合確切。放置引流管觀察1d應(yīng)用止血?jiǎng)１３执蟊阃〞?。避免劇烈活?dòng)。,出血的預(yù)防,35,直腸狹窄,極少見(jiàn)，發(fā)生率1-5%，常常為簡(jiǎn)單的線型狹窄。原因吻合口出血。吻合口炎癥?；颊叩鸟：垠w質(zhì)。處理擴(kuò)肛糾正。環(huán)形狹窄---麻醉下切開(kāi)直腸內(nèi)狹窄環(huán)，輔助指法擴(kuò)肛，半月后治愈。,36,大便失禁,術(shù)后早期局部墜

14、脹不適嚴(yán)重，解小便時(shí)伴大便少量排出，出現(xiàn)輕度大便失禁，術(shù)后兩周癥狀恢復(fù)。 一般多由于吻合口位置過(guò)低，大部分敏感的肛門(mén)黏膜被切除所致。 一般吻合口位于齒線上2～3 cm為宜，同時(shí)可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及肛門(mén)疼痛。,37,陰道直腸瘺,PPH手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥 國(guó)外個(gè)案報(bào)道原因 荷包縫合進(jìn)針過(guò)深 吻合器擊發(fā)時(shí)鉗夾直腸陰道間隔處理 常規(guī)行陰道檢查---女性