三高與心腦血管疾病

1、,血脂：血漿中的膽固醇、甘油三酯和其他類脂如磷脂等的總稱。高密度脂蛋白膽固醇（好膽固醇） (HDL)低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）（LDL)正常人：總膽固醇 1.04mmol/L 低密度脂蛋白 <3.12mmol/L,,超載 = LDL過高剎車失靈 =內(nèi)皮受損疲勞駕駛 =炎癥反應 路面結(jié)冰

2、 =斑塊活躍,導致心腦血管事件,危險因素不可變：年齡、性別、家族史可變：糖尿病、高血壓、冠心病、抽煙、生活不規(guī)律、缺乏運動、肥胖,導致心腦血管事件,低危人群:有0-1個危險因素的中危人群:2個及以上危險因素的高危人群:本身有冠心病或者高血糖或者高血壓+三個危險因素極高危人群：：急性冠脈綜合征、介入治療、冠心病+糖尿病、卒中+糖尿病,中國血脂指南2007指出：高?；颊邞獜娀委?,JACC 2008;51(15):15

3、12-1524ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大,對有心血管代謝危險因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標值：,其它主要CVD危險因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史,,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,*P<0.00001.?95% CI: -27 to -54. ?P=0.003.,4S: LDL-C 的下降對冠脈事件和

4、 總死亡的作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-25,-35,8,-42 ?,-30 ?,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,病例:4,444 (81% men, 19% women)年齡: 35-70 yrTC平均基線: 261 mg/dLLDL-C平均基線: 188 mg/dL研究期限: 5 yr治療:舒降之20-40 mg/day,TC,LDL-C,HD

5、L-C,Nonfatal MI/CHD death,CHD death,All-cause mortality,%+,*,LDL-C 降低1.7mmol/L,主要血管事件下降1/3,調(diào)脂藥物發(fā)展簡史,煙酸, 1955膽酸螫合劑, 1961貝特類, 1967他汀類 (HMG-CoA 還原酶抑制劑), 1987膽固醇吸收抑制劑 (依折麥布), 2002,,HPS研究：辛伐他汀40mg全面 針對各主要血脂參數(shù),,,,LDL-C

6、下降達-48% *1,HDL-C上升達+13%2,3,TG下降達-32%4,每10人中9人達到LDL-C 目標水平#,* 在心臟保護研究中的4-6周的隨機分組前期，每3位患者中就有1位，其LDL-C下降達48% 或更多# 基于隨機抽樣數(shù)量據(jù)顯示，服用舒降之40mg治療4個月時，每10人中9人可達到LDL-C目標水平<3mmol/L,1 Heart protection study collaborative grou

7、p, Lancet 2002; 360:7-222 Data on file,MSD3 Crouse JR etal , Am J cardil 1999;83:1476-14774 Stein EA et al, Am J Cardiol 1998;82:311-316,,,,,,行之有據(jù)，超越達標，直擊事件,,,,,防止CHD急性轉(zhuǎn)化防止不穩(wěn)定斑塊破裂目標是減少事件,類型、人群、劑量、時間、安全性,,,,不只是降LDL-C

8、藥物多效性預防事件作用與劑量相關(guān),冠心病管理的本質(zhì),他汀治療的價值,梳理循證指導實踐,慢性穩(wěn)定型冠心病他汀管理,長期服用,,,2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛防治指南強調(diào)：（鑒于他汀存在多效性）對穩(wěn)定性心絞痛治療推薦，不只依據(jù)膽固醇水平，更要依據(jù)患者心血管危險程度,所有冠心病患者都應使用他汀治療高危冠心病患者（心血管死亡風險>2%/年）推薦大劑量他汀治療,依從性差是達標率低的重要原因,大約50%接受他汀治療的患者6個月后仍堅

9、持應用他汀，而1年后下降到 30%–40%既使在極高危險組，也只有不到50%的患者接受了降脂治療。中國冠心病患者他汀的平均服用時間只有4個月,中國人群的血脂達標情況2004至2006年 N: 2094 同藥服用2月 不足50%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LDL-C達標率%,LDL-C<160mg/dl,LDL-C<130mg/dl,LDL-C<100mg/dl,LDL-C<80mg/dl,91%,77%,49%,38%,50%,N=2

11、094,,,,,,,0,20,40,60,80,100,所有患者,極高危,高危,中危,低危,國外對依從性差的原因分析顯示：,1.醫(yī)生的因素：部分醫(yī)生高估了常規(guī)飲食干預對患者血脂的作用；部分醫(yī)生未經(jīng)過系統(tǒng)的培訓，對血脂治療的目標值，長期堅持治療的意義不清楚。2.患者的因素：部分患者忘記服用藥物。部分患者認為自己的病情未嚴重到需要服藥。更多的患者懼怕他汀帶來肌痛、肌無力、肝功能異常等不良反應。,20余年的臨床研究、長達5.4年的4S研究

12、及其10年延長研究證明辛伐他汀的安全性良好：,Strandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet 1994;344:1383-9.,辛伐他汀20-40mg總體耐受性良好,羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-COA）還原酶抑制劑,辛伐他汀　Simvastatin 【注意事項】（1）輕中度腎功能不全者無需調(diào)整劑量；嚴重腎功能不全者（肌酐清除率< 30ml/min）應慎用，

13、起始劑量應為一日5mg，并密切監(jiān)測。（2）以下情況慎用：大量飲酒者，肝病史患者。（3）對于有彌散性的肌痛、肌軟弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情況應考慮為肌病，須立即停止本品的治療。（4）血清AST及ALT升高至正常上限3倍時，須停止本品治療?！舅幬锵嗷プ饔谩勘舅帪榧毎豍450 3A4酶系統(tǒng)的底物，應注意與經(jīng)該酶系統(tǒng)代謝的藥物共同使用時可能存在藥物相互作用。（1）與其他在治療劑量下對細胞色素P450 3A4有

14、明顯抑制作用的藥物（如：環(huán)孢素、米貝地爾、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或貝特類調(diào)脂藥或煙酸合用時，可導致橫紋肌溶解的危險性增高。（2）能中度提高香豆素類抗凝劑的抗凝效果。早期應用抗凝血治療及合用辛伐他汀時應多次檢查凝血酶原時間。當服用香豆素類衍生物的患者，雖已有穩(wěn)定的凝血酶原時間，但仍推薦在固定的期間內(nèi)繼續(xù)作凝血酶原時間的監(jiān)測。,,超載 = LDL過高剎車失靈 =內(nèi)

15、皮受損疲勞駕駛 =炎癥反應 路面結(jié)冰 =斑塊活躍,阿斯匹林,阿斯匹林的作用和用途劑量和服用方法應該服用阿斯匹林的人群不應該服用阿斯匹林的人群,導致心腦血管事件,低危人群:有0-1個危險因素的中危人群:2個及以上危險因素的高危人群:本身有冠心病或者高血糖或者高血壓或者高血脂+三個危險因素極高危人群：：急性冠脈綜合征、介入治療、冠心病+糖尿病、卒中+糖尿病,糖尿病的分型,Ⅰ型糖尿

16、?。╥nsulin-dependent diabetes mellitus，IDDM，胰島素依賴型）。胰島素分泌絕對不足所致，需外源性胰島素治療，口服降糖藥無效。 多為胰島β細胞發(fā)生細胞介導的自身免疫性損傷而引起。胰島β細胞破壞，引起胰島素絕對缺乏。多見于青少年。,糖尿病的分型,Ⅱ型糖尿?。╪on-insulin-dependent diabetes mellitus，NIDDM，非胰島素依賴型）占95％，胰島素分泌相對不足，

17、可用口服降糖藥或胰島素治療。,口服降糖藥 – 傳統(tǒng),一.磺酰脲類 格列本脲 glibenclamide 格列吡嗪（ glipizide） 格列美脲 (glimepiride),二.非磺酰脲類 瑞格列奈 (epaglinide) 那格列奈(nateglinide),三.雙胍類二甲雙胍 (metformin ),四.α-葡萄糖苷酶抑制藥

18、 阿卡波糖（acarbose ）,五.胰島素增效劑噻唑烷二酮類羅格列酮（rosiglitazone）吡格列酮（pioglitazone）,口服降糖藥的適應癥及降糖特點,磺酰脲類：胰島功能尚存的非胰島素依賴性糖尿病人，尤其適用于非肥胖患者，降糖作用顯著，易造成低血糖。雙胍類：主要用于輕癥糖尿病患者，尤其適用于肥胖者、單用飲食控制無效者，對正常人無降糖作用。α-糖苷酶抑制藥：適用于肥胖者或以餐后血糖升高為主的病人，為餐后血

19、糖調(diào)節(jié)劑。,口服降糖藥的不良反應,促胰島素分泌藥：可導致體重增加和低血糖，特別是對于老年患者和肝腎功能不全者。雙胍類：可引起胃腸道不適，有誘發(fā)乳酸酸中毒的危險，故禁用于有腎功能不全、肝病、敗血性休克或接受大手術(shù)的患者。α-糖苷酶抑制藥：胃腸道不良反應。由于碳水化合物在腸道滯留和酵解產(chǎn)氣，因而有腹脹、噯氣、肛門排氣增多，甚至有腹瀉，多數(shù)情況下不影響治療。但潰瘍病、腸道炎癥患者不宜使用。,口服降糖藥 – 按降糖時間分類,不同類型,

20、合理用藥,糖尿病并發(fā)其他疾病的選藥,若患者合并高血脂、高血壓、冠心病等疾病，首先考慮雙胍類藥物、α糖苷酶抑制劑；,若存在胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類藥物和α糖苷酶抑制劑；,若患者有肝病、水腫或心力衰竭等， 應慎用噻唑烷二酮類藥物；,若合并較嚴重的心、肝、腎、肺等全身疾病，最好只使用胰島素治療；,合并心腦血管病者， 可選用格列吡嗪、或格列美脲等磺脲類藥物。,降壓藥分類,利尿劑--氫氯噻嗪,每片25mg注意：嚴格掌握劑量

21、 切忌超量服用（高糖、高脂、高尿酸）CCB--硝苯地平、硝苯地平控釋片注意：每日早晨服一片,降壓藥分類,ACEI--卡托普利、依那普利注意：干咳、血肌酐、呼吸困難（血管神經(jīng)性水腫）ARB--纈沙坦注意：每日服用一至兩次B受體阻斷劑--比索洛爾注意：支氣管哮喘、心動過緩、體位性低血壓,高血壓治療原則,平穩(wěn)降壓 長效制劑 聯(lián)合用藥 從小劑量開始服用,改善生活方式,合理膳食適量運動