創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷講課

1、,創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷Trauma & war wound,,創(chuàng)傷（Trauma）,定義:創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于人體所造成的組織結構完整性的破壞或功能障礙 。繼心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病之后的第四位死亡原因 。傷因: (依次)車禍、銳器、墜落、鈍器、跌倒、擠壓、機器、爆震…,創(chuàng)傷分類,燒傷、凍傷 銳器傷：刺傷、切割傷 鈍器傷：挫傷、擠壓傷按致

2、傷因素分類 扭傷、撕裂傷 火器傷、沖擊傷 毒劑傷、核放射傷 多種因素所致的復合傷,分類,,顱腦傷 頜面部傷 頸部傷 胸(背)部傷按部位分 腹(腰)部傷 骨盆傷 脊柱脊髓傷

3、 四肢傷 多發(fā)傷,分類,,診治時需進一步明確受傷的組織和器官，如軟組織損傷、骨折、脫位或內臟破裂等,,挫傷 擠壓傷 扭傷閉合傷 震蕩傷 關節(jié)脫位和半脫位 閉合性骨折 閉合性內臟傷 擦傷 貫通傷(既有人口又有出口者) 撕裂傷

4、 盲管傷(只有人口沒有出口者)開放傷 切割傷 根據傷道類型 反跳傷(人口和出口在同一點) 砍傷 切線傷（致傷物沿體表切線方向 刺傷 擦過所致的構槽狀損傷),按傷后皮膚完整性分類,,,,,,開放性損傷,分類,分類,閉合性骨折,開放性骨折,,,,按傷情輕重分：輕傷——局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，但仍可堅持工作，無生

5、命危險，或只需小手術者。中等傷——廣泛軟組織傷、上下肢開放骨折、肢體擠壓傷、機械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術，但一般無生命危險。重傷——危及生命或治愈后有嚴重殘疾者。,分類,創(chuàng)傷的病理生理Pathology & Physiology,病生,創(chuàng)傷反應 是機體損傷后維持自身內環(huán)境穩(wěn)定的防御性反應。 局部反應 全身反應局部反應和全身反應往往同時存在，但不同的

6、損傷，機體的反應也不相同。,病生,局部反應創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷的局部反應是由于組織結構破壞，或細胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物人侵及異物存留等所致。 局部反應的表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為局部炎癥反應，其基本病理過程與一般炎癥相同，局部組織的紅、腫、熱、痛。,創(chuàng)傷性炎癥反應是非特異性的防御反應，有利于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復 。 滲入的纖維蛋白原 纖維蛋白 充填、網架 中性粒細胞

7、 對抗細菌 單核細胞 巨噬細胞 清除異物,,,病生,,全身反應指致傷因素作用于人體后引起的一系列神經內分泌活動增強并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異性應激反應。其表現(xiàn)呈一綜合性的復雜過程，不僅包括神經內分泌系統(tǒng)和物質能量代謝，還涉及凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、重要的生命器官和一些炎癥介質及細胞因子等,病生,交感神經－腎上腺髓質系統(tǒng) 兒茶酚胺

8、 腎上腺素、去甲腎上腺素使心率↑， 心肌收縮↑，外周血管收縮，重要臟器血液灌注↑下丘腦－垂體－腎上腺皮質系統(tǒng) 促腎上腺皮質激素(ACTH) 血糖↑，脂肪分解； 參與兒茶酚胺對血管功能的調節(jié)。 腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng) 抗利尿激素(ADH) 使腎小管回收水分↑，維持 血容量。 ——有利于維持生命器官的功能,神經內分泌反應,病生,代謝變化,傷后機體總體上處于一種分解代謝的

9、狀態(tài)，表現(xiàn)為基礎代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質、脂肪分解加速，糖異生增加，易出現(xiàn)高血糖、高乳酸血癥，負氮平衡及、電解質紊亂。,病生,——能量平衡 傷后機體的能量消耗增加，與創(chuàng)傷的嚴 重程度有關，起源于交感神經系統(tǒng)興奮和血 中兒茶酚胺濃度的升高。 機體靜息能量消耗(REE)25kcal/kg/d， 創(chuàng)傷時可增加20-40%。 ——脂肪代

10、謝 升高的ACTH、兒茶酚胺、胰高糖素和生 長激素，以及交感神經系統(tǒng)興奮均可促進脂 肪分解。 創(chuàng)傷后游離脂肪酸是主要的能源。,病生,——糖代謝 血糖濃度升高水平與創(chuàng)傷嚴重程度成正 比，創(chuàng)傷炎性細胞和修復細胞需要葡萄糖 作為能源物質。 創(chuàng)傷性糖尿癥 ——蛋白質和氨基酸代謝

11、 嚴重創(chuàng)傷后蛋白質分解加速且持續(xù)存在， 出現(xiàn)負氮平衡，提供氨基酸重新組成修復 創(chuàng)傷所需的蛋白質。,病生,分期 內分泌變化 代謝變化 第一期 垂體腎上腺素分泌↑ 氮負平衡、血糖↑、糖原↑、(0-3天) 無食欲、水鈉潴留、鉀排出↑ 脈搏↑、體溫↑、精神差第二期 垂體

12、腎上腺素分泌 氮代謝開始轉為正平衡、尿量↑(3-4天) 趨向正常 鈉排出↑、食欲恢復、體重↓ 體溫漸正常第三期 垂體腎上腺素分泌 氮正平衡、鉀鈉平衡、體重恢復(5-7天) 正常 脂肪儲備漸正常,,病生,創(chuàng)傷的組織修復Repair of Trauma,修復的基本方式——傷后增生的細胞和細胞間質再生、增殖

13、，充填、連接、或代替缺損的組織。原始修復：指組織缺損完全由原來性質的細胞修復，恢復原來結構與功能。疤痕修復：指組織缺損通過肉芽組織充填、維組織替代原始細胞的修復，不能完全恢復原來組織的結構與功能 。,創(chuàng)傷修復-兩種修復方式,修復,創(chuàng)傷修復三階段炎癥期（局部炎癥反應階段）48-72小時 血凝塊充填---炎癥反應----纖維蛋白滲出----止血、封閉創(chuàng)面。增生期（細胞增殖分化和肉芽組織生成階段）4-8周6小時成纖維細胞增生--

14、-纖維組織---肉芽組織24小時血管內皮增組織增生---新生血管膠原纖維增多----強度增高----疤痕組織（膠原量增多，疤痕過硬）皮膚粘膜增生—新生上皮塑型期（組織塑型階段）----1年—幾年 運動應力、酶 →疤痕組織、骨痂 → 在數(shù)量、分布、強度上調整 → 逐漸適應生理需要 →保持修復強度、疤痕軟化 多余骨痂吸收。,一期愈合： 傷口裂隙小、對合良好、上皮迅速再 生、愈合疤痕很少、功能良好

15、60; 二期愈合：傷口裂隙大或并發(fā)感染、上皮缺損、 依靠肉芽組織增生和傷口收縮達到愈合， 愈合疤痕多、外觀及功能均差  延期愈合：傷口持續(xù)開放24-72小時、引流分泌物， 確認 無感染后予縫合，愈合疤痕少于一 期,創(chuàng)傷愈合類型,修復,全身因素 局部因素營養(yǎng)不良 感染（最常見的因素）

16、休克或低血容量 組織缺血或缺氧 糖尿病/黃疸 組織水腫激素或免疫抑制 異物和壞死組織 惡性腫瘤 局部制動不夠化療藥物 放療后老年/肥胖,不利于修復的因素,修復,,有利于修復的物質,組織灌注和氧供Vit.A：有刺激纖維組織形成、膠原交聯(lián)及 上皮生長的作用；Vit.C：

17、是賴氨酸和脯氨酸羥化和膠原交聯(lián) 中的必需輔助因子；Vit.B,D,E,kZn,Cu：許多酶系統(tǒng)中的必需輔助因子；Fe,Ca,Mg：蛋白合成中所需。,修復,創(chuàng)傷并發(fā)癥,感染休克（早期為失血性休克)脂肪栓塞綜合癥 ——常見于多發(fā)性骨折， 主要病變部位是肺。應激性潰瘍(多見于胃、十二指腸）凝血功能障礙——DIC器官功能障礙——MODS,修復,創(chuàng)傷的檢查與診斷Examinatio

18、n and Diagnosis,創(chuàng)傷的診斷主要是明確損傷的部位、性質、程度、全身性變化及并發(fā)癥，特別是原發(fā)損傷部位相鄰或遠處內臟器官是否損傷及其程度。,了解受傷史和體檢往往和必要的治療同時進行。,診斷,受傷史,詳細的受傷史對了解損傷機制和估計傷情發(fā)展有重要價。詢問對象：傷員，現(xiàn)場目擊者，護送人員及/或家屬詢問內容：受傷情況（首先是了解致傷原因，可明確創(chuàng)傷 類型、 性質和程度。應了解受傷的時間和地

19、 點。受傷時的體位對診斷也有幫助，如墜落時 的首先著地部位。） 傷后表現(xiàn)及演變過程（疼痛部位有指示受傷部 位或繼發(fā)損傷的診斷意義。） 傷前情況 （飲酒、藥物過敏史，用止血帶， 應計算使用時間。）,診斷,一般情況General Observation：一般情況可以明確反映臨床情況的嚴重性，大部分患者盡管感到不舒服缺仍然能夠保持平

20、靜。真正不能合作的患者多有缺氧，往往因失血或失液致大腦供血不足，已是休克或休克前期。,首先應從整體上觀察傷員狀態(tài)，判斷傷員的一般情況，區(qū)分傷情輕重認對生命體征平穩(wěn)者，可作進一步仔細檢查;傷情重者，可先著手急救，在搶救中逐步檢查。,診斷,體格檢查,體格檢查,全身情況的檢查：可采取臨床的一般檢查步驟，應注意傷員的精神(心理)狀態(tài)，適當勸慰以緩解其緊張情緒，取得醫(yī)患間的合作。注意呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征以及意識狀態(tài)、面容、體位姿勢等。

21、如發(fā)現(xiàn)下列任何一項或多項表現(xiàn)，必須進一步深人檢查:體溫過低、意識失常、呼吸急促或困難、脈搏微弱、脈率過快或失律、收縮壓或脈壓過低、面色蒼白或口唇、肢端發(fā)紺等。,診斷,體格檢查,根據受傷史或某處突出的體征，詳細檢查。對于開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面，注意傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。對傷情較重者，傷口的詳細檢查應在手術室進行，以保障傷員安全。,診斷,實驗室檢查首先是常規(guī)檢查

22、 血常規(guī)、電解質、腎功能、血尿 淀粉酶檢查穿刺和導管診斷性穿刺陽性時能迅速確診，但 陰性時不能完全排除組織或器官損傷 的可能性，深靜脈導管，導尿管。,診斷,輔助檢查,診斷性腹腔灌洗Diagnostic peritoneal lavage,——有助于閉合性損傷的診斷,診斷,診斷,輔助檢查影像學檢查： X線平片、CT、 B超、DSA,診斷,腹腔鏡探查術exp

23、loratory laparotomy surgery,診斷,注意事項 危重情況立即搶救如:心臟停搏、窒息、大出血等。檢查步驟盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可同時進行，檢查動作應輕巧，避免加重損傷。重視癥狀明顯的部位，仔細尋找隱蔽的損傷，如：左下胸部傷，肋骨有骨折時。多個病人時，不忽視不出聲的病人。難以診斷清楚的損傷，應在對癥處理過程中密切觀察。,診斷,創(chuàng)傷的處理Treatment,創(chuàng)傷的處理,比較危重的創(chuàng)傷，其處理是否及

24、時和正確直接關系到傷員的生命安全和功能恢復。因此，必須十分重視創(chuàng)傷的處理，特別是早期急救處理。不同的創(chuàng)傷處理方法有所不同，但基本原則是一致的。 創(chuàng)傷救治過程一般為急救和進一步救治兩步處理,治療,急救,急救的目的是挽救生命 在處理復雜傷情時，應優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進行后續(xù)處理，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉送和后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件。,治療,急救：,急救醫(yī)學,創(chuàng)傷急救系統(tǒng),現(xiàn)場救治有效的復蘇措施及時

25、送到救治中心,治療,創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救：,快搶、快救、快送,現(xiàn)場急救基本措施：”ABC” Airway 氣道 Birthing 呼吸 Circulation 循環(huán),優(yōu)先搶救：呼吸心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內臟脫出,治療,通氣術心肺復蘇止血包扎骨折固定搬運,檢查并維持呼吸道通暢，檢查胸部 有無創(chuàng)口，胸壁有無反常運動；胸外心臟按壓、人工呼吸；壓迫止血、加壓

26、包扎、止血帶；包扎外露傷口；就地取材固定骨折；妥善搬運,急救六大技術：,治療,急救技術,復蘇：心跳、呼吸驟停時 心跳、呼吸驟停的判斷 處理：從現(xiàn)場開始行體外心臟按壓及口對口人工呼吸；接著在急診室(車)用呼吸面罩及手法加壓給氧或氣管插管接呼吸機支持呼吸；在心電監(jiān)測下電除顫，開胸心臟按壓;藥物除顫，并兼顧腦復蘇。,治療,急救技術,通氣：呼吸道發(fā)生阻塞時對呼吸道阻塞的傷員，必須果斷地、以最簡單、最迅速有效的方式予以通氣

27、 呼吸道阻塞的判斷 造成呼吸道阻塞的原因 解除呼吸道阻塞常用的方法,治療,急救技術,止血：大出血可使傷員迅速陷人休克，甚至致死，所以必須及時止血。 出血的性質的判斷 常用的止血方法 指壓法----應急措施 加壓包扎法-----常用措施 填塞法 止血帶法,治療,急救技術,包扎：

28、目的是保護傷口、減少污染、壓迫止 血、固定骨折、關節(jié)和敷料并止痛。 材料 包扎方法,治療,急救技術,固定：目的骨關節(jié)損傷時必須固定制動，以 減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神 經，并有利于防治休克和搬運后送。 固定范圍一般應包括骨折處遠和近端的 兩個關節(jié) 搬運：戰(zhàn)傷----背、夾、拖、架,治療,治療,進一步治療,判斷傷情呼吸支持維持

29、呼吸道通暢 循環(huán)支持主要是積極抗休克 鎮(zhèn)靜止痛和心理治療 防治感染遵循無菌術操作原則，使用抗菌藥物 密切觀察嚴密注視傷情變化 支持治療,第一類 危及生命的大出血，致命性創(chuàng)傷，窒息， 開放性或張力性氣胸。 處理--------作短時的緊急復蘇，即刻手 術治療。第二類生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員 處理------觀察或復蘇1-2小時，爭取時間 作好交叉配血及必要的檢查，并

30、同時作好手 術準備。第三類潛在性創(chuàng)傷，性質尚未明確，有可能 需要手術治療。 處理---應繼續(xù)密切觀察，并作進一步檢查,治療,進一步治療,,治療,進一步治療,急救程序基本原則是先救命，后治傷。把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評估傷情。對生命體征的重要改變迅速作出反應，如心肺復蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查。實施各種診斷性穿刺

31、或安排必要的輔助檢查進行確定性治療，如各種手術等。,閉合性創(chuàng)傷的處理 必須仔細檢查診斷，頭、頸、胸、腹部 的閉合性創(chuàng)傷都可能造成深部組織器官 的損傷，甚至危及生命。,治療,挫傷Contusion 12h，熱敷,治療,局部治療,開放性創(chuàng)傷的處理,淺部開放性創(chuàng)傷：淺部的小刺傷--直接壓迫止血--止血消毒—包扎。淺部切割傷：淺表長徑 1 cm左右的皮膚、皮下淺層組織傷口，等滲鹽水棉球蘸干凈組織裂隙，

32、再用70%酒精或碘附消毒外周皮膚?？捎靡粭l小的蝶形膠布固定創(chuàng)緣使皮膚完全對合，再在皮膚上涂碘附，外加包扎。一周內每日涂碘附一次;10日左右除去膠布。,治療,開放性創(chuàng)傷的處理傷口的分類：,Ⅰ類傷口：清潔傷口--無菌手術切口 直接縫合 Ⅱ類傷口：污染傷口--有細菌污染而尚 未構成感染 行清創(chuàng)術或延期縫合 一般傷口6-8h，頭面部<12hⅢ類傷口：感染

33、傷口--先要引流，然后 再作其他處理,治療,認真進行清洗和消毒注意清除失活組織傷口內止血徹底縫合不殘留死腔,清創(chuàng)術的原則：,清創(chuàng)術:,處理污染傷口，改善局部組織修復的條件，使其轉變成或接近于清潔傷口，爭取達到一期愈合。,治療,清洗、消毒皮膚、麻醉切除創(chuàng)緣壞死皮膚擴大傷口清除異物、去除壞死組織沖洗創(chuàng)腔縫合神經、肌腱、血管、骨折對位止血、沖洗、引流、縫合皮膚,二期縫合：傷口污染較多

34、超過8－12小時,治療,清創(chuàng)術的方法與步驟,感染傷口的處理 (換藥) 包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷、 膿腫切開、手術切口感染等。,換藥的要求：無菌原則根據傷口情況選擇引流物局部使用殺菌藥注意肉芽組織生長情況,治療,戰(zhàn)傷救治Cure of Wound,戰(zhàn)傷救治基本原則：,先搶先救，快搶快救；全面檢查，科學分類；在后送中連續(xù)檢測與治療；早期清創(chuàng)，延期縫合；先重后輕；整體治療。,戰(zhàn)傷,傷員分類,胸前有色

35、布條 紅色（重傷） 白色（骨折） 藍色（放射線） 黑色（傳染病） 黃色（化學傷）,沖擊傷Blast Injury,戰(zhàn)傷,腹部沖擊傷,原因：爆心處的壓力和溫度急劇上升，并借 周圍介質迅速向四周傳播，從而形成了一種 高壓與高速的波；病理改變：肝脾包膜下出血、血腫、破裂， 腸管漿膜下出血、撕裂、破裂、穿孔，膀胱 破裂；癥狀和體征：腹痛、惡心嘔吐、休克、腹膜 刺激征。,戰(zhàn)傷,THE