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文檔簡介
1、全麻誘導(dǎo)后張口受限,患者,女 張口無受限,Mallampati分級Ⅱ級,頸椎活動度正常,頦甲距離≥3橫指。 患者入手術(shù)室后,給予鹽酸右美托咪定負(fù)荷劑量,1μg/kg 10min內(nèi)靜脈泵注。麻醉誘導(dǎo)藥物: 咪達(dá)唑侖0.15mg/kg 枸櫞酸舒芬太尼0.4μg/kg 丙泊酚靶控輸注3μg/ml 羅庫溴銨1mg/kg,病例,誘導(dǎo)后行氣管插管,意外發(fā)現(xiàn)患者張口受限,張口度僅一指,不
2、能打開下頜插入喉鏡。告知身旁的上級醫(yī)師,由于患者面罩通氣不受限,遂繼續(xù)面罩給氧手控通氣。呼叫其他麻醉醫(yī)生尋求幫助。在等待幫助期間,曾嘗試盲插,但并未成功;而經(jīng)鼻慢插,由于沒有喉鏡輔助且患者已快誘導(dǎo)無法配合,遂舍棄此法。,最終,數(shù)分鐘后張口受限現(xiàn)象無改善,決定對該病人采用纖維支氣管鏡可視下輔助經(jīng)鼻慢插,插管順利。術(shù)中生命體征皆正常。手術(shù)結(jié)束,符合拔管指征時拔除氣管插管。拔管后繼續(xù)觀察,無異?,F(xiàn)象發(fā)生,患者張口度同術(shù)前。詢問患者無不適
3、感,無張口受限病史。,真性張口受限?患者術(shù)前術(shù)后無張口受限假性張口受限?咬肌強(qiáng)直?,頜面外科醫(yī)生給與的觀點(diǎn): 下頜關(guān)節(jié)絞鎖(少見但并不罕見),該患者麻醉誘導(dǎo)前張口度正常,無任何困難氣道的體征,但麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)了張口受限的情況,導(dǎo)致常規(guī)經(jīng)口氣管插管失敗,出現(xiàn)了困難氣管插管(difficult intubation,DI)的情況。值得慶幸的是該患者未出現(xiàn)面罩通氣困難,未造成麻醉醫(yī)師陷入極為被動
4、的“can’t-intubate can’t-ventilate”局面。,因此,麻醉前評估未發(fā)現(xiàn)困難氣道時, 也不能排除困難氣道及困難插管的發(fā)生, 而且未預(yù)料的困難氣道在全麻誘導(dǎo)后更具危險性。 困難氣道(difficult airway)的處理與麻醉安全和質(zhì)量密切相關(guān),50 %以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)引起的。,困難氣道(difficult airway):,具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時遇到
5、了困難(上呼吸道梗阻),或氣管插管時遇到了困難,或兩者兼有的一種臨床情況。,困難面罩通氣(difficult mask ventilation,DMV):,有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下,經(jīng)過多次或超過一分鐘的努力,仍不能獲得有效的面罩通氣。(不能維持正常的氧合和/或合適的通氣,使面罩純氧正壓通氣的患者無法維持SpO2在92 %以上),面罩通氣分級,困難氣管插管(difficult intubation,DI):,困難喉鏡顯露,
6、困難氣管插管,插管失敗,用常規(guī)喉鏡,經(jīng)過多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分(喉鏡顯露分級Ⅳ級),無論存在或不存在氣管病理改變,氣管插管需要多次努力,更換喉鏡片或調(diào)換操作者(喉鏡顯露分級Ⅱ~Ⅲ 級),在多次插管努力后未能插入氣管導(dǎo)管(喉鏡顯露分級Ⅲ~Ⅳ級,喉鏡顯露分級,有無困難面罩通氣,麻醉前的氣道評估情況,緊急氣道,非緊急氣道,未預(yù)料的困難氣道,已預(yù)料的困難氣道,分類,大約90%以上的困難氣道病人可以通過術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)。對于已知的困難氣道
7、患者,按照一定規(guī)則,有準(zhǔn)備有步驟地處理將顯著增加病人的安全性。因此,所有病人都必須在麻醉前訪視時對是否存在困難氣道做出評估。,困難氣道的預(yù)測與評估,DMV的五項(xiàng)獨(dú)立危險因素: 年齡大于55歲、打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡、 無牙、肥胖(BMI>26kg/m2),① 咽部結(jié)構(gòu)分級:咽部結(jié)構(gòu)分級愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難,Ⅲ~Ⅳ級提示困難氣道。② 張口度:張口度小于3cm或檢查者兩橫指時無法置入喉鏡,導(dǎo)致困難喉鏡顯露。
8、③ 甲頦距離:甲頦距離小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度,提示氣管插管可能困難。,④ 顳頜關(guān)節(jié)活動度:如果病人不能使上下門齒對齊,插管可能會困難。⑤ 頭頸部活動度:下巴不能接觸胸骨或不能伸頸提示氣管插管困難。⑥ 喉鏡顯露分級:喉鏡顯露分級為直接喉鏡顯露下的聲門分級,Ⅲ~Ⅳ級提示插管困難。,這些方法預(yù)測困難氣道都具有一定的敏感性和特異性,單一方法還不能預(yù)測所有的困難氣道,麻醉前未發(fā)現(xiàn)氣道問題的患者,在麻醉誘導(dǎo)過程中仍有發(fā)生困難氣道的可
9、能,如果沒有準(zhǔn)備更易發(fā)生急癥氣道而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此,在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。,困難氣道處理流程,預(yù)充氧,氣道類型,誘導(dǎo)方式,面罩通氣分級,,,,,喉鏡顯露分級,,建立氣道方法,,判斷,最終處理,已預(yù)料的困難氣道流程圖,未預(yù)料的困難氣道流程圖,全麻誘導(dǎo)(分步),測試通氣-面罩控制通氣,可以通氣,用喉鏡能否看到聲門?,氣管插管,非急癥氣道工具,不能通氣,呼叫幫助,加強(qiáng)面罩通氣,喚醒病人,急癥氣道工具,通氣不良,調(diào)換喉鏡片+探條/管芯,喉罩/插
10、管喉罩,可視喉鏡,纖維氣管鏡,轉(zhuǎn)換中需保證通氣和氧合,光棒/可視硬質(zhì)管芯類,喉罩(首選),喉鏡試插管一次,喉管/聯(lián)合導(dǎo)管,可視硬質(zhì)管芯類,環(huán)甲膜穿刺、通氣裝置,否,是,誘導(dǎo)方式,清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉,明確的困難氣道、可疑的困難氣道、飽胃或存在胃內(nèi)容物誤吸危險的病人評估為困難氣道時。,保留自主呼吸的淺全麻,可疑的困難氣道,全麻誘導(dǎo),“正?!睔獾啦∪?、飽胃或存在胃內(nèi)容物誤吸危險的病人評估為“正?!睔獾罆r。,面罩通氣分級,將面罩通氣進(jìn)行分級
11、的意義在于可以在SpO2下降前更早明確困難程度并做出處理,為后續(xù)處理預(yù)留更多的時間,提高病人的安全性。,判斷面罩通氣分級的核心,三項(xiàng)中間指標(biāo),脈搏氧飽和度(SpO2),手握氣囊的阻力,胸腹起伏,ETCO2波形,,,氣道操作注意動作輕柔,盡量減少損傷,以免組織水腫、出血等進(jìn)一步增加插管困難或演變?yōu)榫o急氣道。,完善的人員準(zhǔn)備對于困難氣道的處理至關(guān)重要。 ① 對于已預(yù)料的困難氣道:應(yīng)確保至少有一位對困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年資麻醉醫(yī)師主
12、持氣道管理,并有一名助手參與。 ② 對于未預(yù)料的困難氣道:人員和工具往往準(zhǔn)備不足,應(yīng)盡快請求幫助,呼叫上級或下級醫(yī)師協(xié)助處理。,麻醉醫(yī)師應(yīng)該在麻醉記錄中記錄病人存在困難氣道,并對其特征進(jìn)行描述。麻醉醫(yī)師有必要將以上信息告知病人(或家屬),為以后處理提供指導(dǎo)。,各種建立氣道的方法形式不同,目的均是維持通氣與氧合,氣道處理過程中要密切監(jiān)測病人的SpO2變化,以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。,病人只會死于通氣失敗,而不會死于插管失敗
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