壓瘡的評估和預(yù)防

1、壓瘡的評估和預(yù)防,主要內(nèi)容,壓瘡的概念、常見原因、分期壓瘡的評估壓瘡的預(yù)防,,壓瘡概念,舊的定義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。,2007壓瘡的新定義：又稱壓力性潰瘍，為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。,2016年美國壓瘡顧問小組(NPUAP)將壓力性潰瘍（壓瘡）更改為“壓力性損傷”。壓力性損傷更能準確地

2、描述完整和潰爛的皮膚損傷。,壓力性損傷,是發(fā)生皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛，劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織情況的影響。,微環(huán)境是一個新理念,是指位于床表面之間空隙的皮膚溫濕度使壓瘡風險升高溫度的升高使代謝需求量

3、增加濕度的加大使耐受程度減弱,微環(huán)境造成的壓瘡呈淺表性，并非由尿、便引起,壓力性損傷新的分期,壓力性損傷新的分期,1期壓力性損傷指壓不變白紅斑，皮膚完整（此期顏色變化不包括紫色或栗色變化）2期壓力性損傷部分皮層缺失伴真皮層暴露（完整的或破損的漿液性水皰）,壓力性損傷新的分期,3期壓力性損傷全層皮膚缺失可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷以及腐肉、焦痂4期壓力性損傷全層皮膚和組織缺失可見或可直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨

4、和骨頭,壓力性損傷新的分期,深部組織損傷持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色先有疼痛和溫度的變化,無法分期壓力性損傷全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋去除足夠的腐肉和/或焦痂才可判斷,附加的壓力性損傷的定義,醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致?？梢赃M行分期粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特

5、點，這一類損傷無法進行分期。,壓瘡的常見原因,內(nèi)在因素：年齡因素運動性因素營養(yǎng)因素組織灌注其他因素,外在原因：壓力剪切力摩擦力潮濕,壓力、剪切力、微環(huán)境、營養(yǎng)、活動,壓瘡的風險評估,使用風險評估工具篩選出高?；颊撸瑢Ω呶；颊卟扇☆A(yù)防措施才是評估的目的常用的壓力性損傷風險評估表Braden：普通病房Braden Q：兒童壓瘡風險評估量表Norton：老年患者Waterlow：手術(shù)室，ICU,Braden評分表,

6、,,,,,,,皮膚及組織的評估,1、對于存在壓瘡風險的患者，進行全面的皮膚評估入院后2小時內(nèi)盡快評估（或在社區(qū)診所首診時評估）作為每次風險評估的組成部分根據(jù)臨床機構(gòu)和患者風險程度，持續(xù)進行評估患者出院前評估2、經(jīng)確認有壓瘡風險患者檢查其皮膚有無紅斑,皮膚及組織的評估,3、每次皮膚評估時要納入：皮溫、水腫、受檢組織相對于周圍組織硬度改變4、對于醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚進行檢查至少每天2次，查看周圍組織有無壓力性相關(guān)損傷,,

7、營養(yǎng)評估,1、評估每位患者的體重狀況，以判斷體重變化過程，并判斷有無顯著體重降低（30天內(nèi)≥5%，或180天內(nèi)≥10%）2、評估患者獨立進食的能力3、評估總營養(yǎng)攝取是否充足（即：食物，液體，口服補充營養(yǎng)，腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)）。,壓瘡的預(yù)防,體位安置與變換選擇合適的支撐面皮膚護理營養(yǎng)支持——《中國壓瘡預(yù)防指導意見》,體位安置,側(cè)臥位：背面離開床面30 °，將枕頭放于背部，并在兩腿間放軟枕。半臥位：病情允許情況下，床頭搖

8、高不超過30 °（首先滿足影響生命的治療需求）,體位安置,臥床：因病情或其他需要搖高床頭超過30°時，先搖高床尾一定高度，再搖高床頭，以避免在骶尾部形成較大的剪切力，沒有條件搖高床尾時，可在臀部下方墊支撐物如軟枕，此時還可在骶尾部使用泡沫敷料。,體位安置,坐位（輪椅）,體位安置,,×,膝關(guān)節(jié)彎曲5~10°,體位變換,變換體位的主要作用是降低壓力和剪切力的持續(xù)時間，強調(diào)避免同一部位長時間受壓綜合考

9、慮患者的活動、移動能力、皮膚狀況，使用的減壓裝置等情況確定體位變換頻率臥床患者未使用減壓裝置要保證至少2小時翻身一次,體位變換,使用減壓裝置的臥床患者體位變換頻率尚無定論，有研究者指出可以延長至每4小時翻身坐輪椅的患者，有使用減壓座墊，可2-3小時抬起身體，若沒有使用減壓座墊，每1小時抬起身體若按現(xiàn)有頻率進行體位變換時，每次檢查皮膚可見皮膚壓紅，應(yīng)增加變換頻率,支撐面,減壓裝置也叫支撐面，是指用于壓力再分布的裝置，可對組織負荷，微

10、環(huán)境和/或其他治療功能做出調(diào)整，常見有床墊，病床組套，床墊替代品，罩，或坐墊，坐墊罩和足跟支撐物。應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。使用支撐面可以減輕局部和全身皮膚受壓壓力，延長更換體位時間，不能代替體位變換,支撐面,支撐面,皮膚的護理,1、擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓2、保持皮膚清潔干燥（使用PH值平衡的皮膚清洗劑）3、不可按摩或用力擦洗有壓瘡風險的皮膚4、使用皮膚屏障保護產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而

11、降低壓瘡損傷風險5、使用潤滑劑來保護干燥皮膚，以降低皮損風險,皮膚護理——使用賽膚潤,賽膚潤通過擴張局部皮膚微血管的作用顯著改善受壓部位皮膚的微循環(huán)正確使用方法：在風險部位的皮膚區(qū)域噴涂1~2滴用手指輕輕環(huán)形涂抹1分鐘，使之吸收每天噴涂3~4次臥床患者每次翻身時使用禁止拿捏按摩,良好的營養(yǎng)狀況是壓力性損傷愈合的前提條件對營養(yǎng)不良患者進行干預(yù)，指導飲食，必要時尋求營養(yǎng)專家介入增加蛋白食入量壓瘡患者大多營養(yǎng)不良，提供高蛋

12、白混合口服營養(yǎng)補充劑或管飼營養(yǎng)幾乎所有營養(yǎng)不良患者的壓瘡都無法治愈,,營養(yǎng)支持,無法改善的營養(yǎng)狀況考慮到臨終需求,壓瘡預(yù)防的新興療法,微環(huán)境控制特定設(shè)計織物來降低剪切力和摩擦力預(yù)防性敷料對脊髓受損患者進行的肌肉電子刺激,壓瘡預(yù)防的新興療法,微環(huán)境控制1、選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力2、不要將熱裝置（如熱水瓶，熱墊，電褥子）直接放在皮膚表面上或壓瘡上,壓瘡預(yù)防的新興療法,預(yù)防性敷料1、在經(jīng)常受到

13、摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡2、各種預(yù)防性敷料性質(zhì)各異，選擇適合患者個體及臨床應(yīng)用的敷料3、使用預(yù)防性敷料時，繼續(xù)使用其他所有預(yù)防措施,壓瘡預(yù)防的新興療法,紡織面料使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類混紡面料來降低剪切力與摩擦力新證據(jù)表明，電刺激（ES）可誘發(fā)間歇性強制肌肉收縮，并降低身體風險部位出現(xiàn)壓瘡的風險，脊髓受損（SCI）患者尤為如此,預(yù)防重于治療,如何減少壓瘡的發(fā)生這是我們每一個醫(yī)療