壓瘡的分期與預(yù)防

1、壓瘡的分期與預(yù)防,,骶尾部的Ⅰ、Ⅱ期壓瘡,,足底的不明確分期壓瘡,,骶尾部的不明確分期壓瘡,,,骶尾部的Ⅳ期壓瘡,,,足底的可疑深部組織損傷期壓瘡,,,背部的Ⅰ、Ⅱ期壓瘡,預(yù) 防,概念,壓瘡命名的更新及臨床意義,“褥瘡”,9.33kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上,組織永久性損傷,,,壓瘡 （壓力性潰瘍）,壓瘡是一種形象的命名，醫(yī)學(xué)界多采用“壓力性潰瘍”一詞,壓瘡命名的更新,,,壓瘡產(chǎn)生的方程式,概念,壓瘡：由于身體局部組織長期

2、受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍。 摘自：基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.,,,,,2007,新加坡衛(wèi)生部壓瘡預(yù)測和預(yù)防臨床護(hù)理實踐指南工作組將壓瘡的定義作了修正，由原來的“由于局部組織受壓后發(fā)生缺血性壞死”改變?yōu)椤坝捎谇懈?、摩擦和壓迫骨性隆起而造成的局部皮膚、肌肉和肌肉下層組織的損壞”,美國國家壓瘡專家組將壓瘡的定義

3、又更新為“壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡有關(guān)，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探索”,2001,發(fā)病特點,壓瘡的發(fā)生與年齡成正比：隨著年齡的增加發(fā)生壓瘡系數(shù)也增加，年齡預(yù)警值為>54.44歲；70歲以上患者壓瘡發(fā)生率可達(dá)70％,壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥之一，一直是醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域的難題，具有發(fā)病率高、病程發(fā)展快、難以治愈和治愈后

4、易復(fù)發(fā)四大特點,發(fā)病特點,呂式瑗在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)中提到，壓瘡的好發(fā)部位：骶尾部、髖部、肩胛部、肘部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝部、足根部、耳廓、枕骨,內(nèi)科患者發(fā)生壓瘡比例大于外科患者，排在前4位的疾病有：呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖耐量異常、低蛋白血癥，合并2項以上疾病診斷的患者發(fā)生壓瘡高于61．74％,各種不同體位壓瘡的好發(fā)部位,,形成機制,代謝障礙學(xué)說,缺血性損傷學(xué)說,再灌注損傷學(xué)說,壓瘡是生理學(xué)、病理學(xué)、組織學(xué)、形態(tài)學(xué)等多學(xué)科共同

5、的關(guān)注焦點，因不同研究存在學(xué)科側(cè)重和研究方向等差異,細(xì)胞變形學(xué)說,,影響因素,影響壓瘡的外在因素,壓瘡的三作用力,,影響壓瘡的外在因素,影響壓瘡的內(nèi)在因素,,,,,,,,,年 齡,,皮膚情況,,活 動 力,,,,,營 養(yǎng),,,組織灌注,,內(nèi)在因素,,分期,正常組織結(jié)構(gòu)示意圖,,,皮膚結(jié)構(gòu)示意圖,國內(nèi)壓瘡分期方法,,,,,,淤血紅潤期（ 一 ）,炎性浸潤期（ 二 ）,淺度潰爛期（ 三 ）,壞死潰瘍期（ 四 ）

6、,2007年美國NPUAP壓瘡分期,,1,,2,,3,,4,可疑深部組織損傷期,Ⅲ期壓瘡,Ⅰ期壓瘡,Ⅱ期壓瘡,,5,Ⅳ期壓瘡,,6,不明確分期,2007年美國NPUAP壓瘡分期,,,1,,2,,3,,4,可疑深部組織損傷期,Ⅲ期壓瘡,Ⅰ期壓瘡,Ⅱ期壓瘡,,5,Ⅳ期壓瘡,,6,不明確分期,2007年美國NPUAP壓瘡分期,,1,,2,,3,,4,可疑深部組織損傷期,Ⅲ期壓瘡,Ⅰ期壓瘡,Ⅱ期壓瘡,,5,Ⅳ期壓瘡,,6,不明確分期,20

7、07年美國NPUAP壓瘡分期,,1,,2,,3,,4,可疑深部組織損傷期,Ⅲ期壓瘡,Ⅰ期壓瘡,Ⅱ期壓瘡,,5,Ⅳ期壓瘡,,6,不明確分期,2007年美國NPUAP壓瘡分期,,1,,2,,3,,4,可疑深部組織損傷期,Ⅲ期壓瘡,Ⅰ期壓瘡,Ⅱ期壓瘡,,5,Ⅳ期壓瘡,,6,不明確分期,2007年美國NPUAP壓瘡分期,,1,,2,,3,,4,可疑深部組織損傷期,Ⅲ期壓瘡,Ⅰ期壓瘡,Ⅱ期壓瘡,,5,Ⅳ期壓瘡,,6,不明確分期,,預(yù)防,壓瘡

8、的預(yù)防,當(dāng)皮膚組織在承壓9.33kPa下持續(xù)受壓大于2h就可能發(fā)生不可逆損害！33.3%的患者外傷后48h可以發(fā)生壓瘡；17.9%的患者6h內(nèi)發(fā)生急性病、體形肥胖的患者有88.3%可在6-20h內(nèi)發(fā)生壓瘡硬膜外麻醉下5h和術(shù)后14h可發(fā)生壓瘡,壓瘡可以預(yù)防嗎？,是否所有的壓瘡都可避免，一直是護(hù)理學(xué) 上爭論的話題。中國護(hù)理老前輩林菊英先 生在1986年出版的《醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)》一 書中提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%

9、,除特殊病人不 許翻身外，一律不得發(fā)生壓瘡，帶入院者 不許擴大。,,美國臨床研究顯示：使用壓瘡風(fēng)險評估表以及采取相對應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施可以使壓瘡發(fā)生率下降50-60%，從而節(jié)省國家醫(yī)療開支早期干預(yù)是關(guān)鍵，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決是極其困難的。,理想的評估工具：預(yù)測性好、靈敏度高、特異度高、評分簡便等特征。統(tǒng)一培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)一致。使用要求：—入院時進(jìn)行、病情變化時—觀察所有受壓部位皮膚情況,,壓瘡的預(yù)防—評估工具

10、,,壓瘡危險性評估表(RAS)是用來預(yù)測壓瘡發(fā)生危險性的評估工具，可系統(tǒng)地評估各種危險因素，目前國內(nèi)外臨床使用的壓瘡RAS有l(wèi)0多種，應(yīng)用比較普遍的評估量表有Braden量表Norton量表、Waterlow量表等,評估量表,,Braden Scale評估表,Braden評估表是1987年以來美國健康保健政策研究機構(gòu)(AH CPR)推薦使用的一種預(yù)測壓瘡危險的工具。該量表包含6個危險因素，即感知、活動力、潮濕、移動力、營

11、養(yǎng)、摩擦力和剪切力，總分6分～23分，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高,Braden Scale評估表,18分可作為預(yù)測壓瘡發(fā)生危險的診斷界值 輕度危險：15—18分 中度危險：13—14分 高度危險：10—12分 極度危險：≤9分,Braden評分量表,Braden 評分表使用流程,目前公認(rèn)應(yīng)早期24--48小時進(jìn)行評估頻率1次/天，或者1次/周但發(fā)生變化時要及時評估也有研究建議：ICU患者1次/天

12、 普通病房2次/周 我院對新入院患者、臥床患者、危重患者、低蛋白水腫患者、手術(shù)時間大于2小時的患者，必須進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，病情有變化者隨時評估。,評估壓瘡危險因素的最佳時機和頻率,質(zhì)控表格,高危壓瘡患者翻身卡皮膚完整性受損記錄卡壓瘡上報表壓瘡上報及監(jiān)控記錄單難免壓瘡申報表難免壓瘡申報及監(jiān)控記錄單,,實施細(xì)則,1、對評估后存在高危風(fēng)險以上的病人（Braden評分≦12分），由主

13、管護(hù)士（管床護(hù)士）填寫難免壓瘡申報表，護(hù)士長審核→在《壓瘡統(tǒng)計表》作好登記，→報告科護(hù)士長→24小時內(nèi)上報護(hù)理部,實施細(xì)則,2、病人發(fā)生壓瘡（院外帶入壓瘡）→主管護(hù)士評估填寫壓瘡申報表，護(hù)士長審核→在《壓瘡統(tǒng) 計表》作好登記→報告科護(hù)士長→24H內(nèi)上報護(hù)理部→做好護(hù)理記錄（班，班交接）評估最終壓瘡治愈情況,標(biāo)識 告知——共識,將評估結(jié)果向病人及家屬講清楚，告知根據(jù)壓瘡危險評估表病人的得分處于哪一危險狀態(tài)，估計病人在住院

14、期間可能會發(fā)生不可避免的壓瘡，以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,,Who:誰是高?；颊遅hat:發(fā)生了什么When:什么時候發(fā)生，Where:發(fā)生或者可能發(fā)生的部位Why:為什么發(fā)生 原因Which:發(fā)生或者可能發(fā)生與哪些因素有關(guān)How:局部如何演變，趨勢如何,壓瘡患者的評估,,圍 繞 7 個“W”,壓瘡預(yù)防措施—體位變化,正確的翻身： 間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵根據(jù)病情定時翻身坐位時每小時更換體位，

15、每15分鐘抬高身體臥位是每2小時更換體位使用翻身表,壓瘡預(yù)防措施—體位變換,壓瘡預(yù)防措施—體位變換,正確的臥位保護(hù)骨隆突處;避免直接壓迫股骨粗隆處，側(cè)臥90°時對大粗隆、外踝產(chǎn)生很大壓力應(yīng)采用30°角斜臥位平臥時除非治療需要，床頭抬高角度應(yīng)盡可能低，應(yīng)避免大于30 °限制床頭抬高的時間有助于降低剪切力和摩擦力的影響,減 壓 器 具,隨著壓瘡防治用具的不斷推陳出新，

16、 傳統(tǒng)使用的氣圈、羊皮墊和橡膠墊因可增加壓瘡發(fā)生的危險，已經(jīng)不主張使用。目前臨床上國外多用明膠床墊、交替壓力床墊和低氣損床墊等；國內(nèi)大多以經(jīng)濟價廉的海綿墊、糜子墊、水墊、脈沖式充氣床墊為主,椅子的裝置,被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大約75%的體重，故坐骨結(jié)節(jié)很容易發(fā)生壓瘡建議使用壓力緩解裝置：氣墊、海綿墊（厚度至少4英寸約10cm,建議半年更換一次）,正確使用石膏、夾板及繃帶固定,緩解足跟壓力的裝置,與其他骨性隆起比較，

17、足跟有更高的接觸面壓力因為很難去分散足跟下的壓力研究測量足跟壓力40mmHg—100mmHg提示足跟需要額外的保護(hù)使用軟枕墊在腓腸肌下而保證 足跟離開床面，而有效地降低 足跟接觸面壓力,壓瘡預(yù)防措施—皮膚護(hù)理,壓瘡預(yù)防措施—皮膚護(hù)理,,防止皮膚干燥可使用潤滑劑以維護(hù)皮膚的正常生理，如潤膚露、保持皮膚清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦力每天早晚清洗受壓部位失禁的護(hù)理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素， 潮濕的環(huán)境下

18、發(fā)生壓瘡的危險性會增加5倍。新型敷料的應(yīng)用—保持皮膚的完整性，可用薄型水膠體 敷料、透明敷料、泡沫敷料等,壓瘡預(yù)防措施—加強營養(yǎng),了解營養(yǎng)狀況注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥補充維生素和微量元素,壓瘡預(yù)防措施—加強營養(yǎng),壓瘡預(yù)防措施—健康教育,降低壓瘡的發(fā)生率：有研究表明通過教育項目可使壓瘡的發(fā)生率由23.2%降至4.7%所以應(yīng)與病人和家屬一起作出共同的評估，制訂個人壓瘡預(yù)防方案，選擇合適的支撐面，讓病人和

19、家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護(hù)理,壓瘡預(yù)防措施—健康教育,預(yù)防壓瘡的誤區(qū),氣墊圈 使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩 使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。,壓瘡預(yù)防措施—皮膚護(hù)理,,按摩：研究表明，對壓紅的皮膚進(jìn)行按摩無助于

20、防止壓瘡 皮膚溫度每增加1℃，會導(dǎo)致組織細(xì)胞的代謝及氧需要量增加10%，進(jìn)而造成細(xì)胞缺血或使細(xì)胞的缺血情況更加惡化按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30—40分鐘褪色，不會形成壓瘡，無需按摩。如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷。,,,預(yù)防壓瘡的誤區(qū),壓瘡預(yù)防措施—皮膚護(hù)理,,尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織無撕裂現(xiàn)象因此不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位

21、,預(yù)防壓瘡的誤區(qū),預(yù)防壓瘡的誤區(qū),使用堿性肥皂徹底擦洗皮膚：以為皮膚越干燥越有利于預(yù)防壓瘡,實際去除了有利的皮膚保護(hù)層使用爽身粉保持皮膚干燥：爽身粉堵塞毛孔,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合,“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟的壓瘡護(hù)理手段,預(yù)防勝于治療！,,治療,理念的轉(zhuǎn)變,,,愈合理論,,,愈合環(huán)境,,,創(chuàng)面處理,以往認(rèn)為創(chuàng)面清潔 干燥有利于傷口愈合，20世紀(jì)60年代 初Winter提出濕潤 環(huán)境更有利于創(chuàng)面 愈合,以往認(rèn)

22、為封閉的環(huán)境會加快細(xì)菌生長繁殖，導(dǎo)致傷口感染。20世紀(jì)80年代Lawrence等人提出閉合環(huán)境愈合理論。,對壓瘡創(chuàng)面是否使用消毒藥物一直存在不同的觀點。,,,,,,在傷口上涂抹抗生素：以為可以抗感染，實際增加了耐藥菌株的機會暴露傷口使其結(jié)痂：導(dǎo)致痂下積液感染使用烤燈：使皮膚干燥，導(dǎo)致組織細(xì)胞 代謝及氧需要量增加造成細(xì)胞缺血，壞 死,,2000年8月美國食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的行業(yè)指南中指出：保持創(chuàng)面

23、濕潤環(huán)境是標(biāo)準(zhǔn)的傷口處理方法濕潤環(huán)境愈合理論在我國醫(yī)療界尚存爭議，更多的人采用折中的辦法：半暴露療法。,敷料,美皮康有邊型是一種自粘性柔軟可吸收性軟聚硅酮泡沫敷料規(guī)格7.5×7.5cm,10×10cm,15×15cm優(yōu)點：提供濕性愈合環(huán)境，保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，促進(jìn)肉芽組織生長，溶解壞死組織，吸收滲液等缺點：不透明，不方便觀察傷口使用范圍：有中到大量滲液的傷口 二、三期壓瘡及壓瘡的預(yù)防等

24、,敷料,美皮康超薄型規(guī)格：6×8.5cm,10×10cm, 15×15cm優(yōu)點:可裁剪缺點：需要二級敷料覆蓋,敷料,納米銀離子敷料作用： — 釋放銀離子殺菌，控制感染 —保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛 —促進(jìn)肉芽組織生長 —吸收滲液缺點： —不能用于生長良好的肉芽組織上 —可能過敏 —不能用于MRI檢查及放療病人

25、,敷料,水凝膠類敷料—美諾佳優(yōu)點： —保持傷口濕潤，促進(jìn)自體清創(chuàng) —無粘性、容易清除缺點： —不能涂抹過多 —不能涂抹于正常組織上 —需要二級敷料固定,傷口的評估,傷口的位置傷口的形狀傷口的大小：長、寬、深以及潛行和竇道組織類型：上皮、肉芽組織、壞死組織滲出液：顏色、氣味、量、性狀,測量傷口的方法,測量傷口表面：用厘米尺測量表面的最長和最寬處測量傷口的深度：用生理鹽水浸濕

26、 的無菌棉簽放入傷口最深處，食指 放在棉簽上方與皮膚表面平齊處潛行和竇道用鐘表及方向表示：以 頭為頂部﹣12點，腳為底部﹣6點， 面對病人左為9點，右為3點方向， 然后按時間點數(shù)描述例如：左下方 3cm或6—7點間3cm,滲出液的描述,性狀：血性、漿液性、膿性。顏色：褐色、黃色、淡紅色、淡黃色、黃綠色氣味：腥臭、惡臭、腐臭等量：少量﹤5ml／24h 中量 5～

27、10ml／24h 大量﹥10ml／24h,治療,治 療 措 施,處理有多種手段和方法，在實際應(yīng)用中使用單一的方法一般不能奏效，多采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合護(hù)理措施清潔創(chuàng)面敷料的使用全身輔助治療,各級壓瘡的處理,,可疑深部組織損傷期： 保護(hù)局部，防止受壓，觀察發(fā)展趨勢 完全減壓皮，無血皰、黑硬的，選擇大于病變面積2— 3cm的透明貼，(最好選用泡沫敷料如美皮康）

28、 有血皰、黑軟的，剪開皰皮徹底引流，2—3天更換敷料；惡化的按3—4期處理。,各級壓瘡的處理,,Ⅰ期壓瘡整體減壓局部保護(hù)透氣性薄膜、薄的水膠體、減壓敷料目的：減少摩擦、防水、保護(hù)皮膚、止痛。粘貼的透氣性敷料如無卷邊或脫落，一周 左右更換,各級壓瘡的處理,,Ⅱ期壓瘡Braden評分并報告查找高危因素和影響因素減壓措施和班班交接生理鹽水清洗傷口碘伏消毒周圍皮膚紅色傷口選擇泡沫敷料小水皰(直徑小于5mm）：未破的

29、小水皰要避免摩擦，防止破裂，粘貼透氣性薄膜敷料大水皰（直徑大于5mm):按常規(guī)消毒后，用注射器抽出皰內(nèi)的液體，粘貼透氣性薄膜敷料。,各級壓瘡的處理,,Ⅲ期壓瘡減壓措施和班班交接專業(yè)人員處理傷口評估測量清創(chuàng)：自溶與保守性銳器清創(chuàng)相結(jié)合根據(jù)滲液量和傷口顏色選擇敷料動態(tài)調(diào)整至愈合,各級壓瘡的處理,,Ⅳ期壓瘡及不明確分期壓瘡評估測量：面積、深度、滲液量、顏色、氣味選擇清洗溶液和方法選擇清創(chuàng)方法：自溶清創(chuàng)、聯(lián)合清創(chuàng)選擇敷料和

30、正確使用、評估調(diào)整監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)、改善營養(yǎng)準(zhǔn)備傷口床，必要時轉(zhuǎn)外科,治療,并 發(fā) 感 染 的 處 理,由于患者多免疫力低下，感染后可能不出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹等典型癥狀，在護(hù)理過程中應(yīng)留心觀察一旦發(fā)現(xiàn)以下現(xiàn)象，要高度警惕感染的發(fā)生：漿液性滲出液愈合延緩肉芽組織變色肉芽組織脆弱易碎創(chuàng)面基底部呈袋狀惡臭傷口破裂,負(fù)壓傷口治療(VAC),,總結(jié),壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中