吸煙成癮的藥物治療

1、吸煙成癮的藥物治療,閻良區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,吸煙成癮已經(jīng)被明確的認(rèn)定是一種慢性疾病,是屬于ICD-10，F(xiàn)17.2的范疇。美國公共衛(wèi)生署早就頒布了有關(guān)煙草使用和依賴治療的臨床實(shí)踐指南。而我們國家，在這個(gè)2007年也出臺(tái)了中國臨床戒煙指南的試行本，2007年得到了更新。,那么在這個(gè)國內(nèi)外的指南中都明確提到了，這個(gè)吸煙成癮是一種高復(fù)發(fā)性的疾病，戒煙是需要一個(gè)過程的。只有很少數(shù)的吸煙者第一次戒煙就完全戒掉，大部分吸煙者均有戒煙后復(fù)吸的經(jīng)歷，需要多次的

2、戒煙嘗試。,吸煙有害健康，但吸煙究竟如何的有害健康？我先將全球幾個(gè)重要事件導(dǎo)致的死亡人數(shù)做一下比較。非典導(dǎo)致全球不到800人死亡，伊波拉病毒是全球死亡1000 — 2000人，第一次世界大戰(zhàn)1500萬人死于一戰(zhàn)，那么1918年的流感大流行是2000 — 5000萬人，二次世界大戰(zhàn)是5000萬人。而僅僅煙草流行這一項(xiàng)，僅僅在20世紀(jì)就有1億人會(huì)死于煙草。,煙草中的有害物質(zhì)為什么吸煙如此有害？因?yàn)槲鼰煹拿扛鶡熿F中含有近七千種化學(xué)物質(zhì)，其

3、中致癌物質(zhì)就高達(dá)69種。,我們說這是一種疾病，不是一個(gè)不好的人有一個(gè)不良的習(xí)慣，而是一個(gè)好人得了一種難治的疾病。而正像這種，而正是因?yàn)檫@是一種疾病，疾病是需要用藥物來治療的。 目前中國的現(xiàn)狀是很多醫(yī)生不熟悉這個(gè)戒煙藥物，不知道戒煙藥物如何使用，不知道怎么樣向吸煙者推薦戒煙藥物，而這個(gè)其實(shí)應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)療上應(yīng)用的常規(guī)。就像很多醫(yī)生目前已經(jīng)熟悉降壓藥的這個(gè)應(yīng)用一樣。在臨床工作中，如果那么面對(duì)這個(gè)吸煙者，發(fā)現(xiàn)他有一定程度的煙堿依賴以后，要推薦吸

4、煙者使用，正確的使用戒煙藥物。,吸煙引起的疾病主要是兩大類：第一類是慢性病，第二類是癌癥。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每?jī)晌晃鼰熣咦罱K就會(huì)有一位被煙草殺死。 那么這個(gè)結(jié)論是來自于英國的一個(gè)非常著名的流行病學(xué)研究，這個(gè)研究從五十年代開始做，整整做了50年，研究的是英國的4萬多名注冊(cè)醫(yī)生。那么從他們年輕的時(shí)候，追蹤到中年、追蹤到老、追蹤到他們死來分析吸煙和各種疾病這個(gè)發(fā)生的這樣的一個(gè)關(guān)系，之后他們發(fā)表了三篇最有價(jià)值的科學(xué)論文。,第一篇是在1954

5、年他們得出的結(jié)論是吸煙可以導(dǎo)致肺癌，現(xiàn)在老百姓對(duì)這個(gè)結(jié)論已經(jīng)家喻戶曉了。第二篇是在1994年，在他們研究中，發(fā)現(xiàn)每?jī)蓚€(gè)吸煙者最后有一位死于煙草，平均的壽命是少活10年。而到2004年的時(shí)候，他們的研究結(jié)論就進(jìn)一步擴(kuò)大化，在他們所研究的醫(yī)生隊(duì)列人群之中，那么每三個(gè)人最終是由兩個(gè)人死于煙草的。而世衛(wèi)組織其中那么提取的就是其中1994年的結(jié)論，每?jī)晌晃鼰熣邔⒂幸晃槐粺煵輾⑺?。而我們?cè)诮錈熼T診，在面對(duì)吸煙者的這個(gè)過程之中，經(jīng)常要問煙民們一個(gè)問

6、題，就是兩個(gè)吸煙者最后有一個(gè)死于煙草，那么您繼續(xù)吸煙的話，想象一下，您是這兩位中的哪一位？,治療方法,治療辦法也非常明確，關(guān)于戒煙治療的簡(jiǎn)短建議、藥物治療、戒煙咨詢、戒煙熱線都是有效的戒煙辦法。戒煙要整合到臨床醫(yī)生的日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)衷曲。,指南推薦的藥物,一線戒煙藥物就包括尼古丁替代療法的五種制劑，鹽酸安非他酮和伐尼克蘭。二線藥物包括可樂定和去甲替林。在臨床工作中，用二線藥物的副反應(yīng)發(fā)生率比較高，所以應(yīng)用受限。我們目前在臨床工作

7、中所應(yīng)用的戒煙的往往是一線藥物，尼古丁替代療法的相應(yīng)制劑鹽酸安非他酮和伐尼克蘭。下面我一一的加以介紹。,尼古丁替代療法,尼古丁替代療法，它是1937年瑞典大學(xué)Ferno博士首次提出的，他開發(fā)了全球首個(gè)的尼古丁替代療法的咀嚼膠。在1978年在瑞士上市，90年代初NRT藥物就進(jìn)入了美國市場(chǎng)。它是世界衛(wèi)生組織推薦的，美國FDA批準(zhǔn)的，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效安全，不良反應(yīng)少而輕的藥物治療辦法。,它的治療原理，就是以一種非煙草的形式提供部分原來從煙草

8、中獲得的尼古丁，而治療量的尼古丁又遠(yuǎn)遠(yuǎn)的低于從煙草中的獲得量。這樣它既可以減輕戒煙時(shí)出現(xiàn)的戒斷癥狀，提高戒煙的成功率，又能夠避免吸煙產(chǎn)生的有害物質(zhì)對(duì)身體的毒害。,吸煙成癮的示意圖,尼古丁替代療法,而尼古丁替代療法的相應(yīng)的制劑，比如說這個(gè)咀嚼膠或者是貼片，它是通過口腔粘膜或者是皮膚粘膜經(jīng)過靜脈緩慢的吸收入血的，它入血的這個(gè)量少。之后到達(dá)大腦的這個(gè)量也比較少，在這種情況下，它就不容易引起成癮。,常用的五種尼古丁制劑,包括：貼片、咀嚼膠、鼻噴

9、劑、吸入劑和含片等等。,國際上已經(jīng)有大量的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證實(shí)，尼古丁替代療法的相應(yīng)制劑，可以使戒煙成功率加倍。,鹽酸安非他酮,第二種一線戒煙藥就是鹽酸安非他酮它是直接作用于大腦的成癮通路，可以增加腦內(nèi)的多巴胺和去甲腎上腺素的含量，這樣的話就可以消除吸煙的渴望，減輕各種各樣的戒斷癥狀。,這種藥是口服藥，一般是在戒煙前1 — 2周開始服用，療程是7 — 12周。它是一種處方藥，一定要在醫(yī)生的這個(gè)處方下才能夠使用，它有相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證。

10、對(duì)于癲癇，那么嚴(yán)重的貪食癥、厭食癥，以及嚴(yán)重的肝腎功能不全的患者，是不能使用的。而它也有一些副作用，比如說口干、易激惹、失眠、頭痛、眩暈等等。但是這些副作用往往是能夠耐受的。,我們國產(chǎn)的這個(gè)鹽酸安非他酮的這個(gè)名字是叫悅亭，取名亭亭玉立。就是說在使用這個(gè)藥物的這個(gè)過程中，那么有助于克服這個(gè)吸煙者戒煙過程中的體重增加。而且對(duì)于有抑郁癥的患者，這個(gè)藥物也往往戒煙的話也具有很好的療效。,伐尼克蘭,它有0.5mg和1mg兩個(gè)劑型。 在戒煙之前

11、，那么一周一般開始使用，療程12周。對(duì)效果比較好的一些吸煙者，這個(gè)也可以再繼續(xù)使用12周。,那么伐尼克蘭的這個(gè)作用機(jī)理，它主要是和大腦的相應(yīng)的腹側(cè)被蓋區(qū)的 α4β2 尼古丁乙酰膽堿受體結(jié)合。當(dāng)這個(gè)藥物跟這個(gè)受體結(jié)合以后，它一方面可以發(fā)揮激動(dòng)劑的作用，就是可以刺激尼古丁的乙酰膽堿受體釋放少量的多巴胺，這樣就能夠緩解對(duì)尼古丁的苛求和戒斷癥狀。 另一方面，它還有拮抗劑的作用。就是說當(dāng)這個(gè)藥物跟受體結(jié)合了以后，煙草中的尼古丁就結(jié)合不到受體上去

12、了，這樣的話它就會(huì)降低吸煙的獎(jiǎng)賞效應(yīng)。吸煙者再吸煙的時(shí)候就宛如在吸沒有尼古丁的煙，這樣的話對(duì)吸煙就沒有感覺了。國際上已經(jīng)有大量的研究證實(shí)，伐尼克蘭可以有效的緩解吸煙的渴求和戒斷癥狀。,如果患者在用藥的過程中，出現(xiàn)下列一些情形，比如說激越、抑郁的情緒、非自身典型的行為改變，自殺意念或者自殺行為的話要立即停止服用本品，并聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。目前我們?cè)谥袊餐瓿闪诉@個(gè)藥的4期臨床實(shí)驗(yàn)，也有上千例的吸煙者服用這個(gè)藥物，而且大量的吸煙者都能夠耐受，不

13、良反應(yīng)的發(fā)生率是很低的。,當(dāng)使用那么一種戒煙藥物那么效果不好的時(shí)候，也可以聯(lián)合應(yīng)用一線的戒煙治療藥物。那么聯(lián)合應(yīng)用的辦法，比如說長程的尼古丁貼片的治療，貼片的治療可以長達(dá)14周或者高于14周，但一般不超過6個(gè)月。和其他一些短效的尼古丁藥物的這個(gè)制劑咀嚼膠和鼻噴劑的應(yīng)用，我們國家目前只有貼片和咀嚼膠。 所以對(duì)于一些吸煙成癮程度比較嚴(yán)重的吸煙者，貼片和咀嚼膠是可以聯(lián)用的。另外，這個(gè)貼片和鹽酸安非他酮也是可以聯(lián)用的。而酒石酸伐尼克蘭那么是

14、推薦單獨(dú)使用的，不推薦聯(lián)合應(yīng)用。,戒煙的展望,現(xiàn)在國際上有一些藥廠正在進(jìn)行尼古丁疫苗的研究,哪些人應(yīng)該接受藥物治療？,在這個(gè)中美的相應(yīng)的這個(gè)戒煙指南之中，是推薦所有嘗試戒煙的吸煙者都接受藥物治療。除非這些吸煙者他有一些禁忌證，或者療效這個(gè)證據(jù)不充分這樣的一些人群。比如說孕婦、少量吸煙者、青少年。這些人那么他們?cè)诮錈煹倪^程中可以不接受藥物治療，而其他一些想接受、想嘗試的吸煙者，醫(yī)生在臨床工作中都應(yīng)該推薦戒煙藥物。我們是希望，在吸煙者有戒