治療水腫的藥物

1、治療水腫的藥物,水腫（edema）是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，可分為全身性與局部性。,當體液在體內組織間隙呈彌漫性分布時，為全身性水腫（常為凹陷性）。當體液積聚在局部組織間隙時，為局部水腫。發(fā)生于體腔內稱積液。如：胸腔積液、腹腔積液、心包積液。發(fā)生于內臟器官局部為器官水腫。如：腦水腫、肺水腫等。,一、水腫的臨床基礎,水腫不是獨立存在的疾病，而是多種疾病的 臨床體征。,根據(jù)波及的范圍水腫可分為：全身性水腫和局部性水

2、腫。根據(jù)發(fā)生部位水腫可分為：腦水腫、肺水腫、視神經(jīng)乳頭水腫、聲門水腫、皮下水腫等根據(jù)發(fā)病原因水腫可分為：腎性水腫、肝性水腫、心性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫。從治療的角度，臨床上較常用的是病因分類和發(fā)生部位分類。,［水腫的發(fā)生機制］,水腫的發(fā)生機制包括機體內外交換失衡和血管內外液體失衡。,1.體內外液體交換失衡（鈉水潴留）,生理狀況下腎小球濾過功能與腎小管重吸收功能可保持平衡的（球-管平衡）。若球-管失平衡，則導致鈉

3、水滯留和細胞外液量增多。包括：?腎小球濾過率下降；?腎血流重分布；?近端小管重吸收鈉水增多；?遠端小管和集合管重吸收鈉水增加。常見于急慢性腎小球腎炎、充血性心力衰竭和腎病綜合征。,2.毛細血管內外液體交換失衡（體內液體分布異常）,機體組織液在有效濾過壓作用下雖生成略大于回流，但可通過淋巴回流而維持血管內外液體的動態(tài)平衡。若平衡被破壞則可產(chǎn)生水腫。 ? 血漿膠體滲透壓降低：常見于肝硬化、營養(yǎng)不良、腎病綜合征、燒傷、慢性感染、惡性

4、腫瘤等。,,? 毛細血管內流體靜力壓升高：常見于充血性心力衰竭、血栓栓塞、腫瘤壓迫和炎性水腫。? 毛細血管壁通透性增高：常見于急性腎炎等。? 淋巴液回流受阻：常見于惡性腫瘤和絲蟲病。,水腫是多種因素參與的復雜的病理過程，臨床常見的水腫，是多種因素先后同時發(fā)揮作用的。同一因素在不同類型水腫發(fā)病機制中所處的地位也不同。,［水腫的分度］,臨床上根據(jù)水腫程度可分為輕、中、重三度。,1.輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織

5、，指壓后出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復較快。有時早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)。2.中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復緩慢。3.重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部皮膚發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。,［臨床表現(xiàn)］,1.全身性水腫,? 心源性水腫：多為右心衰竭的表現(xiàn)。水腫特點是先出現(xiàn)于身體下垂部位，顏面部一般不腫。水腫為對稱性、凹陷性。此外暢游頸靜脈怒張、肝大、靜

6、脈壓升高，嚴重時還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。? 腎源性水腫：可見于各型腎炎和腎病。水腫特點是早期晨起有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。,?肝源性水腫：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。?營養(yǎng)不良型水腫：特點是水腫前常有消瘦、體重減輕等，水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。?其他：黏液性水腫、經(jīng)期前緊張綜合征、藥物性水腫、

7、特發(fā)性水腫等。,2.局部性水腫,常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致，如肢體血栓形成的致血栓性靜脈炎、絲蟲病致象皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷等。,［治療］,,1.對因治療：因水腫只是臨床體征，故應先去除原發(fā)病變。如心力衰竭、腎臟病變、肝硬化、腫瘤及絲蟲病等。2.對癥治療：可針對水腫的發(fā)病機制、從不同角度選擇不同類型的藥物促進水的排泄，以緩解水腫癥狀。3.限制水、鈉的攝入，嚴密監(jiān)控液體出入量。,二、治療水腫的藥物,,1.利尿藥

8、?高效能利尿藥：呋塞米、布美他尼和依他尼酸等。?中效能利尿藥：氫氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪和氯噻酮等。?低效能利尿藥：螺內酯、氨苯蝶啶和阿米洛利等。2.脫水藥：甘露醇、山梨醇和葡萄糖等。3.血漿制品和白蛋白：人血白蛋白等。,三.常用的治療藥物,（一）.利尿藥,利尿藥（diuretics）是一類直接作用于腎臟，影響尿液生成過程，增加Na+、Cl- 等電解質和水的排出。臨床上主要用于緩解各種原因引起的水腫及高血壓、腎結石和高血鈣等

9、其他非水腫性疾病的藥物。常用利尿藥可根據(jù)其利尿效能分為三類：高效能利尿藥、中效能利尿藥和低效能利尿藥。,高效能利尿藥,由于本類藥物對Nacl的重吸收具有強大的抑制能力，而且不易導致酸中毒，因此是目前最有效的利尿藥。［體內過程］本類藥物給藥后起效迅速，大部分以原形經(jīng)近曲小管有機酸分泌系統(tǒng)隨尿排出，反復給藥不易蓄積。［藥理作用］1.利尿 作用強大、迅速而短暫，能使腎小管對Na+的重吸收由原來的99.4

10、%下降為70%~80%。2.擴張血管 能擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量，改變腎皮質內血流分布；還能擴張全身小靜脈，降低左室充盈壓，減輕肺水腫。,［臨床應用］,1.嚴重水腫 對各類水腫均有效，主要用于其他利尿藥無效的頑固性水腫和嚴重水腫。2.急性肺水腫和腦水腫 靜注治療急性肺水腫的機理是 ?擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟后負荷；?強大的利尿作用使血容量

11、減少，回心血量相應減少，心臟前負荷因而降低。治療腦水腫則是由于利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，有利于腦水腫的消除。,3.急慢性腎功能衰竭 可增加尿量和K+的排出，改善急性腎衰竭早期的少尿；通過強大的利尿作用可沖洗腎小管，防止其萎縮和壞死，故可用于急性腎衰竭早期的防治。大劑量可治療慢性腎衰竭，使尿量增加，但禁用于無尿病人。4.加速毒物排出 配合輸液使尿量在一天內達到5L以上，可加速毒物排泄，主

12、要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒搶救，如苯巴比妥、水楊酸類和溴化物等急性中毒。5.高血鉀癥和高血鈣癥 可增加K+排泄，抑制Ca+重吸收，降低血鉀和血鈣。,［不良反應］,1.水和電解質紊亂 長期用藥，利尿過度可引起低血容量、低血鈉、低血鉀、低血鎂及低氯性堿中毒。以低血鉀最為常見，應注意及時補鉀。加服保鉀利尿藥有一定預防作用。當?shù)脱V同時存在時，如不糾正低血鎂，即使補充K+，也不易糾正低血鉀。2.耳毒性 表現(xiàn)

13、為眩暈、耳鳴、聽力下降、暫時性耳聾。腎功能減退或大劑量靜注時易發(fā)生，應避免與有耳毒性的氨基苷類抗生素合用。其發(fā)生機制可能系內耳淋巴液電解質成分改變。毒性大小依次為依他尼酸＞呋塞米＞布美他尼。3.其他 胃腸道反應、高尿血酸癥、過敏等。嚴重肝腎功能不全、糖尿病、通風及小兒慎用。,［特殊人群用藥］,1.兒童 在新生兒體內半衰期明顯延長，故新生兒用藥間隔應延長。2.老年人 用藥發(fā)生低血

14、壓、電解質紊亂、血栓形成和腎功能損害較多。3.妊娠哺乳期婦女 不能預防妊高癥，且可通過胎盤屏障和經(jīng)乳汁分泌，妊娠、哺乳期婦女應慎用。美國FDA妊娠分級C級。4.肝、腎功能不全者 用藥量適當減少。,中效能利尿藥,中效能利尿藥主要指噻嗪類（thiazides）,是臨床廣泛應用的一類口服利尿藥和降壓藥。臨床常用的是氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪和美托拉宗等。,［體內過程］,本類藥物脂溶性較高，口服吸收迅速而完全，一般口服

15、后1~2h起效，4~6h血藥濃度達高峰。所有噻嗪類均以有機酸的形式從腎小管分泌，自尿排出。因而與尿酸的分泌產(chǎn)生競爭，使尿酸的分泌速率降低。可通過胎盤進入胎兒體內。,［藥理作用］,1.利尿 作用溫和而持久。其機制是抑制遠曲小管近段的Na+-Cl-共同轉運載體，減少Na+、Cl-的重吸收，影響腎臟的利尿功能產(chǎn)生利尿作用。因對尿液的濃縮過程無影響，故利尿效能中等。由于轉運至遠曲小管的Na+增加，促進了Na+-K+交換，長期服用可

16、引起低血鉀。噻嗪類長期或大量用藥還可引起低血鎂癥。此外，能增強遠曲小管對鈣的重吸收，使Ca+從腎排出減少。2.抗利尿 噻嗪類使尿崩患者尿量明顯減少，口渴癥狀減輕。因其排出Na+、Cl-，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感。 3.降壓 用藥初期通過利尿作用減少血容壓而降壓，后期因排鈉較多，降低血管平滑肌對兒茶酚胺等加壓物質的敏感性而降壓。,［臨床應用］,1.輕、中度水腫 各類輕、中度水腫首選藥，對腎性水腫的療

17、效與腎功能有關，腎功能不良者療效差。對肝性水腫與螺內酯合用療效增加，可避免血鉀過低誘發(fā)肝昏迷。但本藥由于可抑制碳酸酐酶，有加重肝昏迷的危險，應慎用。2.高血壓 本類藥物是治療高血壓的基礎藥物之一，多與其他降壓藥合用，可減少后者的劑量，減少副作用。3.尿崩癥 用于腎性尿崩癥及加壓素無效的垂體性尿崩癥。也可用于高尿鈣伴有腎結石者，以抑制高尿鈣引起的腎結石的形成。,［不良反應］,1.電解質紊亂 長期用藥可

18、引起低血鉀、低血鎂、低氯性堿中毒及低血鈉癥。低血鉀癥較多見，表現(xiàn)為疲倦、軟弱、眩暈或輕度胃腸反應，合用保鉀利尿藥可防治。2.代謝異常 ?抑制胰島素的分泌，使血糖升高，糖尿病患者應慎重。?高血脂癥，出現(xiàn)三酰甘油增加，高密度脂蛋白減少，高血脂癥者不宜使用。?高尿酸血癥，因競爭性抑制尿酸從腎小管分泌，增加近曲小管對尿酸的重吸收，痛風者慎用。3.過敏 偶有過敏性皮疹、皮炎、粒細胞減少、溶血性貧血等過敏反應

19、。,［特殊人群用藥］,1.兒童 無特殊注意事項，但慎用于黃疸患兒，因本藥可升高血膽紅素。2.老年人 用本藥較易發(fā)生低血壓、電解質紊亂和腎功能損害。3.妊娠哺乳期婦女 可通過胎盤屏障，故妊娠婦女應慎用。哺乳期婦女禁用。美國FDA妊娠分級B級或D級。4.肝、腎功能不全者 慎用。,低效能利尿藥,常用的低效能利尿藥有螺內酯（spironolactone）氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛

20、利（amiloride）等。因可抑制K+的排泄升高血鉀，故臨床稱其為保鉀利尿藥或留鉀利尿藥。,螺內酯,螺內酯是人工合成的抗醛固酮藥。螺內酯及其代謝產(chǎn)物的結構均與醛固酮相似，可與醛固酮競爭遠曲小管遠端和集合管細胞漿內的醛固酮受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進Na+和水的排出。作用特點為作用弱、慢、持久。其作用的發(fā)揮依賴于體內醛固酮的存在，尤其適用于伴有醛固酮升高的頑固性水腫，如肝硬化腹水，常與噻嗪類利尿藥合用，但對切除腎上腺者無效。也

21、用于原發(fā)性醛固酮增多癥。不良反應少，久用可致高血鉀。極少出現(xiàn)消化道反應及頭痛、困倦、精神錯亂和性激素樣作用，停藥后可消失。腎功能不全及血鉀過高者禁用。,氨苯蝶啶,氨苯蝶啶作用于遠曲小管遠端和集合管，通過阻滯管腔膜上的Na+通道，減少Na+的重吸收，同時抑制K+的分泌，從而產(chǎn)生排鈉留鉀利尿作用。臨床治療各類水腫，單用療效較差，常與噻嗪類合用。不良反應較少，久用可致高血鉀。偶見嗜睡及惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。嚴重肝、腎功能不全及高血

22、鉀傾向者禁用。,（二）.脫水藥,脫水藥（dehydrant agents）又稱滲透性利尿藥（osmotic diuretics），為低分子化合物，靜注后不易透過血管壁，能迅速提高血漿滲透壓，從而促使組織脫水。較理想的脫水藥應具備以下特點： ?靜注后不易透過毛細血管進入組織，迅速提高血漿滲透壓；?易經(jīng)腎小球濾過，但不易被腎小管重吸收，可在?在體內不易被代謝。本類藥物包括甘露醇、甘油果糖、山梨醇、高滲葡萄糖等。,甘露醇,甘露醇是一種已六醇結

23、構，可溶于水，在體內不易被代謝，臨床上用其20%的高滲葡萄糖。［藥理作用］1.脫水 口服甘露醇不吸收，只發(fā)揮瀉下作用（作用同口服硫酸鎂）。靜注不易從毛細血管滲入組織，能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉移，產(chǎn)生組織脫水作用。1g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為5.5mOsm/L，注射甘露醇100g可使2000mL細胞內水分轉移至細胞外，尿鈉排泄50g。靜注后20min，顱內壓和眼內壓顯著下降，2~3h作用達高峰，持續(xù)6~8h。,

24、,2.利尿 靜注后產(chǎn)生的脫水作用，可使循環(huán)血容量增加，并提高腎小球濾過率。甘露醇在腎小管內幾乎不被吸收，使原尿滲透壓升高，腎小管對水的重吸收減少。該藥還可間接抑制Na+-K+-2CL-共同轉運載體，使Na+、CL-的重吸收減少而增加尿量。,［臨床應用］,1.腦水腫及青光眼 用于治療各種原因（如腦瘤、腦外傷、腦缺血、腦缺氧）引起的腦水腫，可降低顱內壓，防止腦疝。安全有效，為首選藥。也用于青光眼急性發(fā)作和病人術前應用，降低眼內壓

25、。2.預防急性腎功能衰竭 少尿時通過脫水作用可減輕腎間質水腫，維持足夠尿量，使腎小管內有害物質稀釋，防止腎小管萎縮壞死。還可以改善腎血流，而達到預防急性腎功能衰竭的目的。,［不良反應］,少見。靜注太快可引起過性頭痛、眩暈、視力模糊及注射部位疼痛。禁用于慢性心功能不全、嚴重脫水、急性肺水腫、嚴重肺淤血、活動性顱內出血及已確診為急性腎小管壞死的無尿患者。慎用于心肺功能明顯損害、高血鉀癥、低血鈉癥、低血容量、嚴重腎功能不全及孕婦。

26、,甘油果糖,甘油果糖（glycerol and fructose）是一種甘油、果糖和氯化鈉復方制劑，為高滲性脫水藥 。作用比甘露醇慢，但更持久，且無反跳現(xiàn)象。無明顯利尿作用，對腎臟影響較小，對電解質影響亦不大。主要用于各種原因所致的顱內壓增高，尤其適用于需較長時期降低顱內壓而不能使用甘露醇者。亦可用于腦外傷手術及術后、青光眼及眼外科手術時減小眼容積。不良反應少而輕微，且耐受性良好，偶見瘙癢、皮疹、頭痛、惡心等。,（三）.血漿制品和白

27、蛋白,人血白蛋白,人體內白蛋白占血漿膠體滲透壓的80%，主要調節(jié)組織與血管之間水分的動態(tài)平衡。與鹽類及水分相比，白蛋白分子量較高，透過血管內膜的速度較慢。因此使白蛋白的膠體滲透壓與毛細血管的靜水壓相抗衡以此來維持正常與恒定的血漿容量。當病理因素導致血漿蛋白濃度降低，血漿膠體滲透壓下降，導致有效膠體滲透壓下降，從而使組織液的生成增加。臨床用于低蛋白血癥引起的水腫，如腎病綜合征、乙型肝炎、肝硬變、嚴重營養(yǎng)不良、慢性感染、惡性腫瘤等引起的水

28、腫。偶見過敏反應，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、皮疹等。靜滴速度不宜超過1-2ml/min，輸入速度過快時，可引起循環(huán)超負荷而致肺水腫。,（四）.水腫的合理用藥,,1.病因治療是關鍵 水腫是臨床體征，糾正水腫必須去除病因，否則，水腫會反復發(fā)作，故水腫的治療強調原發(fā)病的治療。2.根據(jù)水腫類型選藥 不同類型的水腫發(fā)病機制不同，針對不同的發(fā)病機制選藥，可使治療更有效。如肝性水腫往往伴有繼發(fā)性醛固酮增多，可用螺內酯拮抗醛固酮受體。

29、3.根據(jù)藥物的作用特點選藥 利尿藥主要改善鈉水潴留，適用于全身性水腫，而脫水藥主要調節(jié)有效滲透壓，適用于局部水腫。高效能利尿藥作用快而強，適用于急性嚴重水腫，而中、低效能利尿藥作用緩慢而持久，適用于慢性輕、中度水腫。,,4.治療中注意監(jiān)護不良反應 利尿藥最常見的不良反應為水和電解質平衡紊亂，故用藥期間應監(jiān)測電解質、血糖、血尿酸、血肌酶、尿素氮和血壓等。脫水藥常見血容量增加，甚至導致急性心力衰竭，應監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、液體出