呼吸系統(tǒng)疾病五版

1、呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病,河北醫(yī)科大學(xué)二院兒科徐 青,,小兒呼吸系統(tǒng)疾病包括： 上、下呼吸道急、慢性炎癥； 呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病； 胸膜疾?。?呼吸道異物； 肺部腫瘤； 先天畸形等；以急性呼吸道感染為最常見。全世界每年約有350萬(wàn)左右<5歲兒童死于肺炎。,第一節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界劃分為上、下呼吸道 上呼吸道包

2、括：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉； 下呼吸道包括：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡,,(一)解剖特點(diǎn)1.    鼻和鼻竇 ① 鼻： 鼻根較扁而寬，鼻腔短，無鼻毛，后鼻道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富。②鼻竇：新生兒上頜竇和篩竇極小，2歲才開始發(fā)育額竇和蝶竇到2-3歲時(shí)才開始出現(xiàn)，6歲時(shí)才增大各鼻竇12-13歲發(fā)育完善。,,2.鼻咽和咽部 腭扁桃體 1歲末逐漸

3、增大， 4-10歲發(fā)育達(dá)高 峰，14-15歲時(shí)逐漸退化。 咽鼓管 寬、直、短、呈水平位。3.喉部 喉部呈漏斗狀，軟骨柔軟，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織。,,4.氣管、支氣管 ①嬰幼兒氣管狹窄； ②粘膜柔嫩，血管豐富； ③軟骨柔軟，缺乏彈力組織，支撐作用薄弱； ④纖毛運(yùn)動(dòng)較差，不能有效地清除吸入的微生物。 故不僅易于感染且易致呼吸

4、道阻塞。,,左支氣管細(xì)長(zhǎng)，由氣管側(cè)方伸出，而右支氣管短粗，為氣管直接延伸，異物易墜入右支氣管，引起右側(cè)肺不張或肺氣腫。,,5.肺 ① 小兒肺間質(zhì)發(fā)育旺盛，血管豐富； ②彈力纖維發(fā)育較差； ③肺泡小且數(shù)量少；6.胸廓①嬰幼兒胸廓短、呈桶狀②肋骨呈水平位，膈肌位置較高③胸腔較小而肺相對(duì)較大④胸壁柔軟,,總結(jié) 無毛，纖毛擺動(dòng)差,對(duì)微生物清除作用差 血管多、粘膜嫩，易發(fā)生感染

5、各部位均狹窄，感染時(shí)使狹窄加重導(dǎo)致呼吸困難,(二)生理特點(diǎn)1.呼吸頻率 年齡越小，呼吸頻率越快。 不同年齡小兒呼吸次數(shù)平均值,,2.呼吸調(diào)節(jié)3.呼吸類型 嬰幼兒呈腹膈式呼吸 年長(zhǎng)兒胸腹式呼吸4.呼吸功能的特點(diǎn)： 各項(xiàng)呼吸功能的儲(chǔ)備能力均較低。①肺活量：安靜時(shí)年長(zhǎng)兒僅用肺活量的12.5％來呼吸；嬰幼兒則需用30％左右。②氣道阻力：小兒氣管管徑細(xì)小，氣道阻

6、力大于成人 。,,(三)呼吸道免疫特點(diǎn) 非特異性和特異性免疫功能均較差。①新生兒、嬰幼兒的咳嗽反射和氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運(yùn)動(dòng)功能亦差 ②嬰幼兒的IgG和IgM含量均低，IgA不能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)③嬰幼兒呼吸道粘膜缺乏分泌型IgA④肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等的數(shù)量和活性不足,第二節(jié) 急性上呼吸道感染acute upper respiratory infection

7、 AURI,[病因]1.病原體： 病毒：約占90％以上 細(xì)菌： 肺炎支原體 ：其感染有逐年增加的趨勢(shì) 2.免疫與防御因素 3.環(huán)境因素,,[臨床表現(xiàn)]年長(zhǎng)兒一般病情較輕，以局部癥狀為主， 嬰幼兒病情較重，以全身癥狀為主。（一）一般類型上感 癥狀： 嬰幼兒 新生兒 年長(zhǎng)兒 體征：,,(二)兩種特殊類型上感 1.皰疹性咽峽炎 系柯薩奇A組病

8、毒所致,好發(fā)于夏秋季。 2.咽-結(jié)合膜熱 由腺病毒3、7型所致，常發(fā)生于春夏季。 [并發(fā)癥] [實(shí)驗(yàn)室檢查],,[診斷和鑒別診斷] 局部癥狀不顯著，則統(tǒng)稱上感。 炎癥局限于上呼吸道某一部位，則可診斷為該部位的炎癥。鑒別診斷： 流行性感冒 急性傳染病早期 急性闌尾炎,,[治療] 1.一般治療 2. 病因治療 ①常用抗病毒藥物 ②抗生素 3.對(duì)癥

9、治療 ①高熱 ②鎮(zhèn)靜 ③咽痛 ④鼻塞 [預(yù)防],第四節(jié) 急性支氣管炎,[病因] 能引起上呼吸道感染的病原體都可引起支氣管炎。免疫功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、特異性素質(zhì)、鼻炎、鼻竇炎等都是本病的誘發(fā)因素。,,[臨床表現(xiàn)]1.癥狀：咳嗽為主要癥狀 嬰幼兒常有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等。 年長(zhǎng)兒疲乏無力、頭痛、胸痛等。2.體征：

10、 可有不固定的、散在的干濕羅音，羅音特點(diǎn)多變，常在體位改變或咳嗽后減少或消失。,,哮喘性支氣管炎特點(diǎn)：①多見于3歲以下，有濕疹或其他過敏史者②有類似哮喘的癥狀③可有低熱、白細(xì)胞增高等感染表現(xiàn)④有反復(fù)發(fā)作傾向少數(shù)于數(shù)年后發(fā)展成為支氣管哮喘。,,[X線檢查] [治療](一)一般治療 (二)控制感染(三)對(duì)癥治療 ①化痰止咳： ②止喘：③喘息嚴(yán)重時(shí)可加用腎上腺皮質(zhì)激素（四）增強(qiáng)呼吸道免疫力,肺 炎,

11、以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕羅音為共同臨床表現(xiàn)。 是我國(guó)小兒死亡的第一位原因,,[分類] 病理分類 支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、毛細(xì)支氣管炎等。病因分類①病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒及副流感病毒，還有麻疹病毒，腸病毒，巨細(xì)胞病毒等。 ②細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌(流感桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌)等，還有軍團(tuán)菌及厭氧菌等。,,③支原體肺炎：由肺炎支原

12、體所致。④衣原體肺炎：以沙眼衣原體為主。 ⑤真菌性肺炎：念珠菌、曲菌、隱球菌、 組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等。⑥原蟲性肺炎 ：以卡氏肺囊蟲為主。 ⑦非感染病因引起的肺炎 ：吸人性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎等。3. 病程分類：急性肺炎、遷延性肺炎、慢性肺炎。4. 病情分類 ①輕癥 ②重癥,支氣管肺炎bronchopneumonia,[病因] 細(xì)菌 病毒 肺炎支原體[病理]

13、以肺組織充血、水腫、炎性浸潤(rùn)為主 [病理生理],,[臨床表現(xiàn)]輕癥肺炎 以呼吸系統(tǒng)癥狀為主。1．一般癥狀： 發(fā)熱： 咳嗽：   氣促： 精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐等全身癥狀。,,2.體征 ①呼吸加快 ②唇周發(fā)紺 ③肺部體征：固定的中、細(xì)濕羅音，以背 部?jī)煞蜗路郊凹怪暂^多 。,,重癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)外，還可累及循環(huán)

14、、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。1. 循環(huán)系統(tǒng) ① 心肌炎 面色蒼白、心動(dòng)過速、心音低鈍、 心律不齊，心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置。 ②心力衰竭 表現(xiàn)為：,,①突發(fā)極度煩躁不安，面色發(fā)灰或紫紺，指(趾)甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。②呼吸困難突然加重，呼吸頻率>60次／分。③心率突然增快，嬰兒>180次／分，幼兒＞160次/分。心音低鈍，嚴(yán)重者出現(xiàn)奔馬律。④肝臟在短期內(nèi)迅速增大。⑤尿少或無尿，顏面

15、眼瞼或雙下肢水腫。,,2.神經(jīng)系統(tǒng) 3.消化系統(tǒng) [并發(fā)癥] 若在肺炎治療過程中，中毒癥狀或呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退、或退而復(fù)升，應(yīng)考慮有并發(fā)癥的可能。膿胸膿氣胸 肺大皰 肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。,,[實(shí)驗(yàn)室檢查]1. 病原學(xué)檢查①細(xì)菌培養(yǎng) ②病毒分離和鑒別 ③病原特異性抗原檢測(cè) ④病原特異性抗體檢測(cè) ⑤其他 鱟珠溶解物試驗(yàn) 冷凝集試驗(yàn),,2. 外周血檢查①

16、 白細(xì)胞檢查 ② 四唑氮藍(lán)試驗(yàn)(NBT) ③ C反應(yīng)蛋白(CRP),,[X線檢查] 早期見肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片。,,右下小葉性肺炎 右下肺內(nèi)帶病灶呈斑點(diǎn)狀沿肺紋理分布。,,,[診斷][鑒別診斷] 1. 急性支氣管炎 2. 肺結(jié)核 3.支氣管異物 [治療]原則：采取綜合措施，積極控制炎癥，改 善肺的通氣功

17、能，防止并發(fā)癥。,,1.一般治療2.病原治療3.對(duì)癥治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.并存癥和并發(fā)癥的治療6.其他,⑴抗生素 使用原則：①根據(jù)病原菌選用敏感藥物；②早期治療；③聯(lián)合用藥；④選用滲入下呼吸道濃度高的藥；⑤足量、足療程，重癥宜經(jīng)靜脈途徑給藥。,,1.一般治療2.病原治療3.對(duì)癥治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.并存癥和并發(fā)癥的治療6.其他,WHO推薦4種第1線抗生素： 復(fù)方新諾明、 青霉素、氨芐青霉

18、素、 羥氨芐青霉素 臨床懷疑有金葡菌肺炎者WHO推薦的另一類抗生素為： 氨芐青霉素、氯霉素、苯唑 青霉素或鄰氯青霉素和慶大霉素我國(guó)衛(wèi)生部對(duì)輕癥肺炎推薦使用頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ),,1.一般治療2.病原治療3.對(duì)癥治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.并存癥和并發(fā)癥的治療6.其他,肺炎支原體、衣原體肺炎選 擇大環(huán)內(nèi)酯類： 紅霉素、白霉素、交沙霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。 對(duì)年齡小或病情嚴(yán)重

19、者選用2種廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用，并盡可能靜脈注射。極危重者遵循“重拳猛擊”原則。 用某種抗生素治療3天無效或病情反而加重，要改用其他抗生素。,,1.一般治療2.病原治療3.對(duì)癥治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.并存癥和并發(fā)癥的治療6.其他,療程： 用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5-7天，臨床癥狀基本消失后3天。 支原體肺炎至少用藥2-3周，以免復(fù)發(fā)。 葡萄球菌肺炎療程宜長(zhǎng)，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。

20、,,1.一般治療2.病原治療3.對(duì)癥治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.并存癥和并發(fā)癥的治療6.其他,⑵抗病毒治療①三氮唑核苷(病毒唑)：②干擾素,,1.一般治療2.病原治療3.對(duì)癥治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.并存癥和并發(fā)癥的治療6.其他,1.氧療 2.保持呼吸道通暢 3.鎮(zhèn)靜 4.心力衰竭的治療 除鎮(zhèn) 靜、給氧外，要強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。,,1.一般治療2.病原治療3.對(duì)癥治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.并存

21、癥和并發(fā)癥的治療6.其他,①?gòu)?qiáng)心藥物 ： 西地蘭飽和量為 ＜2歲0.03-0.04mg/kg ＞2歲0.02-0.03mg/kg首次給予飽和量的1/2，余量分兩次，每隔4-6小時(shí)給藥一次。②利尿藥物：呋塞米③血管擴(kuò)張劑：多巴胺、酚妥拉明、巰甲丙脯酸,,1.一般治療2.病原治療3.對(duì)癥治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.并存癥和并發(fā)癥的治療6.其他,5.腹脹的治療 6.中毒性腦病的治療,,1.一般治療2.

22、病原治療3.對(duì)癥治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.并存癥和并發(fā)癥的治療6.其他,適應(yīng)證：①中毒癥狀明顯；②嚴(yán)重喘憋；③伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等；④胸膜有滲出的病例。,,1.一般治療2.病原治療3.對(duì)癥治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.并存癥和并發(fā)癥的治療6.其他,輸血或血漿，每次5ml/kg。 低鈣血癥，有手足搐搦或驚厥，應(yīng)靜脈輸入10%葡萄糖酸鈣10-20ml。 應(yīng)用洋地黃制劑時(shí)不宜同時(shí)應(yīng)

23、用鈣劑，兩藥間隔時(shí)間不少于4-6小時(shí)。 并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時(shí)抽膿、抽氣。,,1.一般治療2.病原治療3.對(duì)癥治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.并存癥和并發(fā)癥的治療6.其他,肺部理療胸腺肽維生素C、維生素E,幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),1.呼吸道合胞病毒肺炎 由呼吸道合胞病毒(RSV)感染所致。病變主要為廣泛毛細(xì)支氣管炎癥、滲出及粘膜水腫，導(dǎo)致氣道狹窄引起喘憋，低氧血癥 。 特點(diǎn)： ①多見于2歲

24、以內(nèi)，尤以2-6個(gè)月嬰兒。,,②低-中度發(fā)熱，咳嗽、呼吸困難，喘憋為突出表現(xiàn)，感染中毒癥狀較輕。 ③肺部聽診可聞及大量哮鳴音、呼氣性喘鳴，肺基底部可聽到細(xì)濕羅音。 ④喘憋嚴(yán)重時(shí)可合并心力衰竭、呼吸衰竭?！、菪仄拘∑瑺铌幱啊⒓y理增多及肺氣腫。,,2.腺病毒肺炎主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質(zhì)炎。特點(diǎn)： ①多見于6個(gè)月-2歲小兒。病死率較高。 ②起病急劇，早期即出現(xiàn)感染中毒癥狀。多為稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳

25、嗽頻繁，呈陣發(fā)性喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。 ③易發(fā)生中毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性腦病。,,④肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)熱4-5日后始出現(xiàn)濕羅音。⑤肺部體征不明顯時(shí)即可出現(xiàn)X線改變。⑥胸片示：大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見。⑦病灶吸收緩慢，需數(shù)周至數(shù)月。,,3.葡萄球菌肺炎包括金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。病變特點(diǎn)： 肺部廣泛出血、壞死和多發(fā)性小膿腫。炎癥易擴(kuò)散至其他部位引起遷徙化膿病變。臨床表現(xiàn)：①患兒起病

26、急，病情重，發(fā)展快；②高熱，中毒癥狀明顯；③可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸功能障礙；④皮膚常見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。,,⑤肺部體征出現(xiàn)較早。⑥病程中可見多發(fā)性肺膿腫、肺大皰和膿胸、膿氣胸等，易變性是金葡菌肺炎的另一X線特征。,,4.肺炎支原體肺炎 本病占小兒肺炎的20％左右，在密集人群中可達(dá)50％。 MP主要經(jīng)呼吸道傳染。 發(fā)病機(jī)制：與直接毒性作用及免疫損害兩者有關(guān)。 臨床表現(xiàn)： 多見于年長(zhǎng)兒。常有發(fā)熱

27、。 刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)。 肺部體征常不明顯。 可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官病變表現(xiàn)。,,X線改變可分為4種： ①以肺門陰影增濃為主；②支氣管肺炎改變；③間質(zhì)性肺炎改變；④均一的實(shí)變影。支原體肺炎特點(diǎn)： 癥狀與體征不一致（癥狀重但體征輕微），體征與胸片不一致（體征輕微但胸片改變明顯）。,,支原體肺炎 正位顯示左中肺葉模糊陰影，左肺門增大,,,同上病例。兩周后隨訪，左肺炎已消散。,

28、,,5. 衣原體肺炎 沙眼衣原體是引起<6個(gè)月嬰兒肺炎的重要病原。 感染多由受感染的母親通過產(chǎn)道分娩而傳染。 病理改變特征為間質(zhì)性肺炎。,,臨床表現(xiàn)： 1.一般不發(fā)熱。2.以呼吸道癥狀表現(xiàn)為主，有氣促和頻繁咳嗽，有的酷似百日咳樣陣咳，但無回聲。3.半數(shù)病人可伴結(jié)膜炎。4.肺部可聞及濕羅音。5.末梢血象往往出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞增多。 6.X線檢查呈彌漫性間質(zhì)性病變及斑片狀肺侵潤(rùn)伴肺氣腫。,,作業(yè)：1.如何鑒別支