外周靜脈途徑中心靜脈插管術picc

1、總論,近些年來，臨床醫(yī)學的快速發(fā)展使各種診療技術不斷改進與提高，中心靜脈插管技術已廣泛應用于臨床。留置中心靜脈插管的目的已不局限CVP血流動力學檢測和TPN，還用于：長期輸液，腫瘤化療及血液凈化?？拱┧幬锒酁榛瘜W制劑或生物制劑，作用于細胞代謝周期各階段，影響蛋白質和DNA的合成，使血管內上皮細胞壞死，而大劑量的藥物綜合化療的應用及反復多次靜脈穿刺，易損傷血管，直接造成機械性靜脈炎，同時由于藥物的高濃度所引起的化學性靜脈炎，給病人帶來了很

2、多痛苦。運用PICC有效地避免了因反復穿刺給病人帶來的機械損傷和靜脈炎的發(fā)生及藥物的滲漏現(xiàn)象。,深靜脈置管術分類,鎖骨下靜脈深靜脈置管術頸內靜脈深靜脈置管術股靜脈深靜脈置管術外周深靜脈置管術（PICC),PICC操作方法,病人準備：平臥位，手臂外展呈90度角。 血管選擇 ：(1)貴要靜脈：直、短、靜脈瓣較少。因此90%的PICC放置于貴要靜脈，是首先考慮的穿刺靜脈。 　　(2)長度的測量與估計：從預穿刺點沿靜脈走向到左胸鎖關節(jié)

3、再向下至第三肋間隙。穿刺點定位：在肘窩下2橫指、貴要靜脈處進針。,PICC優(yōu)點1,1 PICC的穿刺置管無需麻醉，就如同外周靜脈穿刺一樣，是在可見的血管穿刺，成功率高，而導管質地柔軟，不影響病人活動，使病人感覺較舒適。2 與頸內靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、股靜脈穿刺比較，PICC操作方便、易于掌握、不是盲穿而是直視，護士可獨立完成。大大降低了護理人員因反復穿刺產(chǎn)生的無效工作量，提高了工作效率?！　? 置留時間長，頭皮針能留4-6

4、小時、留置針能留3-5天，頸內靜脈管3-6周，而PICC管可留4周或1年以上不僅減低了病人經(jīng)濟負擔同時又減少了反復穿刺給病人帶來的痛苦。,PICC優(yōu)點2,4 減少了病人惡心、嘔吐的現(xiàn)象及白細胞下降的程度。因為藥物由上腔靜脈直接進入心臟，減短了在靜脈中停留的時間，直接進行血液循環(huán)而代謝排泄，減少了對外周靜脈血管的刺激，使副作用得以降低?！　? PICC同時配用可來福帽封管避免了導管的堵塞及血栓的形成。因為可來福管封管為正壓封管，導管

5、內壓力大于血管內壓力，使血細胞不易在管口集聚形成栓子，所以輸液非常通暢。　　6 PICC穿刺創(chuàng)傷小、保留時間長、感染率低，長期使用符合腫瘤病人須多次化療的需要，在提高療效、減輕痛苦、降低費用方面為腫瘤病人帶來了福音。,適應癥,三向瓣膜式PICC導管供5天以上的靜脈治療使用，用于靜脈輸液或取血，單只導管最長可留置一年。適應癥：1有缺乏外周靜脈通道的傾向。2有鎖骨下或頸內靜脈插管禁忌。3需輸注刺激性藥物，如化療藥。4需輸注高滲液

6、或粘液性液體，如TPN。5需要反復輸血或血液制品。6需要使用輸液泵或壓力輸液。7需要長期靜脈治療，如補液治療或疼痛治療時。8同樣使用于兒童。,禁忌證,1預插管途徑有感染源。2預插管途徑有外傷史、血管外科手術史、放射治療史、靜脈血栓形成史。3不能確認外周靜脈。4有嚴重的出血性疾病。5病人順應性差。,中心靜脈留置導管的維護,1、經(jīng)常觀察插管部位有無滲血、血腫及全身反應、發(fā)熱、咳嗽、憋氣等，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。 2、活動和

7、睡眠時避免壓迫導管以防血栓形成、血管壁損傷、穿刺部位滲血和導管脫出等。 3、頸內靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口，發(fā)生局部感染。 4、股靜脈置管的患者防止大小便污染傷口，保持局部清潔干澡。,,5.出院后導管維護若需帶管出院，做好出院指導非常重要：① 置管上肢避免劇烈運動；② 淋浴時應用保鮮膜包住術肢，兩端用寬的松緊帶纏住，避免與水直接接觸；③ 保持敷料清潔干燥，每周到就近醫(yī)療單位換藥、沖管；④ 平素穿長袖衫以保護導管免受

8、外力撞擊、摩擦和利器損壞；⑤ 每天觀察穿刺部位有無紅、腫及觸痛，及時與主管護士聯(lián)系。兒童帶管者較成人更易遇到各種問題，如導管脫出、穿刺處發(fā)紅等，與醫(yī)院聯(lián)系，遵從醫(yī)護人員的電話指導或及時到醫(yī)院處理。,弊端（并發(fā)癥）,1盡管中心靜脈插管的穿刺技術和導管本身有了很大的改進和提高，但中心靜脈插管仍舊是菌血癥的重要來源，尤其是ICU中的高?；颊摺Ｆ渚Y發(fā)生率3.8-57%不等，醫(yī)院內與血管內裝置相關的菌血癥中80%以上為中心靜脈插管引起。統(tǒng)計數(shù)

9、字表明，大約2.5%中心靜脈插管會導致菌血癥，美國的統(tǒng)計數(shù)字為2-9%，澳大利亞為1-6.3%.,,2氣胸：發(fā)生率很低（1-2%），且多不必進行處理，通過X-ray動態(tài)監(jiān)測多可以自行恢復，如需要治療者，多采用胸腔穿刺術即可，很少用到持續(xù)性引流。,,3血栓：可由于位于鎖骨下靜脈內的導管纏結或導管頂端接觸靜脈管壁所致，前者可通過患者變動體位解除導管纏結，后者可以通過傾斜患者而校正。血栓的形成可以是自發(fā)的，也可以與疾病及治療相關，如：左旋門冬

10、酰胺酶。低劑量華法林治療有效，特別是對于以前有過導管栓塞史者。但需注意伴有出凝血異常者應用華法林的問題。如果導管血栓無臨床癥狀，可考慮以下溶栓治療：尿激酶2ml,4000u/ml，維持2-3小時；如果出現(xiàn)臨床癥狀，可延長尿激酶的輸注時間，但在溶栓之后若再次出現(xiàn)栓塞必須拔除導管，到目前為止尚無有關尿激酶溶栓后抗凝治療的數(shù)據(jù)。有學者報道在拔除導管前后均應應用尿激酶抗凝治療，但關于維持時限問題未作闡述。在非血小板性血栓患者的抗凝治療中標準肝素

11、和華法林是值得推薦的，而血小板性血栓可應用低分子量肝素，用法：40mg bid d1-14,40mg qd 維持至少8周。,,4穿刺處出血:，穿刺處出血是患者置管后1~3天內較常出現(xiàn)的問題。主要原因為患者血小板較低，通常在50×109/L以下，或出凝血指標異常，如血液患者、肝腎損傷、DIC等。表現(xiàn)為針眼處的敷料被血液浸濕、出血不止、血液不凝并順PICC體外導管流出敷料，污染衣物或被褥。可給予冰袋冷敷，一般以15~20分鐘為

12、宜，按壓針眼局部，出血停止后更換敷料。若出血較嚴重，除全身用藥糾正凝血異常、補充血小板外，根據(jù)出血量隨時更換敷料，并在針眼處予棉球蘸凝血酶粉劑加壓包裹，可在1~2天好轉。局部出現(xiàn)血腫者，早期可給予冰敷，24小時后可予局部熱敷，血腫一般可在3天后逐漸消退。,,5有關導管異位問題的預防與處理： a.導管異位入右心房 因為體表測量的長度不能十分準確地顯示體內靜脈的解剖，所以較易發(fā)生異位。盡管導管非常柔軟，也無導絲，但導管尖端進

13、入右心房也可能引起心律失常、心肌損傷等并發(fā)癥。導管過深是比較容易糾正的異位，置管后根據(jù)X線片測量出應退出的長度即可。,,b.異位于頸內靜脈：異位于頸內靜脈主要是患者的體位不正確引起的。只要在穿刺過程中將患者的頭部轉向穿刺側，使下頜盡量靠近肩部，鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間形成一銳角，即可阻止導管進入頸靜脈。已經(jīng)位于頸內靜脈的可退出相應長度在嚴格無菌條件下復置入上腔靜脈。,,C.導管阻塞:阻塞的原因① 未按時封管或封管方法不當；② 患者的

14、血液呈高凝狀態(tài)；③ 輸注特殊藥物過程中，如乳劑、甘露醇、化療藥物等，突然終止或體位不當引起血液回流，導致導管內血液凝集形成血栓；④ 藥物沉淀物引起：使用非配伍藥物時未徹底用生理鹽水沖洗，致藥物沉淀阻塞導管。⑤ 由于抽血后未及時沖管引起導管阻塞。,,處理方法:當出現(xiàn)輸液不暢或導管阻塞時，應首先檢查是否輸液管及導管打折，否則用生理鹽水沖洗導管，若仍不通暢，則用肝素液或3.8%枸櫞酸鈉生理鹽水沖洗。但應避免過分用力沖洗導管，造成導管內血栓被過

15、多地注入右心系統(tǒng)，導致肺梗塞，甚至腦梗塞，危及生命。,注意,1穿刺前最理想血小板計數(shù)應在10萬/ml以上，穿刺點滲血應盡量維持血小板計數(shù)在5萬/ml以上水平。2對于伴有彌漫性血管內凝血異常的患者（如AML-M3),PT應低于正常的1.3倍，纖維蛋白原應大于1.0g/L.，且對于口服抗凝藥物的患者應在插管前停用口服藥，并保證在插管前INR水平小于正常的1.3倍。如果時間緊迫，可考慮應用VitK，但也應注意前者可干擾繼發(fā)性抗凝機制。3穿

16、刺前3小時應停用肝素。4一側胸腔接受過放射治療的患者應在對側進行置管術,中心靜脈插管相關性感染的定義,目前雖然有關中心靜脈插管相關性感染的定義還存在爭論，但最為普遍接受的定義如下；患者在中心靜脈插管存在的條件下發(fā)生的臨床感染，外周血和導管尖端培養(yǎng)分離出相同的致病菌，且找不到其他的可能感染。顯而易見，上述定義存在著明顯的缺陷，它不可避免地遺漏一部分病人，即有一定的假陰性率，從而可能低估了中心靜脈插管相關性感染的發(fā)生率。,100例靜脈插

17、管感染病原菌分析,靜脈插管感染屬常見院內感染，臨床確診應以在管端及血培養(yǎng)分離出同一種菌方可確診，如果只有一項陽性僅能診為可疑。此100例插管感染全部符合確診標準。方法　選擇確定診斷為靜脈插管感染100例患者，取其插管管端及血液2份標本。結果　72小時內100份標本全部得到陽性結果，24小時分離率69.5% 革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌總分離率相等。血液科桿菌感染率63.2% 高于球菌18.4%，腫瘤外科球菌感染率66.7%高于桿菌18

18、.5%。在球菌感染中耐甲氧苯西林金黃色葡萄球菌占90.9%，耐甲氧苯西林凝固酶陰性葡萄球菌70.0%。免疫低下組真菌感染率16.9%高于免疫正常組2.9%。革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌耐藥率均較國內最近報道為高。結論　 靜脈插管院內感染病原菌的種類與免疫狀況有關；全部病原菌耐藥情況嚴重。靜脈插管感染是典型的院內感染，特別在免疫低下及術后患者更容易發(fā),研究體會,1 近半個世紀以來細菌感染在菌種方面有變遷，60年代以前球菌感染較多見，至8

19、0年代末桿菌感染占主導地位。而近年由于球菌耐藥菌株的增多使球菌的感染又有卷土重來之勢。本研究顯示靜脈插管感染中球菌及桿菌比例無統(tǒng)計學差異。 在免疫低下者感染無論在細菌及真菌方面均較免疫正常者高，與國內外報告一致，但在內科特別血液組以桿菌感染為主，而且毒力較弱的革蘭陽性桿菌感染也較集中；外科組則更突出球菌感染。而球菌中耐苯唑西林株無論在凝固酶陽性或陰性菌中均占很大比例87.5%(28/32)較國內報道為高。亞胺培南加環(huán)丙沙星的藥敏覆蓋率也

20、有82.6%，耐藥情況均較嚴重，氨曲南加頭孢他啶總覆蓋率僅為78.0%遠低于國內84%的報道，這可能與該組患者免疫低下者較多有關。,,2 從菌種的抗生素耐藥情況分析，在革蘭陽性球菌中對同種抗生素而言凝固酶陰性菌耐藥率普遍高于金黃色葡萄球菌，但因例數(shù)較少，未做統(tǒng)計學分析，但這種傾向值得注意。鏈球菌屬耐藥株全部為糞腸球菌。該院亞胺培南耐藥率較高與該院用藥習慣有關，在血液病感染時該藥應用較普遍。在41株革蘭陰性桿菌中未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素株，革

21、蘭陰性桿菌中假單胞菌屬和不動桿菌屬及產(chǎn)堿桿菌屬分離率較高占73.2%(30/41)，前兩屬耐藥傾向尤為明顯，值得注意?！　§o脈插管感染屬較嚴重的院內感染，往往危及患者生命，故應及時確診，并及時報告藥敏結果，以指導臨床醫(yī)生合理使用抗生素。,中心靜脈置管與全身感染的相關性、常見微生物類型及影響感染的各種因素并探討診治方法,航天中心醫(yī)院選取了1100例中心靜脈插管患者就此作了相關研究。全部使用美國Arrow中心靜脈導管組，取鎖骨下、頸內及股

22、靜脈；表面試子，導管抽血及外周血培養(yǎng)。結果：對1100例連續(xù)中心靜脈置管病人的臨床研究結果表明總相關感染率2.5%；其中鎖骨下靜脈置管1.9%.頸內靜脈2.7%；股靜脈4.9%.結論：中心靜脈插管是醫(yī)院內菌血癥的主要病因，影響感染的主要因素有：部位、時間、個體差異。,一 致病因素,與皮膚表面的微生物有關  ：在中心靜脈插管穿刺及此后的留置過程中，皮膚表面滋生的致病菌能夠通過導管和表皮組織間的間隙侵入，最終進入血管中，引起菌

23、血癥。實驗發(fā)現(xiàn)，不管是導管穿刺時還是穿刺后一周，穿刺部位細菌均可沿導管全長移動，通過導管表面滲出液的毛細作用，在1小時內進入血液循環(huán)。導管輕微的活塞運動也有助于細菌的運動。皮膚表面多為革蘭氏陽性球菌和念珠菌。污染的接頭   細菌還可通過被污染的三通、肝素帽形成腔內感染。靜脈輸注液的污染：雖然極少發(fā)生，極易被忽視如果下列細菌分離株增加，可能提示有靜脈輸液的污染：假單孢類，腸道桿菌，拘櫞酸桿菌，克魯伯氏菌或沙雷氏菌。,

24、,診斷     中心靜脈插管相關感染的診斷非常困難，但它在臨床卻極為常見，幾乎所有帶管發(fā)熱患者都可能存在。但只有患者沒有其他感染源時，臨床醫(yī)生才考慮導管相關感染。而對于ICU的危重患者，由于同時有一個或幾個靜脈插管，可能還存在肺部或腹腔內感染，所以很難做出診斷。,治療和處理,1.拔除感染的中心靜脈插管：通常培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌或白色念珠菌時，常需拔出靜脈插管，若感染菌為凝固酶陰性的葡

25、萄球菌，由于其侵襲力較上述3種細菌弱，可以不拔除插管，細菌學治愈率可達90%.,,2.經(jīng)驗性抗菌素治療：由于大多數(shù)中心靜脈相關感染的致病菌為金黃色葡萄球菌，因此可靜脈使用β-內酰胺類，療程多為2周，可以降低轉移性感染并發(fā)癥的危險。如感染細菌為凝固酶陰性的葡萄球菌或腸道桿菌，則單純拔出導管既可緩解，否則可靜脈抗生素，至體溫正常后24-48小時改口服抗生素。綠膿桿菌引起的導管感染應靜脈使用抗菌素7-10天。抗真菌藥物不作為經(jīng)驗治療時的選擇。

26、,非外周中心靜脈置管術幾點注意,1 預防感染是深靜脈置管成功的關鍵 感染直接影響著中心靜脈插管的臨床應用及效果。操作人員在穿刺過程中要嚴格遵守無菌操作原則，嚴格消毒進針處皮膚，穿刺現(xiàn)場應盡量減少人員走動。對穿刺部位也要嚴格無菌操作，實行局部換藥。一般情況下，可2～3天更換無菌薄膜1次。若導管周圍滲血或病人出汗較多，進針點周圍潮濕時，應及時更換。保持皮膚干燥，避免細菌在周圍殘留而致感染。導管輸液應采用密閉式，導管銜接部位要用無菌治療巾包

27、裹，在靜脈推注藥物和銜接導管前用75%酒精消毒銜接處。病房應每天通風2次，每次30～60min，每次通風后用空氣凈化器消毒30～60min。操作前必須洗手或在緊急情況下用75%酒精消毒手。,,2 防止空氣栓塞是安全置管的保證 空氣栓塞是一種嚴重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于病人中心靜脈壓為負值，且輸液器液體輸完或者導管接頭脫落時。為此，每次都于輸液瓶液體快輸完時及時更換液體，并仔細檢查輸液系統(tǒng)的各個聯(lián)接點，進行必要的妥善固定，使之