中心靜脈插管術

1、中心靜脈置管術及中心靜脈壓（CVP）的測定,復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉和危重病醫(yī)學科 朱彪,一、中心靜脈置管術,中心靜脈置管術是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應用在ICU監(jiān)測中，并成為ICU、麻醉科、急診科甚至各科醫(yī)生的基本技能之一。,,圖1：左鎖骨下靜脈置管,（一）適應癥,嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者需經(jīng)靜脈

2、輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者體外循環(huán)下各種心臟手術估計手術中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者,（二）禁忌癥,局部破損、感染。有出血傾向者。,（三）置管方法,外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當型號的外套管針（成人用14~16號、兒童用18~20號）直接穿刺。當穿中靜脈后向前推進3~5mm，再撤出針芯，將注射器接在外套管上，回抽靜脈血時緩慢地旋轉套管向前送入；如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時回抽，當抽

3、到回血時停止后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉套管向前送入。鋼絲導入法：根據(jù)病人的具體情況選擇相應的金屬穿刺針及相應型號的鋼絲和導管。穿刺方法同前，當穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺法，然后將相應型號和導管沿鋼絲送進靜脈內。,（四）中心靜脈置管分類,根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類無隧道式（nontunneled）指導管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。隧道式（tunne

4、led）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。,,輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液。,,目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導管

5、到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式Non-tunneled）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。,（五）常用穿刺置管途徑,鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內靜脈前路中路后路股靜脈,1）鎖骨下靜脈,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內呈弓形而稍向內下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關節(jié)處與頸內

6、靜脈匯合為無名靜脈，再與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈。穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。,圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位,鎖骨下路,優(yōu)點：臨床應用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導管易于固定，敷料不跨越關節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的。,鎖骨下路,缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動

7、脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。,鎖骨下路,體位平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburg’s position）床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈

8、與肺尖分開?；颊呙娌哭D向穿刺者對側，但頭部略偏向術者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內靜脈。,鎖骨下路,穿刺點選擇如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側稍偏內，可于左側鎖骨內1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進針。,,圖3：鎖骨下穿刺途徑,鎖骨下路,操作步驟

9、嚴格遵循無菌操作原則，有條件應在手術室進行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術巾。局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進針邊抽動針筒使管內形成負壓，一般進針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關）。如果以此方向進針已達4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后撤針

10、并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。,鎖骨下路,試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導針穿刺置管，導針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.1~0.2cm，使導針的整個斜面在靜脈腔內，并保持斜面向下，以利導管或導絲推進。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導針并以手指輕抵針尾插孔，

11、以免發(fā)生氣栓或失血。將導管或導絲自導針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出導針。如用導絲，則將導管引入中心靜脈后再退出導絲。抽吸與導管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內。,鎖骨下路,取下注射器將導管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。導管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導管的位置。插管深度：左側不宜超過15cm，右側不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。,2）頸內靜脈,頸內靜脈起源于

12、顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側，下行至胸鎖關節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。一般選用右側頸內靜脈穿刺置管更為方便，因右側無胸導管，右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側胸膜頂部較左側低。,,圖5：頸內靜脈的解剖部位,,頸內靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可

13、分為前路、中路、后路三種。,前路,體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉向對側。穿刺點及進針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針，針干與皮膚呈30°-40°角，針尖指向同側乳頭或鎖骨的中、內1/3交界處。此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。,中路,

14、體位：同前路穿刺點與進針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內側后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內靜脈較淺，穿刺成功率高。

15、,,圖6：右頸內靜脈穿刺中路途徑,后路,體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉向對側。穿刺點與進針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進針點。在此處頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內。,,頸內靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，

16、適當壓迫即可。置管后頸部活動應限制。置管深度：左側10cm，右側13~15cm。,,圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）,A,B,（七）置管注意事項,嚴格無菌操作，嚴防感染。應掌握多種進針穿刺技術，不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增

17、加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應熟悉該靜脈周圍解剖關系。一般來說，右側穿刺較左側易成功。,,中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會

18、引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。 導管質地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脫出。,（九）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術，都需要很好的了解該

19、區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。,1）插管時并發(fā)癥,肺與胸膜損傷 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。 穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內可形成液胸。

20、胸腔內輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時應立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。,1）插管時并發(fā)癥,動脈及靜脈損傷 鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應立即拔除導針或導管，局部加壓5~15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術。如導管質地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶

21、至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導管，則可證實導管確實在靜脈內，此時可開始輸注高滲液體。,1）插管時并發(fā)癥,神經(jīng)損傷 常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側手臂的觸電感或麻刺感，此時應立即退出穿刺針或導管。 胸導管損傷 左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。 縱隔損傷 縱隔損傷可引起

22、縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔除導管并行急診手術，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。,1）插管時并發(fā)癥,空氣栓塞 空氣栓塞常發(fā)生于放置導管時，在移去導針上的注射器，將要由導針放入導管的瞬間發(fā)生。預防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。導管栓子 導管栓子是由于回拔導管時導針未同時退出，致使導管斷裂，導管斷端滯留于靜脈內形成的。導管栓子一般需在透視下定

23、位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。,1）插管時并發(fā)癥,導管位置異常 最常見的導管異位是指導管進入同側頸內靜脈或對側無名靜脈。置管后應常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應在透視下重新調整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再在對側重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥 如導管插入過深，進入右心房或右心室內，可發(fā)生心律失常，如導管質地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應避免導管插入過深。

24、,2）導管留置期并發(fā)癥,靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。,2）導管留置期并發(fā)癥,空氣栓塞 除插管時可發(fā)生空氣栓塞

25、外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進入靜脈。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。,2）導管留置期并發(fā)癥,折管多由于導管質量

26、差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。 導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,3）導管感染后敗血癥,導管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔

27、除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。,二、中心靜脈壓（CVP）的測定,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O~12cmH2O。,（一）臨床意義,測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性還是心源性；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。,,中心靜

28、脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。 中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。,,補液試驗：取等滲鹽水(膠體液)250ml于5~10分鐘內給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變

29、，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。,（二）適應癥,危重病人手術，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當，防止循環(huán)超負荷的危險。 當病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性。,（三）測壓裝置,用三通接頭連接好測壓裝置。三通的前端與套管針相連，側端連接測壓管，并將測壓管垂直固定

30、在有刻度的標尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時可作輸液用。,,零點調節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調到與右心房相平行（相當于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。如用儀器測壓，則可直接按調零鈕，儀器會自動調定零點。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。測壓：①轉動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測

31、壓管內上升，液面要高于病人實際的CVP值，同時不能從上端管口流出。②調節(jié)三通，關閉輸液通路，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內液面下降，當液面不再降時讀數(shù)。③調節(jié)三通，關閉測壓管，開放輸液通路。如果用儀器測壓，可隨時觀察CVP曲線變化和CVP的值。,,圖8：cvp的測定裝置,（四）注意事項,CVP管可作為輸液途徑，因此不測壓時可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。 防進氣：

32、管道系統(tǒng)連接緊密，測壓時護士不要離開，因為當CVP為負值時，很容易吸入空氣。 防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測壓管每日更換，有污染時隨時換。,,以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調節(jié)零點。 使用呼吸機正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于2.4kPa(25cmH2O)時胸內壓增加，影響CVP值，測壓時可暫時脫開呼吸機。 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應在安靜后10~15分鐘測。 疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能

33、拔除，以防血塊栓塞。,（五）影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,,藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心