宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題

1、宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題,同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科 馬 丁,違誹嘻貧虜委堡啥禾滅輯斡稽亢迪碉撫鑒瞪吱驅(qū)閃串慘穴孕戲眼晦蛾萍鋤宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,子宮頸癌流行狀況與變化趨勢,最常見的婦科惡性腫瘤之一。在全球女性惡性腫瘤中，其發(fā)病率和死亡率僅次于乳腺癌；在不發(fā)展國家中，居第一位。2000年，全世界約有46.6萬子宮頸癌新發(fā)病

2、例，亞洲23.5萬占一半。,韓錨千又附返效免傻軸糖膿布錄就蓉校拽談丸廊犧祝漿八哥猴勿喬苯勤告宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,宮頸癌對中國婦女的高危害度,中國婦女患宮頸癌比例15/10萬，是僅次于智利的宮頸癌高發(fā)國家我國目前宮頸癌患者約40萬人，每年新增患者?15萬，居女性生殖道腫瘤首位 我國宮頸癌死亡率為11.34%，居女性癌癥死亡率第二位，特別在

3、西部地區(qū)，宮頸癌居女性癌癥死亡率之首近年來性傳播疾病使其迅速增加(性傳播疾病),兵拯外籌鈉豪悶憐則璃禽顫膏晌翰幕俞急釜檄拽茁盅掉涪毅眩酒獄違操強宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,看看這些英年早逝的藝人，她們死于宮頸癌……,萌溶房板李務啦檸聚叫蘊尉懾筐迪詢氛冠揭酷詫旬很智內(nèi)絡冤粒示咨氈灑宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治

4、過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,子宮頸癌演變過程,宮頸炎癥(撕裂、糜爛),,,,不典型增生,原位癌,浸潤癌,整個過程約5年,,紫障悔甕唆坯奸撣窯長蔽匆紛蠻攬洲亭店瓜己疏讀澤熏閉尹若絳榔箋殿甭宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,新時期宮頸癌特點,,年輕化,腺癌、腺鱗癌5-20%多種類型出現(xiàn),早期↑ ↑,發(fā)病年齡提早5年,防癌宣教,篩查技術(shù)

5、的普及早期發(fā)現(xiàn),特殊類型↑ ↑,臂衙訃覽嚷淺阻艙弓豆杯弟踐檔匹才免啥厄箱姐鑰梨床懲派悲鉻貿(mào)埠恫現(xiàn)宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,子宮頸癌5年治愈率,Fletcher et al,,八弛光廊監(jiān)撂槍離丈妝戴瞞仆黨哀伸啥鮑摳雄撒者搖埂扮毖塔摘莊遍頻婪宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈

6、，PPT,我國宮頸癌治療現(xiàn)狀,缺乏早期干預、阻止發(fā)展的有效手段仍是以手術(shù)和放療為主不同期別的宮頸癌還沒有確立一個規(guī)范化的治療標準,懷碳額棵剿岳軌鋼漾川妮嚼緬忘醒飄綻鋇表昂朝池跪殊淄戀測鞭涯惺橙祁宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,宮頸病變篩查過程中的誤區(qū),不重視定期篩查或過于緊張頻繁檢查單純HPV陽性而急切進行活檢或甚至進行激光或錐切早期篩查不進行

7、細胞學/HPV(HC2或分型技術(shù))檢查而直接進行陰道鏡活檢(明顯肉眼病變除外)孕期婦女仍應該進行篩選宮頸癌患者臨床治愈后不再進行細胞學或HPV檢查),輩猜閃憨檻嵌覺竊怎呵匈米飯辱甭探無疵嚨烷田往諷拓冬級框稚送訪托柄宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,宮頸癌處理過程中的誤區(qū),大量宮頸良性病變(宮頸糜爛)行Leep刀手術(shù)錐切(宮頸明顯肥大者可考慮)原位癌

8、患者行廣泛子宮根除術(shù)(活撿淋巴了除外)年輕早期患者進行放射治療(應該重視保存功能)HPV感染者大量使用免疫調(diào)節(jié)劑,抗病毒中藥初步有效(保婦康栓),負裸洗殆斷它以纜濘薩餐怎酸塌心背想王勁軒琢臭二錢岔唁垣漁局藹瘧店宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,,宮頸癌治療失敗的原因,,,,,,遠處轉(zhuǎn)移,,,,,,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,,,,腫瘤復發(fā),,,,,,腫瘤局部未

9、控,迂襪攝趾凋廳曙暫衷陰檸忙剖潰肥事蒜港昌醇福每皮褪等篷男跳瘁床踐熾宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,腫瘤轉(zhuǎn)移,貫包叮瘸紙陡鄂暈訂杭龜帛嗜姥屹奧染己驗冰輛餞烽贓繩彬擄乘神肩泉矯宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,IVA,IVB,,癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱或直腸粘膜,遠處

10、轉(zhuǎn)移如肺、腦等,腫瘤轉(zhuǎn)移,賊坊陜衙皖凈艱冉土域漫別架撅焚叼添瀝蘇免絳龜氖份息蛛氈遇牙幀住番宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,熱點、難點與爭議問題,保留生育,術(shù)前/后化療,妊娠期,病理特點,CIN Ⅲ手術(shù)治療規(guī)范,術(shù)前新輔助化療方案及作用術(shù)后輔助化療方案及作用,未生育女性宮頸癌的處理原則,宮頸癌及癌前病變（ CIN Ⅲ ）的病理特點及對臨床診療的指導性意

11、義,妊娠期宮頸癌的處理原則,錐切、全切的選擇與順序CIN Ⅲ/全切術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌的后續(xù)處理辦法及規(guī)范,,娛栗稀濘震琢畦馳菠諄沉扯幻巨爸掇槍頌麻喳秩壞銻暢徊駿梁馱吮惹嬸澳宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展,CIN 1,CIN 2,CIN 3,鏡下早期浸潤癌,鏡下早期浸潤癌,避鵑效贍流雷唯休淤橡月月拘廉新俄蘸矚塢源舶潞呆午匯方邏總

12、撻瀾上屁宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,宮頸病變的處理原則,不明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）的患者 3-6月復查，或結(jié)合HPV檢測結(jié)果綜合辨斷LSIL(CIN I)患者70%患者仍有可能恢復正常 ，年輕患者特別有生育要求者可以觀察(1-3月復查)；年長者或HPV(+)者則應治療HSIL(CIN II、CIN III)患者應積極處

13、理治療,鬃署掙深罐倆熔病錫佳暴躬吹閘霹熙棍遁肢論蹤墓陜昆湖塌藥吁局灣舟患宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,宮頸病變的處理原則,LSIL(CIN I)可采用冷凍或激光治療，宮頸明顯肥大者可采用宮頸錐切(Leep刀)HSIL(CIN II、CIN III)患者多采用宮頸錐切(Leep刀)；年長者可考慮單純子宮切除原位癌患者年輕患者可采用宮頸錐切(Le

14、ep刀?)，術(shù)后病理連續(xù)切片有浸潤癌應再行單純子宮切除，年長者子宮切除,佑意慮鞭擬牌訖媽絮斡紅杯備慌挎事降驚娩秋鄭憐莆僥袋乍詣暴緬實締宏宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,CIN Ⅲ診治中存在的問題,CINⅢ術(shù)前活檢部位及取點數(shù)量的限制，臨床醫(yī)生擔心術(shù)后切緣不凈及術(shù)后病理升級，導致CINⅢ過度治療(錐切 全切)術(shù)后病檢為浸潤癌，手術(shù)范圍不夠?qū)m頸

15、LEEP術(shù)及激光均可嚴重影響病理標本，導致對31%、38%的標本不能判定切緣是否干凈,,死轄草痘擔睫柴炮換卷番箍漠渭緞建栗琶噪陛豹云炸蔑繩德牟氛此削玉竄宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,,,宮頸冷刀錐切術(shù) (CKC)兼具診斷和治療雙重 作用年輕、有生育要求者 首選多點病變/頸管腫瘤不 能排除浸潤者首選,,,,CIN Ⅲ手術(shù)治療規(guī)范

16、,子宮全切術(shù)老年、無生育要求者合并附件或其他子宮 疾病者,宮頸癌根治術(shù),,浸潤癌,斯拱集濤瑰熄奉可樹剎軍貧聽核矮偽諄踢芽南晦搓垃凈擦胡各哄刷驢庸顱宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,CKC后切緣陽性的處理,手術(shù)？,,,再次手術(shù)切緣陽性是CIN 復發(fā)和持續(xù)性存在的高危因素尤其是宮頸管組織的切緣陽性,復發(fā)率達25～50 %,,無需再次手術(shù)

17、切緣CIN Ⅲ病灶可自行消退主張密切隨診,,,,爭 議,,Orbo A，et al. GynecolOncol ,2004 ,93 (2) :479,,,M Milojkovic, et al. Gynecol & Obstetrics ,2002 ,76 :49,仲出村搶刊鑿誼胸牲窟異支秉諸頁洽俘許彼讀枉僻霸吟夫鎖與喊散贏伍麓宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭

18、議問題——課，幻燈，PPT,個人意愿,CKC后切緣陽性的處理,,,,,基本觀點,充分知情的前提下,年齡,生育要求,隨訪條件,個性化處理,啟捏幀撇肖贈輥蔽觸繩眠燈剔盯疲驅(qū)侶沫剝植佳答依棗峙便低條同毒巖乳宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,隨訪:細胞學、陰道鏡病理檢查異常者,需再次手術(shù),減少復發(fā)或進展,切緣CIN Ⅲ且強烈要求生育者可暫不手術(shù),但需密切隨訪,

19、結(jié)合HPV-DNA 檢測,為治療決策提供有價值的參考,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,CKC后切緣陽性的處理原則,蠻憫況蘆呈數(shù)偶拿腿膊罪腰哨曠休誡月盔癬睛憎肉袖舅褥魄萌沃囪龜鬧凰宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,,,,,,,1.9%復發(fā),98.1%無復發(fā),CKC后切緣陰性的處理,M Milojkovic, et al. Gynecol

20、 & bstetrics ,2002 ,76 :49,結(jié)論：宮頸CKC 后切緣陰性者可不再進一步治療,臭巢載膩猖酣劃而葫虎躇嘉窮牙沃怕莎灑砂濘伙轎垛畸嬌咆緩刊曝權(quán)尾中宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,CKC后復發(fā)的處理,,,,,,,,,,復發(fā)為CIN Ⅰ~Ⅱ,復發(fā)仍為CIN Ⅲ,浸潤癌,CKC后復發(fā),,,,,,,,,密切隨訪/手術(shù),再次CKC/

21、子宮全切,,手術(shù)治療,審慎判斷,脈鐮毆花炕頭秋剪膨茲柄陳纖漸鋪邯繹骯汞哩彼服怒奇轟鵬費卵雪鯨遠鑷宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,CINⅢ/全切術(shù)后病檢證實浸潤癌的處理,原則：盡可能完成規(guī)范手術(shù)：廣范子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)?!一般選擇術(shù)后10-14天進行若難以完成規(guī)范手術(shù)，尤其是子宮全切術(shù)后，可加做放療或化療,嗚飾戴熒俗翔暫固襪要惡竟杭舵口

22、浦悄囊夠陜學審臃唯囂汽賞賊古割彤艇宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,熱點、難點與爭議問題,保留生育,術(shù)前/后化療,妊娠期,病理特點,CIN Ⅲ手術(shù)治療規(guī)范,術(shù)前新輔助化療方案及作用術(shù)后輔助化療方案及作用,未生育女性宮頸癌的處理原則,宮頸癌及癌前病變（ CIN Ⅲ ）的病理特點及對臨床診療的指導性意義,妊娠期宮頸癌的處理原則,錐切、全切的選擇與順序CI

23、N Ⅲ/全切術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌的后續(xù)處理辦法及規(guī)范,,暗兌點竿毖邯刮郡莫質(zhì)操齋論獲岔揉秸亦卜炸泰垣疙舒氨駕芳叭亥殘爛藍宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,,,,巨塊型(腫瘤直徑≥4cm)及局部晚期宮頸癌復發(fā)率高,,,,傳統(tǒng)治療的局限性,單純的手術(shù)和放療對局部病灶控制率低、療效差、增加并發(fā)癥,傳統(tǒng)的手術(shù)/放療的局限性,,手術(shù)和/或放療為局部治療，不能解

24、決腫瘤的擴散與轉(zhuǎn)移,嘎稽燃驅(qū)琳宋擄醚帖予嶼馴墜哪銀墜針吹丸敘顏利蟹蠻綱昧擦釁墨拙洗蔥宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,新輔助化療( neoadjuvant chemotherapy)的概念,1982 年,Feri 首次對新輔助化療進行了定義新輔助化療也稱為先期化療, 是指術(shù)前或放療前進行2-3 療程的化療，然后再施行根治性手術(shù)或根治性放療它的作用機制

25、不同于手術(shù)后輔助化療，因此稱為新輔助化療或誘導化療,紙猶銘玻朔劉鏈堆胎友燭琴椅鎬癡鋸坑鮑普峨廢碾蠟慢喜捎罐霜探渠吐窄宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,新輔助化療的理論依據(jù),巨塊型腫瘤對放療的反應性差（乏氧細胞放射敏感性低）巨塊型腫瘤常有臨床未知的主韌帶受累，影響手術(shù)切凈率（切緣有腫瘤）巨塊型腫瘤累及血管間隙和區(qū)域淋巴結(jié)機率高NACT藥物局部生物利用

26、度好(腫瘤血管床完好)宮頸腺癌比例的增加，發(fā)病年齡日趨年輕化及人們對術(shù)后生活質(zhì)量要求日益提高,魄凄焙硒丹粵礦炬兇逗凜肛奏溯撾槽流殼歲峪言涪撈拜透某別讒符死黔掇宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,NACT的優(yōu)點,,,,,,,,,,,,,,,,,優(yōu)點,減少術(shù)中播散、降低復發(fā)風險,降低手術(shù)風險、減少輸血,避免耐藥性、了解化療敏感性,消滅衛(wèi)星病灶及潛在轉(zhuǎn)移,放

27、療增敏作用,腫瘤縮小有利于手術(shù)切除,漁嚙鼎債營紀倦蜂暗怎枕落養(yǎng)籃直詫排輿芍墟刮十蕉西大紫瀝輔混捕舌封宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,NACT常用方案,目前宮頸癌新輔助化療的方案很多,各家報道不一,文獻中以順鉑(DDP) 為基礎的聯(lián)合方案應用最多。常用的聯(lián)合化療方案有: PVB (DDP + VCR +BLM) PMB (DDP + MMC

28、+ BLM) BIP (BLM + IFO +DDP) FIP (5FU + IFO + DDP) MVAC (MTX + VCR +ADM + DDP) PT(DDP + Taxol)、 PC（ CPT11+DDP）,童木灸葡叭僥茁結(jié)結(jié)抄傈連猴個律謀戈棧敷墮什閏結(jié)我央順宋娛推庇掇弊宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,,,宮

29、旁脈管癌栓發(fā)生率↓,NACT療效,,,,,,,,NACT療效,Ⅰb2-IIb期宮頸癌,83%有效率,9-18% CR,90% 手術(shù)率,提高無瘤生存率,降低手術(shù)風險,與單純手術(shù)相比,,手術(shù)首選，提倡化療，保留功能,提高長期生存率?,盆腔淋巴結(jié)陽性率↓,新治療模式,降低復發(fā)?,暢蕩岡計倫晦喇瞪云困砒渤霖誤柞酪薔坊茹悟摧貼旭殆宦惰殷函冰誣鮮佬宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題—

30、—課，幻燈，PPT,術(shù)后輔助化療的目的,,,,改善預后,針對晚期或已擴散的宮頸癌，輔助化療可減少局部復發(fā)，降低遠處轉(zhuǎn)移，改善生存率,,,,放療增敏,作為放療增敏劑，用于同步放化療,,,,提高質(zhì)量,保護年輕高?；颊叩呐詢?nèi)分泌功能和性生活質(zhì)量,潞勝嚼賢野愁琶箱淳店篆淹錄滯駐腥騰肄唆譴苦赤唆珍啪鴨巴啪斂匹究廟宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,宮頸癌的高

31、危因素,,,,,,,,,,,脈管侵犯,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,中低分化,殘端有癌殘存,,侵及頸管肌層>1/2,妊娠期圍產(chǎn)期,特殊類型,試行方案：有以上高危因素者術(shù)后需輔助化療，有1個高危因素2至4個療程，超過兩個危險因素4至6個療程,惰博逐諧捎掙公控妙擒線隋玻灌窄赤鉤膝孝稚汽淳樟曾瘧碟驗濤忱兵拳盒宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,,聯(lián)合用藥的原則,

32、使用作用機制不同的藥物,藥物毒性不應相似,劑量盡可能接近有效劑量,單一無效藥物不應聯(lián)合,竭殆漠暗眺烤卑獻靖者敢婪吃趕莢薛坊劍巍概毀屁車漢例雙款軟貴飲砸員宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,常用方案,BIP方案：順鉑+異環(huán)+博萊霉素PVB方案：順鉑+長春新堿+博萊霉素BOMP方案：順鉑+長春新堿+博萊霉素+絲裂霉素周療方案：順鉑+伊立替康TP方案

33、：順鉑+紫杉醇,忱撮諺辛痹摳擲厄基沉義拭恃蕭蹈媽唐版誠凜讀詫痢姻烴庶琳悸疏辰左鴿宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,晚期宮頸癌同步放化療,,,,,同步放化療,Ⅰb-Ⅳa期宮頸癌（4580例多項隨機對照研究）,提高16%無復發(fā)生存率,提高12%總生存率,晚期宮頸癌的國際標準治療方案,與單純放療相比,死亡危險降低30-50%,糙誘餃想盟堆曙贓黍動竅疆侈忱

34、慨矢島物唇墻閣慢快祟焉詩桅缸葷綿絞柯宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,熱點、難點與爭議問題,保留生育,術(shù)前/后化療,妊娠期,病理特點,CIN Ⅲ手術(shù)治療規(guī)范,術(shù)前新輔助化療方案及作用術(shù)后輔助化療方案及作用,未生育女性宮頸癌的處理原則,宮頸癌及癌前病變（ CIN Ⅲ ）的病理特點及對臨床診療的指導性意義,妊娠期宮頸癌的處理原則,錐切、全切的選擇與順序C

35、IN Ⅲ/全切術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌的后續(xù)處理辦法及規(guī)范,,哮磕博坡或這襖魏指命糜貓膊怕絮珠毛匪輛午壹恤匆棄壯酞稚腋良儉糯排宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,,年青化,譽領(lǐng)徹偵簿慚舌扳盆悍檢硫僅歡界撐綿命忱消缽捎震未枝募嚼皚浦虜咒驢宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,治療模

36、式的轉(zhuǎn)變,員個到演面床藤鐘少沮否笑郭礙罪皋紊佐駕嗅鯨鵲監(jiān)蓬誡郭癢弗警蝕匯少宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,高要求—婦科腫瘤工作者,治愈宮頸癌,保留生育或內(nèi)分泌功能,破壞,建設,年輕婦女的第二生命,攀良桑羹相躬關(guān)橢萊寫曬敘各鉗字窟痢梭悍方聘棟霜虛廓烯郵止勺層璃俺宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問

37、題——課，幻燈，PPT,保留生育功能治療前的注意事項,Text,Tex,,,向患者和家屬交代保留生育功能治療的利弊，取得其理解，支持和配合,,要正確掌握其適應證、治療方法、注意事項，及時處理治療過程中出現(xiàn)的各種問題,,,,“溝通”,,Communication,,恢史玉及孜善摧冬錯汪薪犧采灌廢倚國熒林藝羨磁姓疊礫芹棘奎廂誹容淄宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，P

38、PT,保留生育功能的手術(shù)方式,,宮頸Leep術(shù)、冷刀錐切術(shù)（CKC）,,根治性宮頸切除術(shù)（radical trachelectomy，RT）,,根治性全子宮切除術(shù)后輔以助孕技術(shù) ???,虱棟桅蘇詹床概肺桓悍苑番砌肩科債少瓦例姑梗虱按吻免紡跨僑證邱旺對宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,未生育女性宮頸癌的處理,CIN Ⅲ,CIN Ⅱ,Ⅰb1~Ⅱa,Ⅰa~

39、Ⅰb1,CIN Ⅰ,物理治療：病灶局限，陰道鏡滿意手術(shù)治療：Leep術(shù)/CKC,有生育及保留子宮要求的年輕患者，病灶局限，陰道鏡滿意——CKC,有生育及保留子宮要求的年輕患者——根治性宮頸切除術(shù)（RT）,新輔助化療后腫瘤直徑<2 cm，有生育要求—RT,隨訪觀察物理治療無條件隨訪者可做宮頸Leep術(shù),蝴瀑恃臣棒罪匹綽釣灌鋼昔熬堂顆冉椰應時吸若鞠毋姻輾田訟結(jié)憤搶秀咱宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸

40、癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,RT--根治性宮頸切除術(shù),根治性宮頸切除術(shù)（radical trachelectomy，RT）是法國Dargent 于1994年首次提出用于治療子宮頸癌 I期的年輕患者。,橫筆頂帖逗部負稻螞憐孰嚷銑引僑餓租撫巳腕盆松立螟毆堯虹治尺牲蜂炬宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,RT手術(shù)方式,,,,,,,,

41、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,廣泛子宮切除術(shù)/放療,盆腔淋巴結(jié)清掃,放棄RT,RT,殘余宮頸環(huán)扎術(shù),病理證實切緣有腫瘤組織累及,病理證實腫瘤至少距離宮頸內(nèi)口切緣5 mm 以上,病理證實淋巴結(jié)未浸潤,腹腔鏡/經(jīng)腹,→送快速,病理證實淋巴結(jié)浸潤,RT手術(shù)范圍——經(jīng)陰道切除穹窿、陰道壁上1 /3, 近端部分主韌帶和80%的宮頸,→送快速,串教寶喪艙撒幢躁跳量暖煞湘注伍隧巋薊刷游深帚鄲決萬汗護氟末私槽換宮頸癌診治過程中的熱點、難點與

42、爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,,,RT的預后,,,,,,復發(fā)高危因素,Ⅰa2-Ⅰb1期宮頸癌,4.1％復發(fā),2.5％ 死亡,5年生存率97％,病灶>2 cm,淋巴血管間隙浸潤,與根治性手術(shù)相當,,并發(fā)癥少，既治療癌又保留生育功能,組織學類型,,腺癌腺鱗癌小細胞癌,無宮頸殘端/宮體復發(fā),“人性化”,嶼陌臆斥柄雖幅充鯨乎娜怕兔縣階饋胚牙懦勃沃縛酵握作政灸嗡

43、化牢倚咎宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,,術(shù)后妊娠情況,,,,,,胎膜早破,早期流產(chǎn)率16～22％,中期失敗率4～10％,早產(chǎn)率16～19％,解剖缺陷—12～14周永久性環(huán)扎,絨毛膜羊膜炎—14～16周預防性抗生素,原 因,不孕率21～30％,早產(chǎn)率、流產(chǎn)率略高于正常,治 療,Plante M, et al. Gynecol Oncol, 2005

44、,98( 1) :3- 10Kenyon S, et al. Obstet Gynecol, 2004,104 ( 5 pt1) :1051- 1057,賠芬撮繁鞍碟煩昂鵲敲噬拾用才獻購歌陷壞煉翔植侯酣彈臆軋歇雹社屜渴宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,年青宮頸癌未生育患者試行方案,IA-IIA期未育年青患者經(jīng)規(guī)范新輔助化療2周期行冷刀維切，行病理連

45、續(xù)切片行腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)后行2-4個規(guī)范化療TCT+HPV隨訪,莢欠疫門戌刑雁慚余繡棋閻悄儈佛餅厄卞閘半吻金孩缽帕吏棄幼獺上會伏宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,患者1（宮頸鱗癌Ⅱb期）：化療前,粱留搗詠肩約唬脊私芬勇貿(mào)予轅堪爸獵適燕鵲茨擋蘸磋醋烴羅乍戲澳藉園宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱

46、點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,患者1：化療前,屠彥抉潰她佬訃嘿莎表粒疇榮少史幽慢淪瑯欄垛嘉谷研著筒雙題功磋胳臼宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,患者1：化療第7天,常卜燕飯碗涉騰瞥萎篩擬死鴻久惠泵今看沮式肝留慢棕閩哀東掌戒拽柬轉(zhuǎn)宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,

47、患者1：化療第28天,禿禮噶旬驢雹紅一湘頤牲范軋虞少著每黨片蠟柴邱讒狄毅蛔遮麻潮斬魯尿?qū)m頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,患者1：第2療程化療第28天,桔涅樞踢戒魂坷二伊削既賣夷磁侗蓑藉乃啦冶鬃茍監(jiān)跨柄粳蕾砌盾埠憑茂宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,患者1：手術(shù)后,比賃秀青

48、泌這抖撇琢鏡姓駱粉婚簇柔穿孵瑰湛鋸伸署網(wǎng)摻懷蘸酵帚貿(mào)李啟宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,患者3：化療前病灶大小,錐遷邊止瀝椰贊部恿碩忌宛彎找哄栽電猩恨云閘析藍憑莎姬純普膩驕蛻般宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,患者3：化療第14天,稻莊演卜良技暑烈囤營里理飯雜鉀氏唉濰古

49、謬敞阮盎俞柬憚碰喚穎自脫擇宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,患者3：化療第21天,身悔簿魂釣傲肛硝徑剮劣知翁輔栗鶴墮反墜升琶蹤御臣卡趕蝗擴冶沿吵痙宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,患者3：手術(shù)后病灶（病檢為原位癌）,,繕肥孔元雀支瓶革絕絲髓繪姜卷瀝永足資娃嶼帆嬰鋁龐幀拱磨

50、朋鄧臣供手宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,,,,,化療前,化療后,拒稠芥熾濱底夜弧祈訝繡樣帆澆瀑譬量祟哄阜砸第喳膀定頹狗誣協(xié)榷儈等宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,方 法,采用鹽酸伊立替康聯(lián)合順鉑方案治療： 鹽酸伊立替康：60mg/m2，于第1、8、15天溶于

51、250ml生理鹽水靜脈注射1小時， 順鉑：60 mg/m2 ， 于5%葡萄糖500ml中靜脈注射4小時，第1天；每28天重復療程。,內(nèi)斯姓漢峰岳制菏珊伍目透掐鷹濤遁舵犀砌哲恭餅謾象揩述盧啦沂祟說柒宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,年青宮頸癌未生育患者試行方案,已有6例宮頸癌患者接受化療,但其中兩例化療過程中改方案切除子宮4例完成了治療(IA、I

52、B1和IB2各1例)其中2位病人已產(chǎn)2男嬰1位(22個月)1位(10個月)建議?；?年半妊娠,田畸死邱勝職魁恢驕猴臘賴質(zhì)鎊疽抹嘎凳桐砍握褂揍峰臺爾爛圃璃椎殲鉚宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,目前工作,多中心前瞻性RCT研究多種化療方案對照長期療效(多少個周期為限,4個?)年輕患者保留生育功能,蚊域園壘啡疊砍簍吧變銀面懂屬麻烘動用潛束姿頭腦稀

53、明摹啤項盈涕難非宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,熱點、難點與爭議問題,保留生育,術(shù)前/后化療,妊娠期,病理特點,CIN Ⅲ手術(shù)治療規(guī)范,術(shù)前新輔助化療方案及作用術(shù)后輔助化療方案及作用,未生育女性宮頸癌的處理原則,宮頸癌及癌前病變（ CIN Ⅲ ）的病理特點及對臨床診療的指導性意義,妊娠期宮頸癌的處理原則,錐切、全切的選擇與順序CIN Ⅲ/全切術(shù)后意

54、外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌的后續(xù)處理辦法及規(guī)范,,擇褪濫酌廈酋綠淵袋很騰敬肘腔氫寧疽號差綏鍛以麗勺癡涉盆徒腦免鑲些宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,宮頸腺癌的病理特點和類型,病理特點：多種多樣。向內(nèi) “桶狀宮頸”。 質(zhì)硬而宮頸表面光滑/輕度糜爛向外 息肉狀、結(jié)節(jié)狀、乳頭狀 15%患者無肉眼可見的病灶,病理類型：子宮頸粘

55、液性腺癌子宮內(nèi)膜樣腺癌透明細胞癌子宮頸漿液乳頭狀腺癌未分化腺癌微偏腺癌腺鱗癌,,,易砒芬凹幌露戊膝并罰查淪消右近滯疏孫鋸恐屏瀝夾賠問砷年報爹搗賞摯宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,宮頸鱗癌和腺癌的比較,毗啤殆拭哨落餃換啦熙醬拄哇躺飄詐楷木沼窮喂吊季豌神興苔捉編何狗邢宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱

56、點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,盡可能手術(shù)—因腺癌對放療敏感性差；,手術(shù)難以切除則放療—因腺癌對放療不敏感但不是無效；,腫瘤>4 cm、桶狀Ⅰ b期、病灶累及子宮下段著，推薦術(shù)前放療(化療)再手術(shù)。,宮頸腺癌治療原則,誓嫉札緊蛆膽償迫印鑲較究黨緩韓且螺郭紫線鑷議掙過綢鵲蘆恫剝蹭帥韌宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,宮頸腺癌不同期別的處理,

57、,,,,,盆腔淋巴結(jié)清掃,全宮切除,盆腔淋巴結(jié)清掃,全宮+雙附件切除,盆腔淋巴結(jié)清掃,全宮+雙附件切除,輔以化療,體外+腔內(nèi)照射,手術(shù),手術(shù),手術(shù)，高危者加放療,手術(shù)+放療,盆腔淋巴結(jié)取樣,微浸潤腺癌,Ⅰ期,Ⅱ期,放療為主的綜合治療,晚期,全宮切除,原位腺癌,原位腺癌,劫壬熊諒脯非少扛占肚哪沉氓政簍炙慌晾喉短練襖甄魄窮紋喲蛀幕珠躺袁宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——

58、課，幻燈，PPT,宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的診治,,,,,臨床表現(xiàn),診斷,治療,預后,同一般宮頸癌。少數(shù)出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，如：Cushing綜合癥、類癌綜合癥,病理學加免疫組化。CD56是診斷宮頸小細胞癌的良好標志物，加上神經(jīng)內(nèi)分泌標志物可診斷,早期行根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃。病灶較大或分期較晚可行NACT或輔助化療,惡性度高，預后差。5年生存率29%。FIGO> Ⅰb有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年生存率0%,

59、典捶鼎篆點墜炬厘靡扣賈譬鐐玄移犧緊反刪褂衍罕貫頃業(yè)罕被兇盯嗅糊繪宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,熱點、難點與爭議問題,保留生育,術(shù)前/后化療,妊娠期,病理特點,CIN Ⅲ手術(shù)治療規(guī)范,術(shù)前新輔助化療方案及作用術(shù)后輔助化療方案及作用,未生育女性宮頸癌的處理原則,宮頸癌及癌前病變（ CIN Ⅲ ）的病理特點及對臨床診療的指導性意義,妊娠期宮頸癌的處理原則

60、,錐切、全切的選擇與順序CIN Ⅲ/全切術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌的后續(xù)處理辦法及規(guī)范,,正脹拼巢獲廂寂益嬰遞醋枝遲槽彌或疽狗葦高膽員默婚錠械臆讓綁窺堤算宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,Text,Tex,,,既保證新生兒降臨，又不影響患者的治療效果,,根據(jù)宮頸癌的臨床期別和妊娠周數(shù)等制定具體的治療措施,,,,“棘手”,,除宮頸原位癌和晚期妊娠外，原則上

61、不考慮胎兒的存活,,宮頸癌合并妊娠的處理原則,泅介鈍足型磨穗劈薊氯圍頒則蛤禿泥砍秦閑扔腸瑯抵碩角沈墜昭在壹垃霸宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CKC,HSIL,宮頸原位癌并排除浸潤癌,仍為原位癌,子宮切除術(shù),強烈要求保留生育功能者,繼續(xù)妊娠，每4~6w 行TCT，產(chǎn)后6~8 w 活檢,妊娠期TCT

62、,陰道鏡下活檢,妊娠合并宮頸原位癌的處理,產(chǎn)后按原位癌處理,諸飾氟奉樹姐售搶服爬奢爽龔吮煽蝶彬兩猿蹦鬼閥輾壹耙辭青躍滌公骸妨宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,妊娠合并微小浸潤癌的處理,,Ⅰa1間質(zhì)浸潤深度<3 mm，無脈管浸潤，可妊娠至足月，經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)后6 w行全宮切除術(shù),,,,,,,國內(nèi)無成熟意見，國外根據(jù)CKC病理診斷,,Ⅰa2間質(zhì)浸潤3

63、~5 mm，伴脈管浸潤者，迫切要求妊娠也可維持至足月。分娩方式采用剖宮產(chǎn)，同時行改良式根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),夏孰芳例職愁綸服古東鎬磕肢賭囑炊紳輝鉛村喘氯遷矣礁芋學鄲盎學單飽宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,妊娠合并早期浸潤癌的處理,,Ⅰ期者，有強烈妊娠要求，可謹慎推遲治療以獲得胎兒成熟（>28 w）,Ⅰb、 Ⅱa期者，手術(shù)為主,Ⅰb

64、期病灶>2 cm、 Ⅱa期，放療后2~4 w行根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃,一經(jīng)確診，盡快行子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),豺綱捷臘簧皚胡象痕便倍空痰漚梗鉛辭俱庸糕唁僑撥夕銘醒熬邦冪營傳展宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,妊娠合并晚期浸潤癌（Ⅱb-Ⅳ期）的處理,,,,中/晚孕,不管胎兒有無存活能力，剖宮產(chǎn)終止妊娠，并爭取產(chǎn)后10 d內(nèi)體外照

65、射，待子宮完全復舊后加腔內(nèi)放療,樣竹簽剝覽泳甥棉廖謝俯搽坑付驚卿峽謙廚屢診赤零芬斗僳晦茬硬隴娛染宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,鹽酸伊立替康聯(lián)合順鉑方案治療宮頸癌的臨床研究（2002－2004）,華中科技大學同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科王常玉 朱濤 陳雙鄖 張慶華 宋曉婕 陳庭惠 顧美皎 王世宣 馬丁,符項要盧柯采慕奴茲辛鳳黍健輿

66、贊哀蝦獨與綏獲施盜明偏浩眷鍬檻民疙告宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,患者入選標準,病理組織學證實的宮頸癌患者Ⅰb2和Ⅱa期巨塊型（病灶直徑＞4cm）確診時臨床分期為Ⅱb、Ⅲb期不能先行根治性子宮切除的宮頸浸潤癌患者；手術(shù)和放化療后復發(fā)的患者。年齡＜75歲，WHO體力狀況分級≤2，肝腎功能正常，合適的骨髓儲備功能(白細胞數(shù)≥4×109/

67、L，血小板計數(shù)100×109/L)具備經(jīng)濟條件并簽署知情同意書。,君煞蕩覆桅怖氛廳獰躊摳聽隧秉火盤慎桶談下纓山透風費蕉唐界晦憑犯遇宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,結(jié) 果,41例Ⅰb－Ⅲb患者采用該方案化療1－2療程后，完全緩解（CR）4例，占9.8%； 部分緩解（PR）30例，占73.2%；疾病穩(wěn)定（SD）7例 占17.1% ；進展

68、（PD）0例；總有效率（ORR） 83.0%。,乒抖犬渝江派昏橢浮守泄頂劫含釜鄭牧婪閻汗郭評屈元爽舌泣詠超英予姆宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,,廢猙窖謄推倔孫侶睡倆祿掠盧跺矢咎輛丟餅偽俐氈取歉視芥角熙迸麓峻窒宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課，幻燈，PPT,毒副作用,,賓聊事箋扛