富馬酸氯馬斯汀注射液預(yù)防造影劑過敏的應(yīng)用講訴

1、青島萬杰醫(yī)院 季加明,造影劑過敏反應(yīng)的預(yù)防和治療,2024/2/16,2,造影劑過敏反應(yīng)的預(yù)防和治療,內(nèi)容： 一、造影劑分類 二、過敏反應(yīng)機制 三、過敏反應(yīng)表現(xiàn) 四、過敏反應(yīng)的預(yù)防 五、過敏反應(yīng)的治療,2024/2/16,3,一、造影劑分類,目前使用的造影劑大多為含碘造影劑（也有不含碘的造影劑），含碘造影劑一般分為兩大類：1.     離子型

2、造影劑：76%泛影葡胺2.    非離子型造影劑：優(yōu)維顯、碘必樂、 歐乃派克,,2024/2/16,4,二、過敏反應(yīng)機制,過敏反應(yīng)的表現(xiàn)主要與肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放的生物活性介質(zhì)有關(guān)，其中最主要的是組胺、類胰蛋白酶、前列腺素D2，白細胞三烯、血小板激活因子、白介素、血栓素、緩激肽。 這些介質(zhì)作用

3、于多種臟器和組織，可在極短的時間內(nèi)產(chǎn)生一系列劇烈反應(yīng)。包括中小血管充血，擴張，滲透性增加，滲出液增加等。 上述反應(yīng)可導(dǎo)致皮下水腫，喉頭水腫，內(nèi)臟滲出積液，全身血容量急劇下降，各臟器缺血，血壓下降，循環(huán)衰竭等。在一系列血管病變的同時，各種介質(zhì)還可引起多器官平滑肌痙攣，嚴重時出現(xiàn)支氣管持續(xù)痙攣或窒息。過敏反應(yīng)發(fā)生的越快，程度也就越嚴重，漿細胞的濃度和定位決定了受累器官，常受累的系統(tǒng)和器官包括：皮膚、呼吸、心血管、胃腸道系統(tǒng)。,2

4、024/2/16,5,二、過敏反應(yīng)機制,含碘造影劑可直接刺激肥大細胞脫顆粒，并促使肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放組織胺。 普通藥物第一次容易過敏，以后逐漸脫敏，過敏反應(yīng)減少。放射造影劑和其他過敏藥物不同，第一次暴露引發(fā)過敏者為1～10%，再次暴露發(fā)生過敏反應(yīng)的危險性增至17～35%。另外，靜脈輸入或制劑的滲透壓較高者危險性大，從動脈或膀胱進入，發(fā)生反應(yīng)的機會較小。,,2024/2/16,6,三、過敏反應(yīng)表現(xiàn),藥物過敏是藥物不良反應(yīng)

5、的一類。藥物過敏的發(fā)生有兩個必要因素：遺傳過敏體質(zhì)和與致敏藥物的接觸，兩者缺一不可。具有遺傳過敏體質(zhì)的人約占人口的1/3或更多，這些人容易發(fā)生過敏性疾病，如過敏性鼻炎，支氣管哮喘，蕁麻疹，濕疹等。 造影劑過敏反應(yīng)發(fā)生率為7.1%，死亡率為0.1%。 造影劑過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以屬于任何類型的變態(tài)反應(yīng)，而在不少情況下，是多型變態(tài)反應(yīng)的綜合。,2024/2/16,7,（一）Ⅰ型速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)主要表

6、現(xiàn)為皮膚或面部潮紅或蒼白；手掌發(fā)癢或周身瘙癢，皮膚及粘膜麻感、熱感；惡心、嘔吐，打噴嚏；蕁麻疹、紅斑；血管神經(jīng)性水腫，嚴重者全身皮膚水腫等。（二）呼吸系統(tǒng)癥狀 過敏性鼻炎、刺激性咳嗽，口腔、舌、咽或喉頭痙攣和水腫，聲音嘶啞，失語，支氣管痙攣，肺泡炎、肺纖維化，哮喘發(fā)作，呼吸衰竭甚至窒息等。后者是致死的重要原因。,2024/2/16,8,（三）心血管系統(tǒng)癥狀心悸、肢冷、發(fā)紺，脈弱或摸不到脈搏，心動過緩或過速、室性心律失常、急性肺水腫

7、、血壓迅速下降至休克水平以下基至完全不能測出，最終心臟驟停。 （四）過敏性休克過敏休克反應(yīng)按癥狀出現(xiàn)距過敏原接觸時間的不同分為急發(fā)型和緩發(fā)型。前者癥狀出現(xiàn)在過敏原接觸后半小時之內(nèi)，約占全部嚴重過敏反應(yīng)的80～90%，后者出現(xiàn)于接觸過敏原半小時以后，甚至長達24小時以上。,2024/2/16,9,（五）腎損害腰痛、血尿、少尿、蛋白尿、急性腎功能衰竭等。 （六）藥物熱 由藥物過敏所致的發(fā)熱稱為藥物熱。 它常常是藥物過敏的最早表現(xiàn)。

8、藥物熱與一般感染性發(fā)熱不同，它的特征如下：　　如果是首次用藥，發(fā)熱可經(jīng)10天左右的致敏期后發(fā)生；如果是再次用藥，則由于人體已經(jīng)被致敏，發(fā)熱可迅速發(fā)生。再次用藥發(fā)生的藥物熱因為發(fā)生的快，容易聯(lián)想到與用藥有關(guān)；而首次用藥發(fā)生的藥物熱由于間隔時間長，患者往往不認為與前次用藥有關(guān)，或者根本想不起用藥史，這就給診斷帶來了一定的困難；　 藥物熱一般是持續(xù)的高熱，常達39℃，甚至40℃以上。但發(fā)熱雖高，患者的一般情況尚好，與熱度不成比例；

9、　　應(yīng)用各種退熱措施（如退熱藥）效果不好；但如停用致敏藥物，有時即使不采取抗過敏措施，體溫也能自行下降。,2024/2/16,10,(七)血液系統(tǒng)損害 血細胞減少如溶血性貧血，粒細胞減少，血小板減少等。 （八）消化系癥狀 惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，大小便失禁以及肝損害：黃疸，膽汁郁滯，肝壞死等。（九）神經(jīng)系損害 焦慮、恐懼感，頭痛頭暈，偏頭痛，癲癇發(fā)作，腦炎，肌肉抽搐，視力障礙，意識障礙、意識喪失等。

10、窒息和急性呼吸衰竭是大多數(shù)患者的死亡原因，低血壓、過敏性休克和心臟驟停居第二位。一般說來，癥狀出現(xiàn)越急、越重，預(yù)后越差；反之，則預(yù)后較好。不過，也有雙相過敏休克反應(yīng)，在早期過敏反應(yīng)消散后4-8小時內(nèi)癥狀可能再次出現(xiàn)。臨床應(yīng)警惕這種可能性。,2024/2/16,11,青島萬杰醫(yī)院,,2024/2/16,12,四、過敏反應(yīng)的預(yù)防,1 詳細詢問患者用藥史、過敏史尤其是碘過敏史，家族史。需要注意的是，既往有碘過敏史的本次造影過敏的可能

11、性很大；以前用過碘造影劑的雖然未過敏，本次造影仍然比從未用過碘造影劑的過敏機會要大。2 術(shù)前認真做好碘過敏試驗。點眼法、皮試法、靜脈注射法（取碘造影劑 1ml(30%泛影葡胺) ,于靜脈內(nèi)緩慢注射 ,5～10分鐘后觀察結(jié)果 ,如出現(xiàn)口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹 ,甚至引起血壓、脈搏、呼吸和面色等改變?yōu)殛栃?。結(jié)果為陰性者方可使用。）3 若有過敏史或碘過敏試驗陽性或心腎功能受損者，則應(yīng)選用非離子型含碘造影劑或

12、非碘造影劑。,2024/2/16,13,四、過敏反應(yīng)的預(yù)防,4 術(shù)前10分鐘口服異丙嗪（非那更）12.5mg，或口服苯海拉明，以達到預(yù)防過敏反應(yīng)和鎮(zhèn)靜的目的。高危病人術(shù)前靜脈注射地塞米松5mg。有助于預(yù)防過敏休克反應(yīng)的發(fā)生。5 盡可能減少造影劑用量及縮短造影時間。6 曾發(fā)生過敏休克反應(yīng)的患者應(yīng)隨身攜帶急救盒，內(nèi)裝盛有1:1000腎上腺素的注射器，抗組織胺藥和β2吸入劑以備急需。另外，還應(yīng)攜帶一份說明自己嚴重過敏反

13、應(yīng)情況的詳細資料，以便于醫(yī)生迅速診斷和搶救。,2024/2/16,14,四、過敏反應(yīng)的預(yù)防,過敏休克反應(yīng)的預(yù)后很大程度上取決于初期處理是否及時。一般凡在早期給予腎上腺素者，恢復(fù)較好。 放射科為防止和便于處理嚴重過敏反應(yīng)，建議常備如下儀器和藥物： 儀器：吸氧裝置、簡易呼吸氣囊、氣管插管（包括小兒和成人）全套設(shè)備、除顫／監(jiān)護儀、聽診器、血壓計、止血帶、注射器、皮內(nèi)注射用針頭、14號針頭（環(huán)甲膜

14、穿刺用）、靜脈輸液全套設(shè)備等。 藥品：1:1000水劑腎上腺素、苯海拉明或其它抗組織胺藥、氨茶堿、皮質(zhì)類固醇、升壓藥（多巴胺、間羥胺）、阿托品、呼吸興奮劑、舒喘靈氣霧劑、5%葡萄糖和生理鹽水等。,,2024/2/16,15,五、過敏反應(yīng)的治療（一）一般治療,1    立即停用造影劑，中止誘發(fā)原因或激惹因素。2  體位：將患者置于合適的環(huán)境、體位，如伴

15、有低血壓，應(yīng)抬高雙腿，促血液回流。3  保持呼吸道暢通，高流量吸氧，無創(chuàng)面罩加壓輔助呼吸，必要時行氣管插管、氣管切開術(shù)并給與氣囊或呼吸機輔助呼吸。4    抗組織胺藥物：如苯海拉明12.5mg～25mg，最大量50mg，肌肉注射或緩慢靜脈注射；開瑞坦10mg，口服，每天一次。5    H2受體拮抗劑：肌注或靜脈點滴。,2024/2/

16、16,16,（一）一般治療,6 迅速建立靜脈輸液通道，輸液以擴充血容量。常用等滲溶液（如生理鹽水或5％葡萄糖溶液），快速輸入1000～2000ml，甚至4000ml。7 皮質(zhì)類固醇藥物：氫化可的松100～150mg，靜脈注射，6小時后可重復(fù)。或地塞米松10～15mg，靜脈注射。一般認為起效時間在4～6小時后，但可以預(yù)防遲發(fā)反應(yīng)，所以任何嚴重過敏患者均應(yīng)給予。8 促進藥物的排泄和分解。已經(jīng)口服進入體內(nèi)的藥

17、物可用催吐、導(dǎo)瀉或大量輸液等方法促使藥物排出。9 觀察：密切觀察24小時，因為許多患者的治療并不馬上起效，而且另有約20%病人的癥狀可能會在1～ 8小時內(nèi)復(fù)發(fā)。10 作好一切記錄。,2024/2/16,17,2024/2/16,18,（二）呼吸道痙攣、窒息或哮喘的治療,除上述一般治療措施外，還應(yīng)選擇：1.β2受體激動劑：舒喘靈或異丙腎上腺素局部噴霧。如果存在低血壓，在吸入舒喘靈前應(yīng)先靜脈或皮下應(yīng)用腎上腺素，防止

18、血壓進一步降低；對近期應(yīng)用β-受體阻滯劑的病人如存在氣道痙攣時，可應(yīng)用異丙托胺，尤其有效。2.局部噴霧1:1000腎上腺素以減輕喉水腫。每噴間隔2～5min。3.靜脈輸入氨茶堿。成人250～500mg（兒童5～7mg/kg）溶于100～250ml生理鹽水中，于15～20分鐘內(nèi)輸入。嚴重病例每小時0.5～1.0mg/kg。4.對于喉、聲帶水腫，咽后壁、喉頭腫脹的病人早期選擇氣管插管是合適的。如果呼吸功能出現(xiàn)障礙，不應(yīng)猶豫，應(yīng)立即插管

19、。如果插管延誤的話，病人會在短期內(nèi)惡化，出現(xiàn)嚴重的喘鳴、喉水腫、彌漫性舌部、面部、頸部腫脹和低氧血癥。此時，再試行插管只會增加喉頭水腫或造成呼吸道的出血。,2024/2/16,19,（三）低血壓或過敏性休克的治療,治療嚴重過敏反應(yīng)的關(guān)鍵在于：（1）迅速使用腎上腺素以維持血壓（這至關(guān)重要）。（2）迅速建立通暢的呼吸道，以確保大腦供氧。因為多數(shù)嚴重過敏反應(yīng)的死亡原因均由未及時治療呼吸道梗阻和低血壓所致。除上述一般治療措施外，還應(yīng)選擇：

20、1. 腎上腺素：皮下注射0.1%腎上腺素，成人每次0.3～0.5ml，小兒按0.01ml/kg，最大量0.3ml，必要時可每15～20分鐘重復(fù)一次。肌肉注射劑量為0.3-0.5mg，臨床無效可5～10分鐘重復(fù)用。血管內(nèi)給藥劑量為0.1～0.5mg，同時可將腎上腺素以1:10000(1mg溶于250ml )比例溶于溶液中，按0.01～0.04mg/min靜脈滴注,可避免反復(fù)的注射。適應(yīng)癥：對存在休克、氣道水腫或明顯呼吸困難的患

21、者，給予腎上腺素，2. 靜脈輸液擴容。（見一般治療）,2024/2/16,20,3.如擴張血容量以后血壓仍不回升，可用多巴胺125mg溶于250ml生理鹽水或葡萄糖中，5～10μg/kg. min輸入。4. 胰高血糖素（Glucagon）：適應(yīng)于近期正在使用β-腎上腺素能拮抗劑（此類患者發(fā)生過敏性休克一般不主張應(yīng)用腎上腺素）的患者或?qū)δI上腺素?zé)o反應(yīng)的患者，對這類病人一般采用：（1）輸液體和胰高血糖素1～5mg以支

22、持循環(huán)；（2）噴霧吸入阿托品0.05～0.075mg/kg，每小時1次，以增加心率；（3）噴霧吸入β2激動劑；（4）輸入氨茶堿。5.皮質(zhì)類固醇激素一般數(shù)小時以后才能起作用，但可以預(yù)防遲發(fā)反應(yīng)，所以任何嚴重過敏患者均應(yīng)給予。6.應(yīng)盡快將病人移入搶救室或加強病房，以便于處理隨后出現(xiàn)的一系并發(fā)癥，如心律失常、心跳呼吸驟停，心肌梗死和呼吸道梗阻。,（三）低血壓或過敏性休克的治療,2024/2/16,21,（四）心臟驟停的搶救,由造影劑引起的

23、心臟驟停，搶救中應(yīng)注意下列事項（國際心肺復(fù)蘇指南2001版中建議）1. 搶救的關(guān)鍵是提供足夠的血容量和輔助通氣。2.呼吸支持：有效的呼吸道供氧和通氣：如果氣囊面罩通氣或氣管插管無效或失敗、環(huán)甲膜切開失敗，可考慮以下通氣方法：纖維支氣管鏡下插管；手指引導(dǎo)下插入小于7mm的氣管插管；針頭環(huán)甲膜穿刺通氣。3.循環(huán)支持：快速的輸液及血管升壓藥來維持血壓。腎上腺素是既可治療血管擴張（低血壓），也可治療心跳驟停的選擇?？焖贁U容是絕對

24、必要的，短期內(nèi)應(yīng)輸入大量液體，常規(guī)給2-4升等滲溶液。可以選擇的藥物包括：大劑量腎上腺素靜注（迅速達到大劑量）：在所有心跳驟停病人應(yīng)毫無猶豫的應(yīng)用，常規(guī)1- 3mg（3分鐘）3-5mg（3分鐘）然后4-10mg/min。,2024/2/16,22,4. 抗組胺藥靜注：關(guān)于抗組胺藥在過敏性心跳驟停中的價值的資料很少，但有理由相信并無不良作用。5. 皮質(zhì)醇：雖然在心跳驟停時無效，但在復(fù)蘇后恢復(fù)時有效。6. 阿托品：由

25、于過敏致心跳驟停，多由于PEA或心跳停搏，因此推薦附加如下?lián)尵却胧杭佑冒⑼衅泛托奶鸩?. 延長心肺復(fù)蘇時間：過敏導(dǎo)致的心跳驟停要求延長復(fù)蘇時間，因它反應(yīng)慢（較普遍原因）。尤其在年青人，擁有健康的心血管系統(tǒng)，在致敏性反應(yīng)消失前，有效的心肺復(fù)蘇可維持實足的氧氣供應(yīng)。 （有關(guān)國際心肺復(fù)蘇指南2000版、2001版的新理念、新技術(shù)，將另外專題介紹）,（四）心臟驟停的搶救,2024/2/16,23,（五）急性

26、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損害、消化系統(tǒng)損害、藥物熱的治療,轉(zhuǎn)回病房或ICU處理。 （略）,2024/2/16,24,謝 謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我