急危重癥的識(shí)別與應(yīng)急搶救

1、急危重癥的識(shí)別與應(yīng)急搶救,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院蘇雪娥 教授,,提高對(duì)急危重癥的識(shí)別與應(yīng)急救治水平是時(shí)代的要求、醫(yī)患的需要。,,急危重癥：應(yīng)急救治：臨床特點(diǎn):五大特點(diǎn),,技術(shù)：維護(hù)支持生命器官功能目的：挽救生命預(yù)防加重與并發(fā)癥,一、急危重癥的識(shí)別,1．應(yīng)診技巧： 運(yùn)用經(jīng)典診斷疾病程序 “急”當(dāng)先! 看、問、摸、測(cè)、想,同步到位,,2．病情判斷、思維程序 即時(shí)有生命危險(xiǎn)或?yàn)l

2、死 Δ致死性或非致死性 Δ器質(zhì)性或功能性,,3．診治與病情的關(guān)系：,請(qǐng)注意： 送病人檢查要保證病人的安全 對(duì)癥處理應(yīng)權(quán)衡利弊,,,4．搜索“潛在危重病” 傾聽主訴 觀察詢問伴有關(guān)鍵性癥狀 重點(diǎn)查體的部位,眩暈,一種自身或外物的運(yùn)動(dòng)性幻覺平衡或空間位向感覺的自我體會(huì)錯(cuò)誤中樞性或周圍性，多為良性警惕小腦或腦干致命性病變,主訴,眩暈→昏迷→呼

3、吸停止、心跳停止眩暈→顱神經(jīng)征→呼吸停止、心跳停止,伴有咳痰不暢飲水發(fā)嗆口齒不清球麻痹,重點(diǎn)檢查：眼球呈垂直震顫,腦干病變,,,伴頻頻嘔吐步態(tài)不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào),重點(diǎn)檢查：眼球呈水平震顫,小腦病變,,,小腦出血,急起病，兇險(xiǎn)血腫壓迫腦干、第四腦室底部眼球呈水平及垂直性震顫早期診斷及時(shí)手術(shù)預(yù)后好多無(wú)后遺癥,二、常見急危重癥應(yīng)急救治,Ⅰ、突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥 多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急性疾患、呼吸系統(tǒng)急危重

4、癥的救治1． 應(yīng)急處理：　?、倬裰С郑骸　　、诤线m體位：　?、蹠惩獾烙行У难醑?，迅速建立靜脈通道２． 應(yīng)診程序：　?、俸?jiǎn)要緊急病史采集： 　?、谥攸c(diǎn)有針對(duì)性體查： ③監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度：,3 可逆性誘因探索與處理：①大氣道阻塞：多見于老人、小孩　　　　　　氣管異物、過敏 阻塞嚴(yán)重程度判斷： 觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng) 尚能維持通氣，能強(qiáng)力咳嗽 應(yīng)鼓

5、勵(lì)病人堅(jiān)持用力咳嗽， 力爭(zhēng)自行把異物咳出。 若痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位， 邊吸引邊背部叩擊。,病人呼吸困難明顯，無(wú)力咳嗽，面色發(fā)紺 --------提示嚴(yán)重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸 --------提示完全阻塞急救: 應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，就地用手法急救。海氏法 ----即

6、手拳或手掌沖擊法 小孩：頭低腳高體位背部叩擊法,喉頭梗阻,表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào) 哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細(xì)氣管導(dǎo)管插管 環(huán)甲膜穿刺通氣 鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射 開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治 療（常用

7、地塞米松10－20mg快速靜滴）,端坐位呼吸困難： 張力性氣胸 重癥哮喘 急性左心衰（肺水腫）,張力性氣胸,1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救： 注射器持續(xù)抽氣 就地胸穿減壓

8、 針頭扎指套減壓法,,,,,,哮喘窒息 1）表現(xiàn)：躁動(dòng)、呼吸窘迫、面色蒼白、 發(fā)紺、大汗淋漓、語(yǔ)不成聲 病史、發(fā)作時(shí)間、誘因 查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音 及干濕性羅音,2）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧 腎上腺素皮下或肌注 氨茶

9、堿0.125-0.25稀釋靜注（無(wú) 禁忌） 地塞米松10mg稀釋靜注 舒喘靈5mg +5%G.S100ml靜滴 如病人呼吸慢<12次/分或昏迷 立即呼吸支持、氣管插管人工通氣,急性左心衰（急性肺水腫）,主要病生理：心縮力↓ ↓

10、 ， CO↓ ↓ ，肺靜 脈壓↑ ↑， TVR↑處理：BP ↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放 靜脈通道，速尿40mg 靜注 HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水 20ml靜注(慢） 大量泡沫痰：654-2 20mg 靜注q20′×2

11、 或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù) 氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）　　　　壓寧定:100~400ug/min.,不明原因的呼吸困難,急性心包填塞肺梗塞主動(dòng)脈竇瘤急診科床邊檢查：胸片、超聲心動(dòng)圖、 緊急CT,（二）循環(huán)系統(tǒng)急危重癥救治,急性循環(huán)衰竭（休克）： 休克是嚴(yán)重的循環(huán)障礙使器官得不到

12、氧合血的灌流，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。,,休克識(shí)別程序 想到休克、診斷休克、何種休克,休克思維程序：想到休克,發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍亂、失水腹痛：宮外孕、胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺梗塞意識(shí)改變：藥物中毒,院前接診,一問：詢問病史了解意識(shí)狀況；二看：病人表情、膚色及呼吸；三摸：脈搏及肢端溫濕度；四聽：心音強(qiáng)弱與血壓情況。,,休克早期臨床表現(xiàn)（1）,意識(shí)狀態(tài)改變皮膚

13、色澤及溫濕情況,判斷血壓的臨床意義必須注意下列幾點(diǎn)：①不能只看當(dāng)時(shí)測(cè)出血壓的絕對(duì)值，必須與病人的基礎(chǔ)血壓進(jìn)行比較分析考慮臨床意義；②必須結(jié)合脈搏、脈壓及上述組織灌注情況聯(lián)合考慮臨床意義。,呼吸與脈率異常血壓（BP）變化,休克早期臨床表現(xiàn)（2）,休克指數(shù)（SI）變化：對(duì)估計(jì)失血低血容量休克有參考價(jià)值。,休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常值：0.45-0.5當(dāng)SI=1，表示丟失約20-30%血容量 失血量約1000ml,

14、當(dāng)SI=2，表示丟失約30-50%血容量 失血量約1000-2000ml。,休克現(xiàn)場(chǎng)救治指征①躁動(dòng)、臉色蒼白、多汗、氣促②脈搏弱、頻數(shù)>120次/分，脈壓<20mmHg③收縮壓<90mmHg，或原有高血壓降低30mmHg，舒張壓<40mmHg，平均動(dòng)脈壓(MAP) <65mmHg，必須立即進(jìn)行循環(huán)支持，不能搬動(dòng)病人。,MAP的臨床意義 MAP表示心臟在整個(gè)心動(dòng)周期中給予動(dòng)脈內(nèi)血液的

15、平均推動(dòng)力，也表示血管對(duì)此推動(dòng)力的阻力。保持MAP≥65mmHg是保證最低的冠狀動(dòng)脈灌注壓。 MAP=舒張壓+1/3脈壓,救治原則,迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護(hù)心泵和糾正低血壓。,,1、維持正常循環(huán)：　　保持一定水平的血壓，推動(dòng)血液灌注各器官的動(dòng)力。 維持血壓三要素：血容量（Q）、心排量（CO）及外周血管阻力（TVR）。 循環(huán)支持 ： 調(diào)

16、整三者以保持一定水平血壓，保證組織器官足夠氧全血的灌流。,救治目的,保證氧輸送（DO2），組織器官得到足夠氧合血的灌注。 ∵DO2 = CO ╳ CaO2 又∵CaO2 = 1.34 ╳ Hb ╳ SaO2 ∴DO2 = CO ╳ 1.34 ╳ Hb ╳ SaO2,凡有休克動(dòng)因的病人突然口干躁動(dòng)不安皮膚蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細(xì)速>100次/分 MAP<65mmHg脈壓&

17、lt;20 mmHg，SI=1,現(xiàn)場(chǎng)急救指征與措施 （1） 就地呼吸循環(huán)支持的指征：,現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救治措施（2）,就地取材，迅速有效止血、有效止痛；關(guān)懷、安慰，提供精神支持；,體位：有利于保證重要器官供血體位或稱自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢抬高20°左右；伴有氣促者，應(yīng)把病人的頭肩、下肢均抬高20～30°。,現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救治措施（3）,呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場(chǎng)采用鼻塞 或面罩輸氧

18、）。開放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。補(bǔ)充血容量：無(wú)論何種病因引起的休克，都有絕對(duì)或相對(duì)循環(huán)血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效補(bǔ)足血容量，可迅速逆轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安。,應(yīng)急救治措施　?、僖话愦胧壕裰С?、體位，暢通4~5 條管道 　?、谘a(bǔ)容：速度、質(zhì)及量　?、壅{(diào)節(jié)周圍阻力：血管活性藥物的應(yīng)用　∵外周血管阻力（TVR）=(MAP-RAP)/COⅩ80 　　∴當(dāng)高心排量時(shí)，

19、血壓不低,TVR已下降,外周血管阻力與心排量呈負(fù)相關(guān),與心肌耗氧正相關(guān)。,心功能正常時(shí)：心排量高，TVR↓TVR↓以舒張壓降低為主，脈壓增大若MAP<65mmHg時(shí)，心肌灌注降低→心排量反而下降，不宜使用血管擴(kuò)張劑，須應(yīng)用緩和的血管收縮藥，如阿拉明提高外周血管阻力，使MAP≥65mmHg，保證心肌灌注,才能提高心排量。,循環(huán)功能不全時(shí)：后負(fù)荷是決定心排量的主要因素。由于機(jī)體代償及低氧血癥， 如PaO2<60mmHg(Sa

20、O2<90%),TVR↑應(yīng)用硝普鈉等血管擴(kuò)張劑降低TVR，提高心排量，可取得良好療效。去甲腎上腺素 0.1~0.5ug/Kg/min和硝普鈉 1~10ug/Kg/min聯(lián)合靜滴維持血壓。,④增強(qiáng)心肌收縮力,正性肌力藥物應(yīng)用：一般不必應(yīng)用正性肌力藥物，尤其低氧血癥時(shí)，正性肌力藥物，明顯增加心肌耗氧量，影響心肌代償功能。 當(dāng)心率>120次/分，才用少量西地蘭。 心率＜１20次／分時(shí)，心肌收縮力降低

21、----采用多巴胺 5～１０ug／kg/min靜滴或多巴酚丁胺。,⑤保護(hù)心?。?牢記心泵是生命得以維持的重要器官． 保證心肌供氧：心肌對(duì)缺氧耐受差，盡 快糾正低氧血癥． 控制心率（ＨＲ），當(dāng)ＨＲ＞１20次／分，應(yīng)注意尋找原因?qū)σ蛑委煟a(bǔ)足血容量、控制感染、降溫、糾正貧血及電解質(zhì)紊亂、增加心肌能量、注意藥物副作用等。不宜盲目使用控制心率藥物。,6、常見休克應(yīng)急救治,（1）過敏性休

22、克：過敏原致血管擴(kuò)張，主因是TVR↓，緊急提高TVR，應(yīng)用血管收縮藥：腎上腺素。,(2)失血性休克,主因是循環(huán)血容量↓↓，失血速度快，失血量多，機(jī)體代償時(shí)間短，病人很快出現(xiàn)意識(shí)改變，周圍脈搏血壓測(cè)不到。迅速補(bǔ)容采血檢測(cè)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞及紅血球壓積（HCT）常見于大失血如外傷失血、潰瘍病并出血、食道靜脈曲張破裂出血及圍產(chǎn)期出血等。,輸液應(yīng)注意事項(xiàng)（1）,明確輸液目的及適應(yīng)癥，選擇好合適的液體制劑、用量及輸液滴速。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)了

23、解病人基本情況：年齡、體重及心、腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴(yán)重程度。 輸液中嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)特別注意病人的意識(shí)、呼吸及脈搏（心率）變化。,輸液應(yīng)注意事項(xiàng)（2）,監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及尿比重，調(diào)節(jié)輸液速度。急性失血性休克補(bǔ)容后應(yīng)監(jiān)測(cè)血色素（Hb）及紅細(xì)胞壓積（HCT）。如HCT<30%應(yīng)適當(dāng)輸全血或濃縮紅細(xì)胞，使HCT保持達(dá)30%。,血管活性藥物早期應(yīng)禁止使用如病人休克已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測(cè)不到，躁動(dòng)不安，現(xiàn)場(chǎng)短時(shí)間擴(kuò)容來(lái)不及，可靜脈注射

24、阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收縮壓升至80～90mmHg，爭(zhēng)取在20分鐘盡快擴(kuò)容使休克緩解。輸液的質(zhì)：先晶體后糖液輸液速度：先快后慢，適量補(bǔ)充血漿增容劑,（3）急性肺水腫,①肺水腫心源性休克：主因是CO↓，由于心縮力↓，TVR↑，緊急處理：正性肌力藥物及血管擴(kuò)張劑(嗎啡、硝普鈉）。②輸液量過多過快：主因循環(huán)血量↑，緊急處理：嚴(yán)格控制入量，降低前負(fù)荷，靜注速尿、嗎啡。③貧血性RBC↓ 輸液量過大可靜注速尿、嗎啡

25、 TVR↓舒張壓↓應(yīng)用血管收縮藥提高舒張壓適當(dāng)輸濃縮RBC，血粘度↑→舒張壓↑→保證心肌灌注和DO2,,,（4）病因治療,,Ⅱ、神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥的救治：,。,意識(shí)障礙意識(shí)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力意識(shí)障礙：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重者稱為昏迷。,：1、應(yīng)診程序：同上2、重點(diǎn)體查： ①生命體征對(duì)判斷顱腦疾患及嚴(yán)重程度極

26、 為重要，應(yīng)認(rèn)真檢查。 體溫升高： 血壓與脈搏（心率）： 呼吸可快可慢:,,②意識(shí)檢查：嚴(yán)重程度的判斷 輕度： 中度： 重度： 模糊： 混濁： 昏睡： 嗜睡 ： 譫妄： 昏迷： 朦朧 ：