護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范-修改版

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。,護(hù)理文書(shū),依 據(jù),《湖南省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2015版》,《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知》,規(guī)范護(hù)理文書(shū),,《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》,減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)負(fù)擔(dān)護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量遵循書(shū)寫(xiě)原則，避免書(shū)寫(xiě)隱患,目 的,湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(201

2、5年版)解讀,1制定背景：一段時(shí)間以來(lái)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)范圍不斷擴(kuò)大，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不斷增加，直接增加了臨床護(hù)士負(fù)擔(dān)，間接影響了護(hù)理質(zhì)量與安全。2護(hù)士層面：據(jù)了解，一些醫(yī)院一名責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)8-10個(gè)患者，每天花在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間達(dá)3小時(shí)；評(píng)估表格太多，國(guó)外的量表與我國(guó)的國(guó)情不符，國(guó)內(nèi)不適應(yīng);在患者出院進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控時(shí)主要是檢查護(hù)理文書(shū)與醫(yī)師病歷記錄不相符的地方，如果與醫(yī)師的記錄不一致，質(zhì)控護(hù)士就會(huì)把護(hù)士記錄的改成醫(yī)師記錄的一致，這樣就導(dǎo)致兩個(gè)

3、問(wèn)題：一是失去了護(hù)理記錄和護(hù)理質(zhì)控的意義，二是涉嫌文書(shū)作假。,湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(2015年版)解讀,3落實(shí)“貼近臨床，貼近病人”的護(hù)理工作核心，要以保障患者安全、減輕患者痛苦、促進(jìn)患者康復(fù)、改善患者感覺(jué)體驗(yàn)為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理質(zhì)控、護(hù)士培訓(xùn)等必須“貼近臨床，貼近病人”。一是在日常護(hù)理工作中要貫穿“一少三多”?！吧佟奔瓷賹?xiě)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等法律法規(guī)準(zhǔn)確理解和貫徹實(shí)施湖

4、南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(2015年版)， “三多”即多說(shuō)多看多做，要加強(qiáng)對(duì)患者（包括對(duì)家屬）的健康指導(dǎo)、溝通交流及耐心解釋工作（多說(shuō)）；要加強(qiáng)對(duì)患者護(hù)理技術(shù)的病情觀察（多看）要依據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求及患者的合理需求，落實(shí)責(zé)任包干的各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)與護(hù)理服務(wù)內(nèi)容（多做）,★ 及時(shí)★ 準(zhǔn)確★ 客觀★ 完整★ 規(guī)范,記錄要求,,具體要求：,使用中文、通用的外文縮寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文

5、。使用規(guī)定的點(diǎn)、線、圈。內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷：文字工整，字跡清晰，語(yǔ)句通順，避免重復(fù)，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書(shū)寫(xiě)者簽全名。護(hù)理文件記錄應(yīng)在患者入院后按要求完成。,具體要求:,書(shū)寫(xiě)過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)別字，用原色雙橫線劃在錯(cuò)別字上，在劃線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽全名，不得以刮、粘、涂等方法去除原來(lái)的字跡，使用藍(lán)色墨水、碳色墨水筆書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的護(hù)理人

6、員審閱并簽名;進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書(shū)寫(xiě)。,三測(cè)單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄患者護(hù)理記錄血糖監(jiān)測(cè)單,護(hù)理文書(shū),一、三測(cè)單內(nèi)容及要求,三測(cè)單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括：,楣欄一般項(xiàng)目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項(xiàng)目欄,現(xiàn)狀調(diào)查之三測(cè)單,1、病人外出、拒測(cè)，為完成體溫單的完整性 而隨意記錄體溫2、呼吸、大便次數(shù)、體重、出入量不真實(shí)， 尤其是大便次數(shù)與呼吸。3、三

7、測(cè)單與護(hù)理記錄單不符,（一）楣欄,內(nèi) 容,姓名 性別 年齡科別 病室 入院日期 病歷號(hào),填寫(xiě)要求,填寫(xiě)整齊，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫(xiě)，數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。,（二）一般項(xiàng)目,日期住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間,內(nèi) 容,住院日期首頁(yè)第一日需填寫(xiě)年—月—日住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫(xiě)至出院跨年及跨年度第一日需填寫(xiě)年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫(xiě)月—日,手術(shù)

8、日期用阿拉伯?dāng)?shù)，手術(shù)當(dāng)日為0開(kāi)始計(jì)算，連續(xù)寫(xiě)7天，若在7天內(nèi)，進(jìn)行了第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)做為分母，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分子填寫(xiě),1、40℃-42 ℃之間的記錄,頂格縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，患者外出或拒絕測(cè)量的，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。時(shí)間的記錄均用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫(xiě)×時(shí)×分；(如13:40入院則在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填十三時(shí)四十分）除手術(shù)不需填寫(xiě)具體時(shí)間外，其

9、他均應(yīng)填寫(xiě)時(shí)間具體到分鐘。,一般病人：每日測(cè)一次體溫；新入院病人：每日測(cè)三次體溫，連續(xù)測(cè)三天；39℃以上者：每?jī)尚r(shí)測(cè)一次體溫；37.5 ℃以上者：每日測(cè)四次體溫；體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次，脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)相同，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行?；颊咄獬龌夭》亢笱a(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),2、體溫測(cè)量數(shù)量,3、體溫、脈搏、呼吸繪制,口溫——用藍(lán)色“●”表示腋溫——用藍(lán)色“×”表示肛溫——用藍(lán)色“○ ”

10、表示體溫不升——在體溫描述欄35℃以下寫(xiě)頂格用“↓”表示，占2-3格相鄰的兩次符號(hào)之間用藍(lán)線相連（ 電子病歷顯示為黑線）體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄，7歲以下患兒不要求記錄血壓,體溫,,,物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）患者因外出進(jìn)行診療等原因未測(cè)T者應(yīng)交下一班補(bǔ)測(cè)并記錄。,脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”心率與

11、脈搏重疊——用紅色“● ”相鄰的兩次符號(hào)之間用紅線相連 。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線直線填滿,脈搏,呼吸,記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄相鄰兩次上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下，使用呼吸機(jī)患者,記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“ A”（如A16)表示,（四）特殊項(xiàng)目欄,血壓出入量小便大便尿量,體重身高藥物過(guò)敏,記錄頻次 新入院患者應(yīng)當(dāng)日測(cè)一次并記錄，若為下肢血壓

12、應(yīng)標(biāo)注L,血壓,記錄方式 收縮壓/舒張壓如：130/80,特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄,記錄前一日24小時(shí)的小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù)，尿量，如60/7h；尿失禁用“﹡”表示。,尿量,記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄目?jī)?nèi)，不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。記錄方式： 小時(shí)數(shù)：入量 小時(shí)數(shù)：出量

13、 如：入量：2500/18h 出量：1500/18h24小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液者計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁?*ml”：交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。每日記錄日間小結(jié)，24h總結(jié)，統(tǒng)一用藍(lán)黑筆書(shū)寫(xiě)。統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24h的，按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄，如“10h總?cè)肓?*ml”.,出入量,記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無(wú)大便——“0”灌腸——“

14、E”灌腸后大便一次——“1/E”第二次清潔灌腸后大便2次——“2/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“1 2/E”大便失禁、腸瘺——“﹡”人工肛門(mén)-☆,大便次數(shù),,,,,,,1,,,,,,,記錄頻次 新入院當(dāng)日測(cè)量一次并記錄，以后每周測(cè)量一次，有特殊醫(yī)囑按醫(yī)囑測(cè)量并記錄,體重,特殊情況 如因各種原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”,計(jì)量單位為公斤（㎏）！,,,藥物過(guò)敏,如有藥物

15、過(guò)敏史在入院第一天相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱，如有多個(gè)藥物過(guò)敏則依次填寫(xiě)，入院后發(fā)生的藥物過(guò)敏在對(duì)應(yīng)日期相關(guān)欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)藥名。,（五）頁(yè)碼,頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě),二、醫(yī)囑,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。,醫(yī)囑單中存在的問(wèn)題,1醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤，與醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間不符（如同時(shí)開(kāi)2

16、個(gè)皮試，執(zhí)行時(shí)間為同一時(shí)間？）2記錄醫(yī)囑時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不符（實(shí)時(shí)記錄出入量的患者）3醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符，處理醫(yī)囑護(hù)士全部代簽，未嚴(yán)格執(zhí)行誰(shuí)執(zhí)行簽誰(shuí)名的原則 如果一旦發(fā)生糾紛，潛伏了一個(gè)延誤搶救與治療不及時(shí)的法律責(zé)任，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人也難以查找,長(zhǎng)期醫(yī)囑,楣欄姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）,內(nèi)容醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼,注意護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)

17、期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。,有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。,長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥?kù)o脈點(diǎn)滴用藥,臨時(shí)醫(yī)囑,內(nèi)容 下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁(yè)碼,注意 臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。,有效時(shí)間在24h

18、以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。,醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但在執(zhí)行前應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述一遍無(wú)誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過(guò)6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名。先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。,醫(yī)囑處理原則,臨時(shí)醫(yī)囑中St醫(yī)囑要求立即執(zhí)行，需要在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，所以簽名時(shí)間也應(yīng)在15分鐘內(nèi)“今晚明晨”禁食等醫(yī)囑由通知患

19、者的護(hù)士在執(zhí)行護(hù)士欄簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間藥物過(guò)敏試驗(yàn)執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間，陰性結(jié)果標(biāo)識(shí)為（-）陽(yáng)性結(jié)果用紅筆記錄（+），并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、腕帶上同步標(biāo)記，電子病歷打印后的陽(yáng)性結(jié)果需用紅筆描紅或重新標(biāo)識(shí)缺藥、拒絕執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注未執(zhí)行，執(zhí)行護(hù)士欄內(nèi)簽名，其原因在護(hù)理記錄單中注明輸血需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行護(hù)士欄內(nèi)雙簽名醫(yī)囑取消需醫(yī)師用紅筆寫(xiě)“取消”二字，”取“和”消“分別覆蓋第一個(gè)和

20、最后一個(gè)字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅筆簽全名凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。,醫(yī)囑處理注意,三、護(hù)理記錄單,指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。,適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。,根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。,,,,護(hù)理記錄單中的問(wèn)題（一）,護(hù)理記錄前后矛盾，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確判斷病情（如患者前面神志記錄為深昏迷，后面病情欄記錄寫(xiě)神志模糊）對(duì)主觀

21、、客觀的判斷有混淆（如：病人隨意濫發(fā)脾氣，丟東西，護(hù)士書(shū)寫(xiě)為精神異常，描述患者血壓高、心率快，一般情況可、病情平穩(wěn)等為主觀判斷，應(yīng)具體描述情況或者數(shù)值）把未親眼所見(jiàn)的情況隨意記錄在護(hù)理記錄單上（如手術(shù)順利、麻醉滿意，應(yīng)直接記錄術(shù)畢于幾點(diǎn)安返病房）患者的主觀感受，應(yīng)記錄為患者訴…記錄不準(zhǔn)確，護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫單有出入（如患者血壓高，醫(yī)囑予以患者降壓藥物口服，護(hù)士給藥后卻未將此處理寫(xiě)入護(hù)理記錄當(dāng)中、高熱患者護(hù)理記錄上記錄

22、了物理降溫護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)而醫(yī)囑單上無(wú)醫(yī)囑）,護(hù)理記錄單中的問(wèn)題（二）,面對(duì)同一位患者，醫(yī)護(hù)記錄不一致，意識(shí)評(píng)估，醫(yī)生記錄為清醒，護(hù)理記錄為模糊，醫(yī)生肌力記錄2級(jí)，護(hù)理記錄為3級(jí)對(duì)護(hù)理客觀記錄缺乏認(rèn)識(shí)，照搬醫(yī)生的病程記錄，記錄中出現(xiàn)患者兩肺有啰音，右下肺哮鳴音病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性，與上一班記錄無(wú)銜接，（如主訴腹痛患者給予止痛藥物，下一班無(wú)效果評(píng)價(jià)，患者心率120，護(hù)士遵醫(yī)囑使用了西地蘭靜推，但在護(hù)理記錄單中卻無(wú)該醫(yī)

23、囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的記錄)有用的無(wú)用的都記，如更換一次性用品、濕化瓶、患者病危請(qǐng)多觀、精神欠佳、患者安靜入睡、現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)在續(xù),護(hù)理記錄單中的問(wèn)題（三）,只注重本?？频募膊?，忽視對(duì)患者的整體評(píng)估（如老年患者在心內(nèi)科護(hù)理記錄描述胸悶、氣促，3天后轉(zhuǎn)神外就只描述神志、瞳孔）內(nèi)容過(guò)于局限（帶管入科病人按照新病人記錄，無(wú)其他客觀記錄）護(hù)理記錄中涂改現(xiàn)象較多，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》中明確規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷

24、資料。涉及多科的護(hù)理記錄使用不同顏色的筆和書(shū)寫(xiě)習(xí)慣,存在護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理文書(shū)總體法律評(píng)價(jià),好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)師的病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不足，成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)有問(wèn)題的護(hù)理文書(shū)在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士的問(wèn)題暴露在審理中，不僅不能證明自己醫(yī)療、護(hù)理工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而幫助患者家屬證實(shí)我們工作中存在過(guò)錯(cuò)。,醫(yī)師層面：寫(xiě)如此多的東西，我們一般不看院長(zhǎng)層面：寫(xiě)得越多，醫(yī)療糾紛越多，浪費(fèi)人力物

25、力，浪費(fèi)紙張，有如此多的時(shí)間寫(xiě)一些毫無(wú)用處的護(hù)理記錄，看來(lái)不是護(hù)士配備少了，還可以減掉一些護(hù)士醫(yī)政管理人員：一是 衛(wèi)生行政并未要求；二是寫(xiě)得越多漏洞越多，與醫(yī)生不一致的地方就越多，醫(yī)患糾紛后果就越嚴(yán)重；三是寫(xiě)的相當(dāng)部分東西沒(méi)有任何臨床價(jià)值，一定程度上擾亂了護(hù)理工作者的思想。,在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中常見(jiàn)的護(hù)理文書(shū)問(wèn)題醫(yī)護(hù)記錄不一致往往是醫(yī)生病志正常而護(hù)理記錄異常，或醫(yī)生病志異常而護(hù)理記錄正常，容易造成事故鑒定的導(dǎo)火索，專家在鑒定時(shí)不知

26、道以哪方為準(zhǔn)，通常以醫(yī)生的記錄為準(zhǔn)寫(xiě)得太多，導(dǎo)致兩個(gè)問(wèn)題，一是寫(xiě)得越多，出現(xiàn)的錯(cuò)誤越多（如搶救記錄）二是專家根本無(wú)法從中獲取有用的東西 出現(xiàn)“斷崖式發(fā)展”記錄。如腦疝的發(fā)生，雖然發(fā)病急驟兇險(xiǎn)，但之前會(huì)有嘔吐、頭痛等癥狀表現(xiàn)，護(hù)理記錄往往對(duì)其沒(méi)有體現(xiàn)（未觀察到）,,,楣欄,姓名性別年齡科別病室床號(hào),住院號(hào)（病案號(hào)）診斷入院日期和時(shí)間護(hù)士簽名頁(yè)碼,填寫(xiě)內(nèi)容,記錄日期和時(shí)間患者生命體征意識(shí)狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量

27、皮膚情況管路護(hù)理情況出入量,各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名頁(yè)碼,1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘，記錄的；2、意識(shí) 清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；如使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄”鎮(zhèn)靜狀態(tài)“,填寫(xiě)事項(xiàng),3、呼吸 單位：升/分（

28、L/min） 記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的記錄實(shí)時(shí)呼吸次數(shù) 注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。,面罩吸氧,4、皮膚情況 根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫 注：在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況(破損的面積、深度）。,5、管路管理 根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)相應(yīng)置管名稱，如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。

29、管路正?！?”管路出現(xiàn)異?！?” 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。,6、準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。,病情觀察欄：,入院：患者，男，50歲，于15：00平車入院。入院后予以安置床位，介紹病室環(huán)境及管床醫(yī)師、負(fù)責(zé)護(hù)士，行入院宣教。(骶尾部有一處2×3cm大小的Ⅰ期壓瘡予以外敷透明貼）

30、。病情變化：患者予以控制血壓、心率等的藥物，調(diào)整記錄時(shí)應(yīng)該在護(hù)理記錄單的心率或血壓欄應(yīng)有相應(yīng)數(shù)字體現(xiàn)，再在病情觀察欄寫(xiě)調(diào)整后的速度，這就要求我們?cè)谟^察病情時(shí)要仔細(xì)，不要等到底限值再通知醫(yī)師。（BP\HR\BS\CVP\出入量）外出：患者外出行XX 檢查; 患者返回病房.術(shù)前：患者明日在全麻插管下行XX手 術(shù)，已予以術(shù)前健康指導(dǎo).次晨：術(shù)前準(zhǔn)備已完善，患者接往手術(shù)室.術(shù)后：A患者今日在全麻下行XX手術(shù)，術(shù)畢于15：00平車回

31、科，麻醉未醒，自主呼吸未恢復(fù) 予以呼吸機(jī)控制呼吸，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)為：呼吸頻率15次/分，潮氣量480ml,氧濃度為38%，氣管插管深度為23cm,XX部位傷口敷料干燥清潔，留置尿管固定通暢，術(shù)后遵醫(yī)囑予以抗炎、護(hù)腦等對(duì)癥支持處理，抬高床頭30度。,病情觀察欄：,術(shù)后：B患者術(shù)畢于15:00平車回科，予以去枕平臥位，頭偏一側(cè)，醫(yī)囑予以吸氧心電監(jiān)護(hù)止血補(bǔ)液等處理?，F(xiàn)患者腹部傷口敷料干潔固定，留置尿管固定通暢。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物后應(yīng)進(jìn)行效果

32、評(píng)價(jià)：患者訴（頭部、胸部、腹部、左膝、右髖部等）疼痛性質(zhì)（銳痛、絞痛、燒灼痛、鈍痛等），遵醫(yī)囑予以XX 藥物肌注或口服。靜脈或肌肉注射后30分鐘，口服藥物1小時(shí)后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。（完全緩解、部分緩解、輕度緩解、無(wú)效）不能統(tǒng)一使用癥狀緩解等詞。插管：遵醫(yī)囑留置胃管，置入XXcm,協(xié)助醫(yī)師于床旁予以氣管插管,插入XXcm拔管前：患者麻醉已醒，自主呼吸恢復(fù)，試停呼吸機(jī)，予以氧氣吸入，氧飽和度正常，告知家屬使用床欄進(jìn)行適當(dāng)約束。拔管時(shí)：患者

33、呼吸平穩(wěn)，予以充分吸痰后拔除氣管插管死亡：時(shí)間欄內(nèi)記錄開(kāi)始時(shí)間、心率、血壓，配合醫(yī)生搶救，15分鐘后再次填寫(xiě)數(shù)值，如死亡 表格欄內(nèi)填寫(xiě)死亡時(shí)間、心率為0，患者搶救無(wú)效死亡。,（2）出量： 單位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等（必須準(zhǔn)確計(jì)量）。 注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。,（3）注意：1）下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19：00）液體出入量，在項(xiàng)

34、目欄中寫(xiě)“日間小結(jié)”，在其總數(shù)下用紅筆短雙線標(biāo)識(shí)。2）次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)（7：00-7：00）出入液量，用紅筆短雙線標(biāo)識(shí)，然后記錄在體溫單底欄上。 不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。,7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次 病?；颊咧辽倜堪嘁淮?，病重患者至少每日一次 患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄，遇特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,8、手術(shù)患者記錄內(nèi)容 包括

35、麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。9、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。,10、按時(shí)間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄使用醫(yī)囑執(zhí)行情況。11、每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。12、轉(zhuǎn)科等交接記錄，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室都應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄轉(zhuǎn)科交接情況,瞳孔單位：mm直接在表格“大、小”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不寫(xiě)數(shù)據(jù)單位?！皩?duì)光反射”一欄可選擇填寫(xiě)：靈敏+、遲鈍±、消