危重癥護理文書書寫規(guī)范

1、,危重癥護理文書書寫規(guī)范,ICU蘇曉萍,ICU護理文書包括： □體溫單 □醫(yī)囑單 □特護記錄 □入院評估表、風(fēng)險評估表 □輸血單 □出入室登記本 □其他:感染監(jiān)測表，起搏器登記表，血濾登記 表，感染標(biāo)本培養(yǎng)表,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,體溫單,病情描述 體溫---與特護記

2、錄一致 特級護理-要求一天四次體溫,脈搏---與特護記錄一致 房顫患者-脈搏短促：脈率與心率同時記錄，脈率小于 心率,體溫單,,,心率,脈率,醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑,,,,新標(biāo)準(zhǔn),體溫單,呼吸---與特護記錄一致 呼吸機試脫機患者-不標(biāo)記 呼吸機 使用呼吸機患者的 呼吸在呼吸記錄區(qū) 相應(yīng)時間欄內(nèi)以 表示。,R,,,,,,,生

3、命體征記錄出入量記錄與總結(jié)病情描述交接班描述,重癥護理記錄單,,,,,,,,,,,,,,生命體征記錄 首接病人，病情不穩(wěn)定--15分鐘記錄一次，共6次后，改半小時 一次，共四次后，改為一小時一次 病情發(fā)生變化者-15分鐘記錄一次至病情穩(wěn)定 搶救者--酌情5-15分鐘記錄一次 使用心血管藥物--相應(yīng)記錄血壓，心率（多巴胺，去甲腎，西地蘭） 調(diào)節(jié)氧濃度者--相應(yīng)記錄血氧飽和度（呼吸機

4、患者調(diào)節(jié)氧濃度） 體溫變化者--相應(yīng)記錄體溫（降溫患者） 神外患者按醫(yī)囑要求每半小時記錄一次 瞳孔意識--神外病人，意識障礙病人，搶救病人，隨生命體征記錄，并標(biāo)記神外病人，改為存在意識瞳孔的特護單,重癥護理記錄單,出入量記錄★液體標(biāo)注濃度，且提前 --5%碳酸氫鈉，25%硫酸鎂，10%葡萄糖酸鈣★液體標(biāo)注輸注位置，速度，是否順利 --咪達唑侖液接鎖穿處由微量泵控制速度以3ml/h泵入順利★液體

5、速度應(yīng)與醫(yī)囑一致★營養(yǎng)管與胃管--鼻飼前后應(yīng)沖管，鼻飼營養(yǎng)液者四小時沖管一次，營養(yǎng)管未鼻飼者每班沖管一次,重癥護理記錄單,出入量總結(jié)★不足24小時者，應(yīng)更改小結(jié)和總結(jié)時間★拋量--正在輸注液體，腸內(nèi)營養(yǎng)液，暫停液★備量不影響出入量，拋備量影響出入量★出量總結(jié)包括所有出量，7:00描述清楚，總量一致★19:00,7:00液體備量記入實入量，并詳細描述★沖洗液--記錄含沖洗量液，19:00不拋沖洗量，早7:00拋全天沖洗液量,

6、重癥護理記錄單,病情描述 三段式：病情變化-措施-結(jié)果例如：疼痛---肌注嗎啡-疼痛緩解心電圖變化描述---心電圖Ⅱ?qū)荆夯颊咧髟V---不適主述患者癥狀描述,重癥護理記錄單,交接班描述 ◆皮膚問題重點交接 ◆患者意識描述 ◆管路描述--有刻度者記錄內(nèi)置 無刻度者記錄外漏 氣管插管記錄據(jù)門齒深度,重癥護理記錄單,,,,,轉(zhuǎn)科病人特

7、護需雙交接（包括東西區(qū)倒病人） 跨科室重癥 交接每班雙交接 需點神外標(biāo)記，才可出現(xiàn)意識瞳孔特護 首接病人，手術(shù)病人，特護應(yīng)分頁 返回ICU患者，他科記錄特護者，出入量小結(jié)應(yīng)拋去他科出入量--手術(shù)小結(jié)標(biāo)記,重癥護理記錄單-特別說明,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,文書書寫內(nèi)容,皮膚GCS、鎮(zhèn)靜、肌力評分 體液出入量記錄約束靜脈通路胃管/營養(yǎng)管敷料其他,皮膚,皮膚

8、情況應(yīng)詳細描述。皮膚破損大小以尺量為準(zhǔn)，性狀應(yīng)做描述。 入院首次評估時皮膚有敷貼保護須記錄傷口情況(骨科固定者除外)。散在出血點和多處擦傷、淤斑須記錄部位。傷口處理后有敷貼保護應(yīng)有說明。,病情描述 評分：鎮(zhèn)靜--Ramsay，GLS-每班至少兩次 肌力評分--5級 每班至少一次 意識障礙--GLS-每班至少兩次 壓力監(jiān)測：氣囊壓--每班兩次，正常值：35-40cmH2O

9、 翻身：醫(yī)囑Q2h，特護記錄，并描述翻身位置 記錄晨晚間護理,重癥護理記錄單,GCS、鎮(zhèn)靜、肌力評分,1. GCS評分用于急性顱腦損傷、顱腦手術(shù)、腦血管意外及其他合并神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的病人。其中自主睜眼須排除睜眼昏迷。 2. 瞳孔反應(yīng)書寫英文簡寫即可。白內(nèi)障、失明或因外傷等無法觀察瞳孔變化的病人，在瞳孔一欄中注明“NA”。 3.鎮(zhèn)靜評分：適用于所有當(dāng)日手術(shù)或鎮(zhèn)靜病人。手術(shù)病人每小時記

10、錄一次直至評分達到8-10分，或連續(xù)評估4小時。鎮(zhèn)靜病人連續(xù)評估。,格拉斯哥昏迷評分法,昏迷指數(shù)，是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的指標(biāo)，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS, Glasgow Coma Scale）。此指數(shù)是由格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J. Jennett在1974年所發(fā)表。,格拉斯哥昏迷評分法,格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面，三個方面的分數(shù)加總

11、即為昏迷指數(shù)。,疼痛評估,疼痛評估應(yīng)包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進行、完整記錄。,格拉斯哥昏迷評分,昏迷程度判定 昏迷程度以三者分數(shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，格拉斯哥昏迷評分法（GCS）來判斷病人的意識情況，比較客觀。格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分， 表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11

12、分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運動評分。,疼痛評估,常用評分方法有： 1.語言評分法(Verbal rating scale, VRS)： 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人

13、自己選擇不同分值來量化疼痛程度。 2.視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛難忍   0 

14、0;      100,疼痛評估,4. 面部表情評分法：（Faces Pain Scale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好,疼痛評估,5.術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry

15、評分法)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：,疼痛評估,分值 描述 0  咳嗽時無疼痛 1  咳嗽時有疼痛 2  安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛 3 

16、 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受 4  安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受 對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個手指來表達自己從0~4的選擇。,疼痛評估,疼痛評估可以采用上述多種方法來進行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評分依賴于病人和醫(yī)護人員之間的交流能力。 當(dāng)病人

17、在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達疼痛的強度。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為(運動、面部表情和姿勢)與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響。,疼痛評估,3.數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一個從0—10的點狀標(biāo)尺，0代表

18、不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。,鎮(zhèn)靜評估,定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動評分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法

19、。,鎮(zhèn)靜評估,1.鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估a)Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,鎮(zhèn)靜評估,Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)為 分數(shù) 表現(xiàn)  1  煩躁不安。  2 

20、 清醒，安靜合作 3  嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷； 4  淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒； 5  入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍  6  深睡，對呼叫無反應(yīng),,,氣囊壓力,專用氣囊測壓表:專用氣囊測壓表具有注氣、放氣、溺壓三重功能，監(jiān)測氣囊壓力時操作簡單、方法可靠、精確度高，是監(jiān)測氣囊壓力的理想選擇。專用

21、氣囊測壓表能更精確、更敏感的監(jiān)測氣囊壓力，且能有效降低置管并發(fā)癥的發(fā)生。然而，測量時受患者體位、導(dǎo)管位置、頭部位置、咳嗽、肺部順應(yīng)性、氣道內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力的影響。人工氣道氣囊壓力保持在25—30 cmH20。,肌力檢查方法,囑病人兩側(cè)上下肢各關(guān)節(jié)伸曲等運動，觀察其運動范圍是否正常，能否克服檢查者所給予的阻力。肌力的評價采用0－5級的分級法。,肌力檢查方法,肌力分型： 0級：肌肉完全沒有收縮 1級：肌肉可收縮，但不能使肢體移動

22、2級：肌體可在床上作自主運動，但不能作對抗地心引力的抬期動作 3級：肌體可抗地心引力，抬離床面，但不能克服外加阻力 4級：能作抗阻力的運動，但較正常差 5級：正常肌力,,,體液出入量記錄,1.24小時工作制，統(tǒng)計出入量時間為19：00，7：00。 3.膀胱沖洗、胸腔沖洗等沖洗液量記錄凈出量。4.惡露、滲液等需估算出量。 5.痰液需記量，有描述。 6.行血液進化病人需計算每小時出入量，病人超濾

23、量記錄在出量中?？鼓齽┘扳}離子泵入量需記錄在護理記錄單上。,,,,,,,,,約束,1.需要記錄約束時間、約束原因、約束部位、約束工具。 2.每小時需檢查約束部位血液循環(huán)情況、約束有效性、有無并發(fā)癥并記錄。 3.去除約束需要有記錄時間。,,,,靜脈通路,描述液體通路情況。,,,,,胃管/營養(yǎng)管/氣管插管,胃管、營養(yǎng)管需要記錄刻度，無刻度需記錄外露長度，胃管鼻飼前先聽診確保在胃內(nèi)，再測殘胃量，最后執(zhí)行醫(yī)囑。氣管插管