無創(chuàng)治療copd呼吸衰竭

1、合理應(yīng)用無創(chuàng)性通氣治療COPD呼吸衰竭,,COPD的定義,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點。氣流受限通常是進行性發(fā)展和伴有肺部對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)。,COPD病理學特點,,氣道炎癥,,粘膜纖毛功能障礙,,氣道阻塞,,氣道結(jié)構(gòu)改變,增加炎癥細胞數(shù)量/活性:- 中性粒細胞,- 巨噬細胞,- CD8+ 淋巴細胞提高 IL-8, TNF?, LTB4蛋白酶

2、/抗蛋白酶失衡粘膜水腫,肺泡破壞上皮增生 腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維化,粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運粘膜損傷,,,,,,平滑肌收縮增加膽堿能釋放 支氣管高反應(yīng)性?彈性收縮降低,,,,痙攣,粘膜水腫,分泌物過多,花生米→,肺氣腫肺泡擠壓,COPD導致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ),COPD的力學特點,氣道阻力(Raw)與呼吸功(WOB)的關(guān)系: Raw = △P/f

3、 Raw↑→→WOB↑(氣道阻力增加是導致呼吸功增 ↓ 加的最主要原因) ↓

4、肺通氣不足→→CO2不能充分排出體外氣道阻力是影響通氣及氧合的因素 ： Raw↑→→ WOB↑→→ 病人通氣及氧合發(fā)生變化　 如果氣道高阻力長時間得不到解決則導致呼吸肌肉疲勞；最終通氣衰竭、氧合衰竭。,層流R

5、= ?P / flow = 8?l/?r4,P－V曲線,,,,FRC,,,,,,,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,P－V曲線,陡直段的特性,壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機會少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機械通氣的適宜部位,高位平坦段的特性,壓力和

6、容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強呼吸做功顯著增加面罩機械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機會多避免在此位置進行機械通氣,COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積,TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者僅300~400ml,COPD患

7、者PEEPi形成的機理,管腔狹窄、氣道阻力增大，肺內(nèi)氣體排出延緩；肺實質(zhì)廣泛破壞，肺彈性回縮力下降，呼出氣流驅(qū)動壓降低，兩因素導致動態(tài)肺過度充氣（DPH)。DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）?！EEPi增大了吸氣負荷；DPH時膈肌低平，收縮能力下降，均導致呼吸肌疲勞。,PEEPi的產(chǎn)生機制和處理,氣道陷閉 氣道阻塞,,,,下游

8、氣道 等壓點 上游氣道 肺泡,,,下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡,,,PEEPi=10,PEEPi=10,COPD緩解期２.４±１.６cmH2O;發(fā)作期４－８.９ ± ７.１３cmH2O,COPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機械通氣原則,兩段一點陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300～400ml初始通氣小VT或低壓力、適當增快RR控制高壓FRC下降后逐漸變深、變慢FRC位置出現(xiàn)PEEPi初始-改善

9、呼吸形式穩(wěn)定-PEEP對抗PEEPi的50~85%,無創(chuàng)通氣治療,NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩等無創(chuàng)方式與呼吸機相連進行正壓輔助通氣。（1）NPPV由于“無創(chuàng)”的特點使機械通氣的“早期應(yīng)用”成為可能；（2）NPPV減少了氣管插管或氣管切開的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥；（3）NPPV在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過渡性”的輔助通氣選擇：在決策是否應(yīng)用有創(chuàng)通氣有困難時，可嘗試NPPV治療；在撤機過程是，NPPV可以作

10、為一種“橋梁”或“降低強度”的輔助通氣方法，有助于成功撤機；（4）NPPV作為一種短時或間歇的輔助通氣方法擴展了機械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，如輔助進行纖維支氣管鏡檢查、長期家庭應(yīng)用、康復治療、插管前準備等，,NPPV在AECOPD中的應(yīng)用,NPPV在AECOPD中的應(yīng)用已經(jīng)有近20年的歷史，文獻報道較多。多項RCT及薈萃分析結(jié)果均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV用于AECOPD的成功率可達80%～85%。有效的NPPV治療可在短時間內(nèi)（通常為1

11、～2h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困難減輕和生命體征穩(wěn)定（即時效應(yīng)）；長時間（數(shù)天～數(shù)周）應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時間和降低住院病死率（總體治療效應(yīng)）。,肺心病呼吸衰竭死亡率,60-80年代 氣管切開+MV 65% “七五”期間 鼻插管+MV 25% “八五”期間

12、 面罩+MV 21% 1999-2000 面罩MV完善期 15%,AECOPD病例選擇,臨床上對如何選擇合適的AECOPD患者接受NPPV治療仍然缺乏統(tǒng)一的標準。目前多采用動脈血pH值對患者進行分層，分為輕度呼吸性酸中毒（pH值≥7.35）、中度呼吸性酸中毒（pH值為7.25～7.35）和重度呼吸性酸中毒（

13、pH值＜7.25）。對中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者臨床應(yīng)用NPPV的研究依據(jù)最為充分，可以改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時間。,,輕度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV還存在爭論。而嚴重呼吸性酸中毒者NPPV治療的失敗率和病死率較高。需要注意的是，此類患者進行NPPV治療時需要對患者的總體狀況進行評估，權(quán)衡利弊，并應(yīng)在具有良好監(jiān)護條件的ICU內(nèi)“一對一”進行，一旦無效應(yīng)及時改為

14、有創(chuàng)通氣。目前的研究結(jié)果不支持有意識障礙的AECOPD患者使用NPPV治療。然而，如果患者的意識改變與CO2潴留有關(guān)，NPPV治療后意識顯著改善，可以繼續(xù)NPPV。,,當沒有有創(chuàng)通氣條件或患者/家屬拒絕有創(chuàng)通氣時，NPPV可作為替代治療，文獻報道其成功率約為60%～70。但此種情況必須在患者及家屬同意和理解的前提下，以及在一對一密切監(jiān)護下進行。,穩(wěn)定期COPD的NPPV治療,COPD的基本病理生理改變是氣道阻力增大、氣流受限和過度充氣

15、，導致呼吸做功增加和呼吸動力的下降，呼吸肌易疲勞。另外，當存在慢性CO2潴留時，呼吸中樞對CO2刺激反應(yīng)下降?；谝陨侠碚?，NPPV可以使嚴重COPD患者慢性疲勞的呼吸肌得到休息，改善肺功能和氣體交換。而且夜間NPPV可改善夜間低通氣，改善睡眠質(zhì)量，使呼吸中樞CO2調(diào)定點下調(diào)，最終改善白天氣體交換和生活質(zhì)量。,穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用NPPV的指征,在美國的指南：（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；（2）氣體交換異常：PaCO2≥55m

16、mHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55mmHg，伴有夜間SaO2＜88%的累計時間占監(jiān)測時間的10%以上；（3）對支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療無效。通常治療2個月后重新評價，如果依從性好（＞4h/d）且治療有效繼續(xù)應(yīng)用。,NPPV輔助撤機,有創(chuàng)通氣患者早日撤機，對減少人工氣道和呼吸機相關(guān)的并發(fā)癥（呼吸機相關(guān)性肺炎等）具有重要意義。常規(guī)的撤機過程是從有創(chuàng)通氣過渡到單純氧療。NPPV作為過渡性或降低強度的輔助通氣方法，

17、可幫助實現(xiàn)提早撤機拔管并減少撤機失敗率。由于撤機拔管的指征并沒有公認的統(tǒng)一標準，需要綜合考慮患者的總體健康狀況、意識狀態(tài)、肺部感染情況、痰液清除能力、氣道保護能力和呼吸功能等因素。NPPV為輔助撤機提供了新的選擇。我國的多中心隨機前瞻對照研究結(jié)果顯示，以肺部感染控制窗為切換點進行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療策略，使有創(chuàng)通氣時間明顯縮短，住ICU時間減少，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯下降，病死率降低。,,,動態(tài)決策應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)通氣策略

18、圖,NPPV的禁忌證,1．心跳或呼吸停止；2．自主呼吸微弱、昏迷；3．誤吸危險性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差；4．合并其他器官功能衰竭（血流動力學指標不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴重腦部疾病等）；5．未引流的氣胸；6．頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形；7．近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)；8．上呼吸道梗阻；9．明顯不合作或極度緊張；10．嚴重低氧血癥（PaO2＜45mmHg）、嚴重酸中毒（pH

19、值≤7.20）；11．嚴重感染；12．氣道分泌物或排痰障礙,NPPV的基本操作程序,1．患者的評估：適應(yīng)證和禁忌證2．選擇治療場所和監(jiān)護的強度3．患者的教育4．患者的體位：常用半臥位（30～45度）5．選擇和試佩戴合適的連接器6．選擇呼吸機7．開動呼吸機、參數(shù)的初始化和連接患者8．逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應(yīng)過程）9．密切的監(jiān)護（漏氣、咳痰等）10．治療1～4h后評估療效11．決定治療的時間和療程12．監(jiān)控和

20、防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)13．輔助治療（濕化，霧化等）,（一）患者的教育,與插管通氣不同，NPPV需要患者的合作，強調(diào)患者的舒適感，對患者的教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。在緊急情況下（如咳嗽、咳痰或嘔吐時）患者能夠迅速拆除連接，提高安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的作用和目的（|緩解癥狀、幫助康復）；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價所出現(xiàn)的癥狀；NPPV

21、治理過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機協(xié)調(diào)；鼓勵主動排痰并指導吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)務(wù)人員等。,（二）連接方法的選擇,由于不同患者的臉型和對連接方法的偏好不一樣，應(yīng)提供不同大小和形狀的連接器供患者試用。通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器；比較嚴重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或無牙齒的患者口腔

22、支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機或給予CPAP4～5cmH2O），擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不適。,具體步驟如下,（1）協(xié)助患者擺好體位，選擇好給氧的通路；（2）選擇適合患者臉型的罩，將罩正確置于患者面部，鼓勵患者扶持罩，用頭帶將罩固定；（3）調(diào)整好罩的位置和固定帶的松

23、緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩戴舒適，漏氣量最小。對于自理能力較強的患者，應(yīng)鼓勵患者自己掌握佩戴和拆除的方法。,鼻/面罩選擇,鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加溫、加濕作用 保留開口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力>5cmH2O/L/S 漏氣少

24、 不能開口，必要時需加胃管 夜眠時,（三）通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié),參數(shù)的初始化是指剛開始治療時設(shè)置的參數(shù)。由于患者從完全的自主呼吸過渡到正壓通氣，需要有一個適應(yīng)的過程，因此，通常給予比較低的吸氣壓力。調(diào)節(jié)過程是指當患者逐漸適應(yīng)正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果。此程序有利于提高舒適性和依從性以及保證足夠的輔助通氣效果。具體方法：從CPAP（4～5

25、cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6～8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O）開始，經(jīng)過2～20min逐漸增加到合適的治療水平。當然，整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。,通氣模式選擇,壓力： CPAP BiPAP (PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換：T S S/T,現(xiàn)代BiPAP呼吸機,強

26、大的漏氣補償功能完善的自動跟蹤技術(shù)最適合無創(chuàng)性面罩通氣,Auto-Trak Sensitivity? - 漏氣補償 方式二 => 流速調(diào)節(jié),,初始基線 (Vleak),,,,圖形觸發(fā)（Shape Signal）EPAP to IPAP及IPAP to EPAP,EPAP,,,病人流速曲線,,在曲線交叉點向IPAP觸發(fā),益處： 發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化,吸氣觸發(fā)與吸呼氣轉(zhuǎn)換的概念,壓力設(shè)置,根據(jù)疾病與病人情況

27、 一般<30cmH2O 嬰兒<25cmH2O （上段食道括約肌張力 33 ± 12cmH2O） EPAP 5 ± 2cmH2O最舒適,PEEP與PEEPi,,,,,肺泡,肺泡內(nèi)壓(PEEPi),肺泡內(nèi)壓(PEEPi),上游段,下游段,氣道壓,臨界壓,臨界壓,,,PEEP,,PEEP的作用,擴張陷閉的氣

28、道，降低PEEPi減少吸氣肌負荷作功，有利人機同步擴張萎陷氣道和肺泡，有利分泌物排出Ti下降，Ti/Ttot下降氣體分布均勻，有利改善通氣血流比值增加肺泡壓、食管壓、中心靜脈壓,CO2排泄,有持續(xù)氣流沖洗高PCO2可在面罩開單向口、PEEP適當減小可允許高碳酸血癥,,切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩此時BiPAP呼吸機因漏氣量大，引起很大的漏氣補償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊

29、臉部，仍達不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)?；颊邭饬魈?，透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣較多，氣流過大，實際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難，難以接受。,經(jīng)鼻/面罩呼吸機的溫濕化問題,采用經(jīng)鼻/面罩呼吸機機械通氣，盡管保留了上呼吸道的加溫加濕作用，但由于呼吸機正壓通氣送氣量大，流速快，氣體比較干燥，因此還需要注意氣道的濕化。特別是接受無創(chuàng)通氣的患者經(jīng)常存在呼吸急促或過度通氣，從呼吸道失水較多；伴有肺部感染時，痰液粘稠

30、，更需要加強濕化促進分泌物的排出。,（四）密切監(jiān)測,面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神志，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血氣，呼出氣潮氣量，腹部膨脹，面部皮膚所有患者在NPPV治療1～2h后應(yīng)對臨床病情及血氣分析再次進行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況。,（五）療效判斷,起始治療后1～2h可評價NPPV是否起到輔助通氣的作用，是否使呼吸衰竭的臨床和生理學指標改善，通過觀察臨床和動脈血氣的變化來判斷。判斷標準如下：（1）臨床表現(xiàn)：氣

31、促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血氣標準：PaCO2、pH值和PaO2改善。,高CO2病人1、不能根據(jù)基礎(chǔ)病的嚴重性或治療前的血氣來預(yù)估治療的反應(yīng)和插管的需要。2、治療1–2h內(nèi)PaCO2下降、pH上升，預(yù)示治療時間較短。3、面罩漏氣影響治療效果。低O2病人與治療開始前低O2程度、治療開始后的反應(yīng)有關(guān),中 斷 標 準,1、不能耐受面罩2、不能改善氣體交換或呼吸困難

32、3、需氣管插管來處理分泌物或保護氣道4、血流動力學不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著 室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分 鐘后 神志無改善,NPPV的治療時間和撤除,目前尚沒有明確的標準，也與基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴重程度有關(guān)。與有創(chuàng)通氣不同，即使是在治療的急性階段，NPPV也不是強制性或持續(xù)性的，患者可以暫時停止NPPV治療而接受其他治療（如霧化吸入）或進食?，F(xiàn)有的臨床研究報道中，

33、NPPV在初始24h內(nèi)實施的時間（4～20h/d）以及整個NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時間每次3～6h，每天1～3次。多數(shù)文獻報道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療＞4h/d，2個月后進行療效評價，如果有效者，可以長期應(yīng)用。,撤 機,關(guān)于NPPV的撤離，目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定。撤除的方法有：（1）逐漸降低壓力支持水平；（2）逐漸減少通氣時間（先減少白天通氣時間，再減少夜間通氣時間）；

34、（3）以上兩者聯(lián)合使用,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的撤機程序,四、常見不良反應(yīng)與防治,NPPV的常見不良反應(yīng)的口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發(fā)生率不高，通常比較輕微，但應(yīng)注意觀察和及時防治，有利于提高NPPV的臨床療效。,,1．口咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時，寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣（能夠明顯降低通過口咽部的氣流量）和間歇喝水通常能夠緩解癥狀。嚴重者可使用加

35、溫濕化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，會有較多的水在罩和管道內(nèi)沉積；也有患者訴悶熱不適。因此，應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況和環(huán)境因素而選用。,,2．罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：罩對患者面部有一定的壓迫是難以避免的。過長時間的壓迫可造成患者明顯的不適，甚至鼻梁皮膚的損傷，使患者無法耐受。在NPPV通氣之初即在鼻梁貼保護膜可以減少鼻梁皮膚損傷的風險；選用合適形狀和大小的罩、擺好位置和調(diào)整合適的固定張力、間歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩（避免

36、同一部位長時間的壓迫），均有利于減少壓迫感和避免皮損。使用額墊可以減少鼻梁的壓力，也能減少罩的上下滑動。,,3．胃脹氣：主要是由于反復的吞氣或上氣道內(nèi)壓力超過食道賁門括約肌的張力，使氣體直接進入胃?；杳院鸵话銧顟B(tài)差的患者賁門括約肌的張力降低，容易有胃脹氣。防治的方法是在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高（＜25cmH2O）。有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開放或負壓引流。,,4．誤吸：口咽部分分泌物、反流的胃內(nèi)容物或嘔吐物的誤吸可以造成吸入

37、性肺炎和窒息，盡管發(fā)生率較低，但后果嚴重，所以應(yīng)避免反流、誤吸可能性高的患者使用NPPV。在NPPV治療時，應(yīng)避免飽餐后使用，適當?shù)念^高位或半從臥位和應(yīng)用促進胃動力的藥物，有利于減少誤吸的危險性。,,5．排痰障礙：由于沒有人工氣道，排痰主要依靠患者咳嗽。咳嗽排痰能力較差的患者，由于痰液阻塞而影響NPPV的療效，也不利于感染的控制。建議在NPPV治療期間鼓勵患者間歇主動咳嗽排痰，必要時經(jīng)鼻導管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纖維支氣

38、管鏡吸痰后再進行NPPV治療。,,6．漏氣：漏氣可以導致觸發(fā)困難、人機不同步和氣流過大等，使患者感覺不舒服且影響治療效果，是NPPV的常見問題［77］，國外文獻報道其發(fā)生率可達20%～25%。臨床實踐中的發(fā)生率可能更高，甚至有學者認為漏氣幾乎發(fā)生于所有的接受NPPV治療者，只是程度和是否得到及時糾正而已。密切監(jiān)護，經(jīng)常檢查是否存在漏氣并及時調(diào)整罩的位置和固定帶的張力，用鼻罩時使用下頜托協(xié)助口腔的封閉，可以避免明顯漏氣。,,7．不耐受：是

39、指患者感覺NPPV治療過程導致不適，無法耐受治療，其原因眾多，可能與連接方法、人機同步、通氣模式與參數(shù)、患者的不適應(yīng)和基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。處理上主要從下列的因素考慮：（1）選擇合適的連接方法：通常建議備用多種連接方法，讓患者試戴后，選擇適合個體的連接方法，新型罩比較強調(diào)舒適性，患者容易接受。多數(shù)患者對鼻罩的耐受性較好，而對接口器、鼻囊管的耐受性較差。（2）正確的操作程序和逐漸適應(yīng)過程：不正確的操作程序是造成不耐受的常見原因之一,。（3

40、）人機的同步性：人機不同步造成呼吸對抗，使呼吸困難加重，無法堅持治療。常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣、漏氣、通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。采用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機（如流量觸發(fā)、容量觸發(fā)、流量自動追蹤等）、合理使用PEEP、經(jīng)常檢查有無漏氣和應(yīng)用同步性能較好的模式（如PSV，PRVC等）有利于改善人機同步性。對于呼吸明顯增快的患者（呼吸頻率＞30次/min時），有時較難達到理想的人機同步。可以先用手控或用簡易人工呼吸氣囊輔助呼吸，使患者的呼

41、吸頻率和呼吸費力情況改善后，再連接呼吸機，有利于達到理想的同步性。（4）嚴密監(jiān)護：通過監(jiān)護，可以及時發(fā)現(xiàn)問題，尋找引起患者不適和不耐受的原因，及時處理，可以明顯提高耐受性。（5）患者的心理和經(jīng)濟因素：由于戴罩進行呼吸，部分患者心理上不接受；也有考慮經(jīng)濟負擔的原因不愿接受治療。對于多數(shù)患者，只要認真尋找不耐受的原因，給予及時改進，經(jīng)過1～2d調(diào)整和適應(yīng)后，多數(shù)可接受NPPV治療。,,8．恐懼（幽閉癥）：部分患者對戴罩，尤其是口鼻面罩有恐懼

42、心理，導致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療，有利于增強患者的信心和接受性。,,9．睡眠性上氣道阻塞：由于睡眠時上氣道肌肉松弛，有可能出現(xiàn)類似阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的表現(xiàn)，使送氣時間明顯縮短，潮氣量下降，影響療效。甚至有部分患者入睡后因上氣道阻塞而憋醒。建議對患者入睡后的呼吸情況進行觀察，如有上氣道阻塞，可采用側(cè)臥位或增加PEEP水平（清醒后需要下調(diào)至基礎(chǔ)的水平）的方法。

43、,臨床病例,男性，76歲，COPD病史10余年。合并癥：腦動脈供血不足；高血壓2級（極高危組）高血壓心臟病 ；冠心病 ；高脂血癥。2010年6月血氣分析提示PCO2 60 mmHg，當時為COPD穩(wěn)定期。,2010-12-27以“反復咳嗽、咳痰10余年，氣喘3年，再發(fā)加重2天”為主訴入院。因天氣轉(zhuǎn)涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳大量黃粘痰，氣喘加重，能下床活動，在當?shù)蒯t(yī)院予抗感染、平喘、利尿等治療后，癥狀未見緩解，間有煩躁、躁動，無夜間睡眠差

44、，不能平臥。查體：體溫：36.5℃，脈搏: 74次/分，呼吸:44次/分，血壓: 160/97mmHg，神志欠清，嗜睡，顏面浮腫，口唇及（趾）甲末端發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，瞳孔等大等圓，直徑3mm，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，兩肺滿布痰鳴音及濕羅音，呼氣相可聞及廣泛哮鳴音，心界左下擴大，心率74次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，雙下肢中度凹陷性水腫，未見杵狀指。輔助檢查：外院（道滘醫(yī)院2010-12-27）出院小結(jié)報告血

45、常規(guī)：WBC 9.9*10^9/LN 78.8%。今年6月我院胸部CT提示慢性支氣管炎并感染 肺氣腫 左心擴大。,治療經(jīng)過,入院后吸氧指脈氧持續(xù)少于80%，立即吸痰，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，心電監(jiān)護，予甲強龍40mg靜推抗炎，予喘定500mg平喘，予可樂必妥聯(lián)合克倍寧抗感染，但患者脈氧無明顯上升 ，呼吸淺促，嗜睡加深，半小時后急查血氣分析回報：PH值7.156，PCO2 110.6 mmHg,PO2 ,37.5 mmHg、心電圖提示：室性

46、早搏、房性早搏、床邊胸片提示：兩下肺野感染，血常規(guī)WBC 14.18*10^9/L,NEUT% 85.80 %,立即行纖支鏡引導下氣管插管接有創(chuàng)通氣，（纖支鏡見氣管及各級支氣管粘膜稍有充血水腫，見大量膿性分泌物附著管壁，堵塞氣道，予吸除。）并予鎮(zhèn)靜、留置胃管、導尿等系列處理，患者血氧飽和度逐漸上升至99%，心率94次/分，呼吸24次/分，血壓160/88mmHg，2小時復查血氣分析： PH值7.308，PCO2 86.1 mmHg,PO

47、2 ,78.9 mmHg ；14 小時復查血氣分析： PH值7.469， PCO2 50.4 mmHg,PO2 79.1 mmHg；,2010-12-27胸片,2011-1-1胸片,,2010-12-31 患者持續(xù)高熱不退，嗜睡狀態(tài)，查血氣分析提示： PH值7.141， PCO2 126.7 mmHg,PO2 95.4mmHg，纖支鏡下見氣管插管痰痂堵塞，更換氣管插管，加用萬古霉素1g q12h，加用伊曲康唑0.2g bid ，后血培養(yǎng)

48、：腐生葡萄糖球菌。2天后體溫基本恢復正常。 2011-01-01 復查血氣分析： PH值7.366，PCO2 70.2 mmHg,PO2 75.3 mmHg，改用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，血氧飽和度氧波動在82-98%， 血氣分析： PH值7.314-7.38 ，PCO2,55.6-72.7 mmHg,PO2 55.1-108 mmHg，,,2011-01-03停NPPV,改鼻導管吸氧， 2011-01-05 患者有煩躁，不配合治療，血氣

49、分析： PH值7.246，PCO2 81.3 mmHg,PO2 41.2 mmHg。經(jīng)糾正肺腦，再次NPPV后，血氧飽和度氧波動在88-98%，但PCO2 波動于78.1 -83.4mmHg,PO2波動于58.3 -87.2mmHg。但病情漸穩(wěn)定， 2011-01-06 改鼻導管吸氧，血氧飽和度氧波動在82-93%，第二天自動出院。 2011-01-13 電話回訪患者未吸氧，可下床活動，進食可。,思考,１、合理選擇適合NPPV