睡眠呼吸和心血管疾病

1、睡眠相關(guān)的呼吸紊亂和心血管疾病 ——機制探討,簡 介,睡眠相關(guān)的呼吸紊亂是影響人們生理和心理健康的重要問題心腦血管疾病合并睡眠呼吸紊亂的患者常常有著共同的危險因素，如：肥胖、年齡和性別睡眠呼吸紊亂是高血壓的獨立危險因素盡早的認識和治療睡眠呼吸紊亂有助于改善患者的心血管功能,睡眠呼吸紊亂對心血管

2、系統(tǒng)影響概況,美國約有1千2百萬30-60歲的人患有阻塞性睡眠呼吸暫停；在3千1百萬65歲以上的老年人中，有750萬個患者，其中46%的患者為中重度患者。每年約有3萬8千死于心血管疾病的患者，可以歸因于睡眠相關(guān)的呼吸紊亂疾病。約40%-50%患有無癥狀或輕度充血性心力衰竭的門診病人有阻塞性睡眠呼吸暫停或者中樞性呼吸暫停的Cheyne-Stokes呼吸。已經(jīng)證明睡眠呼吸暫停可以加重或惡化心力衰竭過程。,睡眠相關(guān)的呼吸紊亂的定義和方法學(xué)

3、 -1,睡眠呼吸暫停 睡眠呼吸暫停指發(fā)生在睡眠過程中，與睡眠相關(guān)的呼吸調(diào)節(jié)和上呼吸道開放調(diào)節(jié)失常的病理生理改變。以睡眠過程中反復(fù)發(fā)生的部分和完全性的呼吸氣流中斷，并伴有>4%的血氧飽和度下降為特征。一個典型的呼吸暫停和通氣恢復(fù)周期中，對抗阻塞的強有力的呼吸動作常伴隨著嚴重的打鼾和覺醒反應(yīng)。睡眠呼吸暫停的主要臨床表現(xiàn) 打鼾，且鼾聲怪誕；入睡后有頻繁的窒息后憋醒，嚴重者有肢體抽搐、痙攣甚至昏迷；晨起口干舌糙、晨起頭痛和頭發(fā)懵、白天嗜

4、睡、疲乏、惡心、智力減退、記憶力下降、性欲減低和性格改變。,睡眠相關(guān)的呼吸紊亂的定義和方法學(xué) -2,呼吸暫停 指患者口鼻氣流完全中斷；低通氣 指口鼻氣流幅度較基礎(chǔ)幅度下降³50%，兩種情況均伴有³4%的血氧飽和度下降和/或伴有喚醒反應(yīng)，每次持續(xù)時間³10秒鐘；伴有胸腹壁呼吸運動停止者為中樞性睡眠呼吸暫停，胸腹壁呼吸運動存在者為阻塞性睡眠呼吸暫停，兩者共同存在者為混合性睡眠呼吸暫停。睡眠呼吸暫停的診斷標準

5、根據(jù)呼吸暫停和低通氣指數(shù)(apnea/hypopnea index, AHI)，睡眠呼吸暫停分為輕度：(10 ³ AHI ³ 5)；中度：(15³ AHI ³10)；重度：( AHI ³ 15)；非睡眠呼吸暫停： ：(AHI< 5)。AHI指每小時的呼吸紊亂次數(shù)，計算方法是：AHI=(總的呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù))/(總的睡眠時間分鐘數(shù)/60)。,睡眠相關(guān)的呼吸紊亂的定義和方法學(xué)

6、-3,由于上呼吸道盡力呼吸運動導(dǎo)致患者從睡眠中頻繁喚醒，不夠呼吸暫停和低通氣的診斷標準，這種睡眠呼吸紊亂的代表是上氣道阻力綜合征。然而，這類疾病的診斷較為困難 ，因為尚沒有較好的方法去測量睡眠過程中的呼吸道阻力，目前的主要方法是Respiratory Inductance Plethysmography 和鼻壓的測量，但是不同夜晚睡眠間的壓力測定重復(fù)性差。特別是輕度患者，盡管某次睡眠監(jiān)測可能正常，然而，對有癥狀者不能輕易否定其睡眠呼吸

7、紊亂的診斷。,正常睡眠過程中的血流動力學(xué),正常人類24小時血壓變化呈現(xiàn)晝夜節(jié)律，既夜間下降，清晨上升，近中午時達到最高點。睡眠結(jié)構(gòu)可以影響血壓，NREM睡眠1期和2期下降近9%、在3，4期睡眠下降幾乎達14%；在快速動眼期(REM期)血壓逐漸升高，并且波動較大，但是仍低于覺醒時水平。正常人類從覺醒到快速動眼睡眠期開始，心輸出量是逐漸下降的，其間心率逐漸下降和每搏輸出量下降是心輸出量下降的可能原因。隨著睡眠時間增加，心輸出量呈現(xiàn)持續(xù)的下

8、降，至REM期時可達到最低值，甚至比覺醒時下降26%。,睡眠相關(guān)的呼吸紊亂對心血管系統(tǒng)的急性效應(yīng),呼吸暫停過程早期的血壓降低反應(yīng) 1. 深大的胸內(nèi)負壓，可達到 - 90 cm H2O 2. 刺激壓力感受器產(chǎn)生迷走神經(jīng)高張力，心動過緩 3. 右心室過度充盈，室間隔移位，心排出量下降 4. 左心室后負荷增加(因為胸內(nèi)負壓產(chǎn)生的心臟透壁壓增 加而形成)呼吸暫停過程晚期的血壓升高反應(yīng) 1. 交感神經(jīng)興

9、奮，部分血管床收縮 2. 缺氧解除，迷走神經(jīng)張力恢復(fù)正常，心動過速 3. 右心室過度充盈恢復(fù) 4. 左心室后負荷減輕，心輸出量增加,睡眠相關(guān)的呼吸紊亂對心血管系統(tǒng)的急性效應(yīng),睡眠相關(guān)的呼吸紊亂對心血管系統(tǒng)的慢性效應(yīng)一、高血壓,流行病學(xué)情況 (1)1972年 Coccagna G OSA過程中的急性血壓變化1976年 Guilleminault C OSA人群中HT高患病率現(xiàn)

10、象 －－建立OSA與HT關(guān)系初步概念HT人群中的OSA流行,流行病學(xué)情況 (2) OSA 人群中的 HT 流行約為 50 ％,治療HT合并OSA對血壓的影響 應(yīng)用nCPAP、BiPAP或外科手術(shù)治療OSA，患者在OSA減輕好 轉(zhuǎn)之時，部分合并高血壓的患者血壓也下降了。 應(yīng)用某些抗高血壓藥物后，合并睡眠呼吸暫停的患者，在血壓 下降的同時，AHI也有一定程度的改善

11、。而諸如有中樞神經(jīng)系統(tǒng) 作用的藥物有時則加重了OSA。OSA合并HT時的一些混雜因素 肥胖 年齡 服用抗高血壓藥物,,流行病學(xué)情況 (3),OSA對血壓變異性的影響,Pankow W 等觀察了93例可疑OSA患者的24小時血壓變異性，結(jié)果表明OSA患者的晝夜血壓曲線呈Non-Dipper型。(Chest 1997)Noda A等研究發(fā)現(xiàn)，嚴重OSA患者的晝夜血壓節(jié)律消失。(Chest 1993)韓丁等研究OSA患者的晝

12、夜血壓節(jié)律也表明OSA患者血壓晝夜節(jié)律消失。(中華心血管病雜志 1997)張健等的研究也表明中重度OSA合并HT者Non-dipper發(fā)生率 (69.7%)顯著高于輕度OSA合并HT組(45.5%)、單純HT組(40.5%)和對照組(18.5 %)。(中華心血管病雜志 2000)同時，他們研究高血壓合并睡眠呼吸暫?；颊叩亩唐谘獕鹤儺愋?，發(fā)現(xiàn)高血壓合并中重度睡眠呼吸暫停患者夜間睡眠期間和早晨的血壓變異程度顯著高于其他時間段和對照組

13、（中華醫(yī)學(xué)雜志 2000）,OSA引起慢性血壓升高的機制（1）-神經(jīng)內(nèi)分泌,缺氧-化學(xué)感受器-交感神經(jīng)激活：呼吸暫停時頻繁短暫的低氧血癥和高碳酸血癥刺激頸動脈體和中樞化學(xué)感受器興奮，引起交感神經(jīng)活性增加，而且這一興奮作用是時間依賴性延長的，即使夜間的窒息已經(jīng)解除，持續(xù)的交感神經(jīng)興奮對腎上腺和外周血管產(chǎn)生適應(yīng)性的作用依然存在；長期作用，機體產(chǎn)生適應(yīng)性的改變，反射域值和交感神經(jīng)活性重新設(shè)定在一個高水平上，可能是血壓持續(xù)升高的原因之一。壓力

14、感受器重新設(shè)定：長期間斷的血壓升高刺激壓力感受器，可使其閉環(huán)工作點上調(diào)，結(jié)果，交感神經(jīng)興奮性增加。內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變：針對睡眠呼吸暫停過程中出現(xiàn)的中心性血容量過多，機體通過分泌ANP，降低RAAS活性來產(chǎn)生對抗高血壓的代償性反應(yīng)，然而，OSA的病理特征是交感神經(jīng)的過度興奮，抵消了以上機制的代償作用，凈效應(yīng)是血壓升高。心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)改變：左心室肥厚和血管壁重塑。,OSA引起慢性血壓升高的機制（2）-年齡,老齡對于心血管系統(tǒng)的影響，主要

15、體現(xiàn)為心臟和外周循環(huán)系統(tǒng)的反射控制機制損害，包括壓力感受器反應(yīng)性降低、大動脈僵硬度增加、由于b受體親和力和/或密度下降而對自主神經(jīng)反應(yīng)性的下降等，影響血壓的自穩(wěn)作用。24小時動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)老年人的心率和血壓變異性較年青人低，壓力感受器產(chǎn)生的心率變異反應(yīng)性隨著老齡化而降低了。低氧環(huán)境和老齡對心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)的相互作用。從2天齡開始就暴露于慢性低氧環(huán)境的乳鼠，其尿量、飲水量和右室肥厚較從30天齡開始暴露的大鼠明顯增加。在持續(xù)低氧環(huán)境中，5周

16、齡大鼠的抗高血壓反應(yīng)幾乎是完整的，而7周齡的大鼠則僅有部分保護作用。,長期頻繁的呼吸暫?？赡墚a(chǎn)生的慢性效應(yīng),二、冠心病,有多組回顧性和交叉試驗結(jié)果提示：睡眠相關(guān)的呼吸紊亂疾病是冠狀動脈病變的重要危險因素。經(jīng)過冠狀動脈造影證實的冠心病患者男性中有37%、女性中有30%患有睡眠相關(guān)的呼吸紊亂疾病。Andreas等發(fā)現(xiàn)，在冠心病的患者中約50%的患者合并有阻塞性睡眠呼吸暫停。同時還發(fā)現(xiàn)近乎有30%的患者在夜間呼吸暫停期間、特別是在REM睡

17、眠過程中有心肌缺血性事件發(fā)生。Koskenvno等調(diào)查了4388名40-69歲的男性，經(jīng)過三年隨訪，發(fā)現(xiàn)有睡眠呼吸紊亂的患者缺血性心臟病和腦卒中的發(fā)生率顯著高于無呼吸紊亂者。,冠狀動脈心臟病與睡眠呼吸紊亂,,CHD或非CHD女性患者SAS發(fā)生的情況(n=102),CHD或非CHD男性患者SAS發(fā)生的情況(n=122),三、心功能衰竭 -1,多個臨床研究表明：在穩(wěn)定的充血性心力衰竭患者中，約45%患有睡眠相關(guān)的呼吸紊亂疾病。這組患者的心

18、血管相關(guān)的死亡率明顯增加。可能與患者睡眠結(jié)構(gòu)破壞、白天過度嗜睡、左心室射血分數(shù)下降和嚴重心律失常事件發(fā)生增加相關(guān)。同時研究發(fā)現(xiàn)，慢性充血性心力衰竭的患者多為中樞性睡眠呼吸暫停，表現(xiàn)為周期性呼吸，既Cheyne-Stokes呼吸。應(yīng)用nCPAP治療有Cheyne-Stokes呼吸慢性充血性心力衰竭患者，可以明顯的改善患者的心臟功能狀態(tài)，提高患者的左心室射血分數(shù)。,三、心功能衰竭 -2,舒張期心功能衰竭的患者中，約55%有明顯的阻塞性睡

19、眠呼吸暫停。高血壓是舒張期心功能衰竭的重要原因，約85%的DHF患者有高血壓。0SA導(dǎo)致舒張期心功能不全發(fā)生有如下可能的生理機制：1.一次呼吸暫停終末期時，伴隨著喚醒和睡眠破壞反應(yīng)，血壓和PCWP脈沖式升高，出現(xiàn)反復(fù)的左心室順應(yīng)性降低。2.OSA可以導(dǎo)致左心室肥厚，引起左心室舒張功能不全。3.間斷的胸內(nèi)高負壓導(dǎo)致左心室壁張力增加，左心室后負荷增加。4.左心室長期暴露在OSA造成的低氣壓和低氧狀態(tài)下，促進左心室肥厚的形成。,四、腦血管疾