類風濕關節(jié)炎基本診療路徑

1、內 容,風濕病的概論類風濕關節(jié)炎的診治,風濕病的概念,,,,,,,,,風濕免疫病,自身免疫病,風濕病,風濕病的概念,風濕性疾病——是指影響骨、關節(jié)及周圍組織如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神經等的一組疾病。,風濕性疾病包括,彌漫性結締組織病(CTD)：如RA、SLE、PM/DM脊柱關節(jié)?。喝鏏S、PsA退行性病變：如OA與代謝有關的：痛風等等,結締組織病（connective tissue disease

2、 CTD）,目前CTD主要包括：紅斑狼瘡（LE）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）類風濕關節(jié)炎（RA）干燥綜合征（SS）白塞病（Behcet’s disease)硬皮病(scleroderma)混合性結締組織?。∕CTD） …… 等二十余種疾病,風濕免疫病的常見臨床表現,１、發(fā)熱：較為常見，不規(guī)則的發(fā)熱，一般無寒顫，也可出現高熱。2、疼痛：常見關節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、足跟痛等。有時還伴有關節(jié)的腫脹。3、皮

3、膚癥狀：皮疹、光過敏、口腔潰瘍、外陰潰瘍、網狀青紫、皮膚潰瘍等。4、晨僵：晨起時或休息后關節(jié)出現僵硬，活動受限。5、雷諾氏現征：手指端、腳趾端遇冷或情緒激動時出現發(fā)白，然后發(fā)紫、發(fā)紅或伴有麻木、疼痛，嚴重的可有皮膚潰破。6、肌肉疼痛、肌無力。,風濕免疫病的診斷 –要重視,1、臨床經驗積累和實驗診斷技術進步,發(fā)病率↑2、疑難??？3、 累及各系統(tǒng)、組織和器官4、 臨床渉及多專業(yè)學科5、 臨床表現復雜6、 診斷水平的局限7、

4、 誤診誤治發(fā)生率高,風濕免疫病的診斷—方法,1、病史、體征。2、實驗室檢查特別是自身抗體。3、影像學檢查。4、病理,1、疾病標記（志）性自身抗體 ：非常少見 SLE :anti-Sm、anti-rRNP、anti-PCNA2、疾病特異性自身抗體 SLE ：anti-dsDNA 3、疾病相關性自身抗體 pSS ：anti-SSA、anti-SSB4、疾病非特異性自身抗體5、生理性自身抗體：低滴

5、度、非特異性,根據自身抗體臨床意義分類,抗核抗體譜（ANAs）分類根據細胞內靶抗原分子理化特性和分布部位將ANAs分類： 抗DNA抗體（anti-dsDNA，anti-ssDNA ） 抗組蛋白抗體（histons: H1 , H2A , H2B , H3 , H4 , H2A-H2B復合物）

6、 抗ENA抗體（抗體: Sm , nRNP , SSA/Ro , SSB/La, rRNP , Scl-70 , Jo-1 , PCNA , RA33 , ANAs 抗非組蛋白抗體 Ku,

7、RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.?） 抗著絲點抗體（ anti-CENP -A , B , C ，D，F，G） 抗核仁抗體（抗體: RNA-polymerase-1 , PM-Scl/PM-1，Th/To,

8、 U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA?） 抗其他細胞成分抗體（高爾基體，中心體，紡錘體，線粒體，溶酶體，肌動蛋白，Vimentin，細胞角蛋白，Lamin?),,ANA篩選試驗抗dsDNA抗體抗ENA抗體 抗Sm抗體：SLE標記性抗體（20%-30%） 抗nRNP抗體：MCTD 95 -100%（高滴度） 抗SSA抗體：PS

9、S 60 -75%，其它CTD 抗SSB抗體： PSS 10 -40%，其它CTD 抗Scl-70抗體：SSc 25 -75%, 標記性抗體 抗Jo-1抗體：PM/DM 25%，標記性抗體 抗rRNP抗體： SLE特異性抗體（10%-30%）抗DNP 抗核小體 抗組蛋白抗體,抗核抗體譜,內 容,風濕病的概論類風濕關節(jié)炎的診治,RA的概念,1、類風濕關節(jié)炎(RA ) 是一種致殘性很高

10、的疾病， 是以對稱性、進行性及侵蝕性的關節(jié)炎為主的系 統(tǒng)性自身免疫性疾病2、病理：滑膜慢性炎癥增生，關節(jié)軟骨和骨質破壞,RA 流行病學,世界上發(fā)病率0.5％－1％中國發(fā)病率0.2％－0.4％高峰年齡30歲－50歲，女性占70％左右發(fā)病10年后，＞50％的患者致殘RA 壽命縮短（10年－15年）與疾病活動負相關,類風濕手 類風濕足 如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴

11、重畸形的發(fā)生。,只有早期診斷，才能早期治療只有早期治療，才能減少致殘,病 因,,RA,細菌,神經精神,遺傳,內分泌,病毒,環(huán)境,—— 一種抗原介導, 多因素參與 的自身免疫病,發(fā)病機制,免疫紊亂被認為是RA主要發(fā)病機制,關節(jié)滑膜特殊成份體內內源性物質,抗原遞呈細胞遞呈,T 細胞活化,細胞因子如 TNF－α、I L－1IL—6 ，趨化因子粘附因子,分 泌,關節(jié)炎癥血管炎,自身抗原,,,,,,RA的細胞因子失調,IL-1

12、 TNF-α IFN-γ GM-CSF IL-6IL-15 IL-16 IL-17 IL-18 IL-8 等 其 他,,,IL-1Ra sIL-1RⅡ sTNF-R IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 mAb to IL-6R mAb to TNFIL-18BP,前炎癥因子,MMPs,TGF-β,TIMPs,抗炎因子,TNF

13、-α致病機制,TNF-α,內皮細胞,,巨噬細胞,,,,滑膜細胞/軟骨細胞,軟骨降解,促進血管形成,促進細胞浸潤,促炎,增加CRP,急性時相反應產物↑,MMP↑,,,粘附因子↑,VEGF↑,,,,,,,,,,前炎癥因子.趨化因子,,IL-1：前炎癥細胞因子,活化單核/巨噬細胞,炎癥,滑膜血管翳形成,軟骨降解,骨重構,激活破骨細胞,誘導纖維母細胞增生,活化軟骨細胞,,,,,IL-6與類風關的骨關節(jié)破壞密切相關,Dayer J-M a

14、nd Choy E. Rheumatology 2010; 49:15; Smolen J, et al. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473.,,滑膜細胞,,破骨細胞活化骨再吸收,,內皮細胞,VEGF,,血管翳形成,,關節(jié)破壞,IL-6,,MMPs,RANKL,VEGF = 血管內皮生長因子;MMPs = 基質金屬蛋白酶.,IL-6：多種細胞產生并且發(fā)揮多種生物學活性,Choy E. Rheum Dis

15、Clin N Am 2004; 30:405?415.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單核/巨噬細胞,T-cell 活化,內皮細胞,間質細胞，纖維原細胞/滑膜細胞,肝細胞,急性期蛋白,hepcidin, CRP,巨核細胞成熟,血小板增多,破骨細胞活化,骨吸收,B cells,,,,,,,,,,,高?球蛋白血癥,自身抗體 (RF),IL-6,,,,,,,,,,,,,,,,CRP

16、= C反應蛋白; RF = 類風濕因子,Dayer J-M and Choy E. Rheumatology 2010; 49:15?24.,IL-6與類風關的全身系統(tǒng)癥狀密切相關,RA 的病理改變,基本病理改變是滑膜炎急性期－滑膜表現為滲出、細胞浸潤、 滑膜下層小血管擴張慢性期－滑膜變得肥厚、增生，血管翳

17、 形成，侵犯關節(jié)軟骨及軟骨下 骨，韌帶、肌腱損傷，最終關 節(jié)畸形和功能喪失,RA 的臨床表現,〈1〉關節(jié)表現：受累關節(jié)：掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、腕、 肘、肩、膝關節(jié)多見關 節(jié) 炎：對稱性，持續(xù)性腫脹和壓痛， 晨僵時間＞1小時，95％

18、患者出 現晨僵關節(jié)畸形：晚期關節(jié)畸形、強直、半脫位、 “天鵝頸”樣改變、關節(jié)失去功能,骶髂關節(jié),髖關節(jié),,,,顳下頜關節(jié),頸關節(jié),胸鎖關節(jié),肩關節(jié),肘關節(jié),腕關節(jié),掌指關節(jié),近端指間關節(jié),膝關節(jié),跖趾關節(jié),踝關節(jié),跟距關節(jié),掌趾關節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié),,通常侵犯的關節(jié),RA 的臨床表現,〈2〉關

19、節(jié)外表現：類風濕結節(jié)心血管：血管炎、心包炎肺臟：肺內結節(jié)、肺間質纖維化、胸膜炎、肺A高壓眼睛：鞏膜炎神經病變：外周神經病變皮膚：潰瘍血液系統(tǒng)：粒細胞缺乏（ Felty′s 綜合征）肝腎：淀粉樣改變，肝酶升高,,RA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RA的幾種發(fā)展期形式,,RA病情進展的一般規(guī)律,炎癥影像學致殘,,,,疾病病程 (年),早期,,0,5,10,15,20,25,30,,,,,,

20、,,,© ACR,,,,,,中期,晚期,Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.,嚴重程度 (任意單位),60%-90%患者病程呈進展性,對于每個關節(jié)來講，有早、中、晚期。注意每個關節(jié)的治療窗口,RA的實驗室檢查,,必檢項目,（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血脂、電解質；（3）RF（類風濕因子）、抗CCP、ANA（抗核抗體）、CRP、ESR（注：基層醫(yī)療機構暫不能檢

21、查的可轉上級醫(yī)院完成有關檢查）；（4）X線雙手正位片、胸片；（5）心電圖、腹部B超。,類風濕關節(jié)炎的化驗檢查RA的實驗室檢查（1）,1、自身抗體 類風濕因子、CCP抗體、RA33抗體2、免疫球蛋白相關化驗 血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白電泳3、常規(guī)檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功能4、遺傳標記 HLA-DR4/DR1,,,,RA的“傳統(tǒng)”化驗

22、 RA的實驗室檢查（2）,項目 陽性率RF 50-70%血沉 92%抗“O” 75%CRP增高 78%CRP、ESR升高，與疾病活動相關,,,,,RA的特異性抗體 RA的實驗室檢查（2）,,

23、,,名 稱,敏感性(%),特異性(%),類風濕因子RA33/36抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗CCP抗體隱性類風濕因子抗P68抗體,50--70 25-45373348-9260-705070,89 99.678-9787-9570-909870-9092,,,類風濕因子（RF） RA的實驗室檢查（3）,◆ RF可分為IgM、IgG、IgA三個亞型，臨床檢測

24、 的為IgM型； ◆見于70％的RA患者，特異性89％； ◆ 滴度可作為疾病活動性指標之一； ◆ 5％的正常人有低滴度陽性； ◆可見于病毒感染（如肝炎）、單核細胞增多癥 ；,抗CCP（環(huán)瓜氨酸肽）抗體 RA的實驗室檢查（4）,RA敏感性 70％－80％RA特異性 98％早期RA陽性（＜1年） 40

25、％－70％血清陰性RA陽性率 40％預測RA骨侵蝕 是其他風濕病陽性率： SLE 5％－10％ PSS 6％ PSA

26、 4％,葡萄糖-6-磷酸異構酶( GPI) RA的實驗室檢查（5）,GPI由T細胞分泌廣存于細胞漿和細胞外液，尤關節(jié)腔內糖酵解和糖異生過程中的重要酶類,葡萄糖-6-磷酸異構酶( GPI) RA的實驗室檢查（6）,GPI 是一種自身抗原，與自身免疫性疾病尤其是RA 關系密切，GPI抗原對RA 的診斷及活動性的判斷有很大的臨床應用價值，成為抗CCP 抗體以外的一

27、種標志物。,影像學檢查〈1〉,X線平片：對RA診斷、分期、病變監(jiān)測很重要Ⅰ期－關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松Ⅱ期－關節(jié)間隙變窄Ⅲ期－關節(jié)面出現蟲蝕樣改變Ⅳ期－關節(jié)脫位，骨性強直,影像學檢查〈2〉,超聲：明確關節(jié)積液及滑膜炎癥C T：對關節(jié)間隙的分辨率高MRI：對早期病變有幫助，發(fā)病2－3 個月內可發(fā)現關節(jié)破壞跡象,選檢項目,（1）心臟超聲、血管超聲；（2）ENA（抗可溶性抗原）多肽

28、譜；（3）雙手增強MR、肺部HRCT；（4）腫瘤指標篩查、感染性疾病篩查。,87年ACR-RA的分類診斷標準,美國風濕病學會（ACR）RA分類診斷標準(1987) 以下標準中至少有4項：①關節(jié)晨僵＞1小時②3個或3個以上關節(jié)區(qū)關節(jié)炎③對稱性關節(jié)炎④手關節(jié)炎⑤類風濕結節(jié) ⑥RF陽性⑦影像學改變,,≥6周,ACR-87年標準的制定，不利于RA早期診斷的因素：,此標準的制定建立在病例對照研究上，

29、262例RA， 262其他風濕病(OA、纖維肌痛癥等）。RA的病程很長，平均7.7年。因病程長，癥狀已很典型或中晚期,87年ACR對RA分類標準的不足,1、過多依賴于骨侵蝕和皮下結節(jié)等反應疾病活動和嚴重程度的指標，同時約有30%的RA為RF陰性，因此87年標準⑤⑥⑦不能滿足早期診斷需求。2、對RA的診斷有重要價值的抗CCP抗體在1987年標準出臺后才被發(fā)現，故未列入其中。,87年ACR對RA分類標準的不足,3

30、、缺乏足夠的特異性： 對早期、不典型、非活動性RA易漏診，所以不能達到早期治療的目的。 ACR和EULAR歷經了3年多努力于2009年聯(lián)合推出了一個有助于RA早期診斷的分類標準，并于2010年8月同時類風關雜志上刊出，這是20多年來RA分類標準的更新。,,2010年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標準,建立新分類標準的目的,識別具有持緩性（慢性）或具有侵蝕性的未分化關節(jié)炎。 早期開始DMARDs治療，阻斷其演變?yōu)?/p>

31、典型的“RA”。,2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標準,受累關節(jié)數（0—5分） 得分 1 中大關節(jié) 0 2-10 中大關節(jié) 1 1-3 小關節(jié) 2 4-10 小關節(jié) 3 >10

32、至少一個為小關節(jié) 5,2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標準,血清學抗體檢測（0-3分至少一項檢測結果） 得分 RF或抗CCP均陰性 0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性 2 RF或抗CCP至少一

33、項高滴度陽性 3滑膜炎持續(xù)時間（0-1分） <6周 0 ≥ 6周 1,2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標準,急性反應物（0-1） 得分 CRP或ESR均正常 0

34、 CRP或ESR增高 1以上各項累計最高評分6分可以診斷RA,新標準診斷RA必備的條件 －－未分化關節(jié)炎（UA）,關節(jié)炎或滑膜炎是必備條件： UA--- 臨床至少有一個關節(jié)腫脹和 壓痛（即至少有一個關節(jié)明顯的滑膜炎）；排除其他疾病所致的UA。,2010年RA分類標準同ACR-87年標準的區(qū)別：,排除其他疾病為前提；強調抗CCP抗體和RF；增

35、加了CRP和ESR；廢除了晨僵、皮下結節(jié)和對稱性關節(jié)炎；不再把“持續(xù)6周”作為必要條件,早期RA的概念,1、 EULAR會議提出了非常早期RA和早期RA的定義：病程小于12周的RA定義為非常早期RA，病程在12周和2年之間的RA定義為早期RA。 2、我國風濕病專家共識（2010年）將RA病程小于一年的定為早期RA 。 3、下列情況抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性的關節(jié)炎應視為eRA,持續(xù)3個月以上的關節(jié)炎應高度疑診e

36、RA。,臨床上如何早期診斷RA,可以通過以下方法幫助早期診斷1、正確運用早期分類標準，特別是MCP/MIP（掌指、近端指關節(jié)）受累者；2、晨僵≥30分鐘3、積極開展抗CCP抗體、RF測定，聯(lián)合檢測6-磷酸葡萄糖異構酶（GPI）,臨床上如何早期診斷RA,4、影像學——關節(jié)骨質破壞的早期識別普通X線——首次就診時80%完全正常MRI——首次就診時>80%發(fā)現異常 可預測早期RA關節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫、滑 膜增厚

37、高分辨超聲——對滑膜炎和骨質破壞的檢出率是普通X線的7倍 能檢測滑膜炎和骨侵蝕 能鑒別滑膜增厚與積液 鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚,使用新標準的流程,1個以上的關節(jié)炎 否 是 非RA

38、 能否用其他疾病解釋？ 否 是 有無典型的影象學改變 診斷為非RA 否 是 應用分類標準 診斷為RA,,,,,,,使用新標準的流程,10個以上

39、的關節(jié)炎（有小關節(jié)） 否 是 4-10個小關節(jié) 血清陽性+/++ 否 是 1-3個小關節(jié) 血清陽性+/++ 肯定RA 否

40、是 2-10個大關節(jié) 血清陽性+/++ 根據急性期炎 否 是 癥反應物和病程 非RA 血清陽性+/++,,,,,,,,,,,,,RA的治療,,治療原則1.健康教育、物理治

41、療。2.藥物治療（1）非甾體抗炎藥；（2）改善病情的抗風濕藥物；（3）腎上腺糖皮質激素；（4）植物藥制劑；（5）生物制劑。3．免疫凈化。,非甾體抗炎藥物,非甾體抗炎藥具有抗炎、止痛作用。使用該類藥物時應注意單品種、短療程。如：布洛芬★， 0.3-0.6g口服，3-4次/日；雙氯芬酸★，25mg口服，一日3-4次；吲哚美辛栓★，50-100mg，塞肛，每晚一次或早晚一次。癥狀緩解可逐漸停藥。該類藥物常見副作用為胃腸道損傷，可

42、酌情加用抗酸劑和（或）黏膜保護劑。如：雷尼替丁★150mg 口服，一日1-2次，或奧美拉唑★20mg 口服，一日1-2次，和（或）枸櫞酸鉍鉀★0.3g 口服，2-3次/日。,慢作用抗風濕藥物,. （1）甲氨蝶呤（MTX）★如果沒有合并肺間質病變，為首選藥。常用劑量7.5mg～20mg口服、靜注均有效，每周一次，用藥期間適當補充葉酸★，定期查血常規(guī)和肝功能；（2）硫唑嘌呤★50～150mg 口服，一日1次。用藥期間注意檢查血常規(guī)；（3

43、）氯喹★0.25g 口服，每日1次，服用氯喹應注意眼部損害，有心臟病史者慎用或禁用；（4）環(huán)孢素A★（CysA）每天1～3mg/kg 口服，主要用于病情較重或病程長及有預后不良因素的RA患者。用藥期間注意檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能（5）環(huán)磷酰胺（CYC）★對重癥患者多種藥物治療難以緩解的可試用,2000－1990s1980s1970s 和以前,,達標控制 控制病情藥？MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑

44、 改善病情藥早期聯(lián)合DMARDsDMARDs單藥或聯(lián)合 慢作用藥單藥DMARDs 二線藥對癥,,,,,,,治療RA策略的轉變,目標治療（Treat-to-Target）以降低RA疾病活動度達到臨床緩解為目標，更加個體化的治療策略。來自于治療糖尿病和高血壓的成功經驗。,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,,RA的治療,目標治療的目標,臨床緩解或低度

45、活動（ 目前主要指DAS28 < 2.6-3.2 ）,疾病活動水平: DAS44和DAS28的比較,DAS44,,,Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850.,DAS28,DAS44<1.6 或 DAS28<2.6并不意味沒

46、有疾病活動(VLDA),,早期DMARDs治療和RA預后的關系,,骨破壞和關節(jié)畸形,發(fā)病,,,,,,自然病程,延遲治療,早期治療,理想病程,3m　滑膜破壞,目標治療 (Treat-to-Target),,早期DMARDs治療，每1-3月隨訪一次MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮質激素或聯(lián)合HCQ/SSZ),繼續(xù)，維持緩解6個月以上，可逐漸減藥,,判斷是否達標：1：每次隨訪改善在20%以上，2：6-12個月內達到目標，DA

47、S44<1.6， DAS28<2.4, CDAI<2.8, ACR70等,是,目標治療 (Treat-to-Target),,早期DMARDs治療，每1-3月隨訪一次MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮質激素或聯(lián)合HCQ/SSZ),DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗劑另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）＋（皮質激素）,,判斷是否達標： 每次隨訪改善在20%以上 調

48、整治療方案,否,藥物選擇：MTX首選,MTX：核心藥物（Anchor Drug）小劑量（7.5-20mg/w）每周使用是長期最有效和安全的藥物大劑量（20－30mg/w）時有細胞毒和其它副作用，根據個體差異決定是否使用大劑量初始治療可單用MTX快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用,Chan ESL, Cronstein BN. Molecular action of methotrexate i

49、n inflammatory diseases. Arthritis Res 2002;4:266–73.Donahue KE, et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008;148(2):124–3

50、4.Pincus T, Yazici Y, Sokka T. Are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care? Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):294–5.,藥物選擇：傳統(tǒng)DMARDs,難治性RA并對生物制劑有禁忌者可選擇上述DMARDs聯(lián)合或單用下述藥藥治療： 依木蘭、環(huán)孢素A、CTX等,

51、藥物選擇：皮質激素,大劑量（40－60mg/d）可作為誘導緩解激素>10mg/d長期使用應避免小劑量（<5mg/d）長期維持有爭議：預防骨質疏松、無高血壓、糖尿病等,Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high

52、 doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):76–8.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lanc

53、et 1997;350:309–18.,藥物選擇：傳統(tǒng)DMARDs,MTX有禁忌或不能耐受者可選擇 SSZ、LEF、注射金等雷公藤多甙？,藥物選擇：生物制劑,TNFa抑制劑首選，聯(lián)合MTX使用MTX和其它傳統(tǒng)DMARDs治療不理想者應加用TNFa抑制劑有預后不好因素者可初始使用MTX+TNFa抑制劑,目前可用于治療RA的生物制劑主要包括1、腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑（依那西普如益賽普）2、白介素1（IL-1）拮抗劑

54、3、白介素-6（IL-6）拮抗劑4、抗CD20單抗5、T細胞共刺激信號抑制劑,生物制劑,.依那西普，成人推薦劑量為每次25mg，皮下注射，每周二次。注射前用1毫升注射用水溶解，溶解后可冷藏72小時。英夫利西單抗，對于類風濕關節(jié)炎的推薦使用方法是在0、2、6周各使用3mg/kg，以后每8周使用1次相同劑量。生物制劑適用于中度至重度活動性類風濕關節(jié)炎的成年患者，對包括甲氨蝶呤（如果無禁忌癥）在內的DMARD（改善病情的抗風濕藥）