頸椎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)及診療進(jìn)展

1、頸椎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)及診療進(jìn)展頸椎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)及診療進(jìn)展中華骨科雜志20141031發(fā)表評(píng)論分享作者：韓岳作者：韓岳類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(theumatoidarthritis，RA)是一種病因不明的慢性全身性自身免疫性疾病，多見(jiàn)于中年女性。主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生，形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。一般來(lái)說(shuō)，RA可

2、以出現(xiàn)在任何關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)往往是最初也是最常受累部位。當(dāng)病變發(fā)展到一定程度時(shí)，也可累及其他關(guān)節(jié)，例如脊柱一盡管胸腰椎也會(huì)受累，但頸椎是RA在脊柱中最好發(fā)的部位。文獻(xiàn)報(bào)道9%88%的RA患者會(huì)累及頸椎，甚至有學(xué)者認(rèn)為頸椎是僅次于手和足的RA好發(fā)部位，在所有RA患者中出現(xiàn)頸椎RA的比例超過(guò)50%，而RA病程進(jìn)展至頸椎受累通常會(huì)經(jīng)過(guò)平均十年的時(shí)間。頸椎RA主要表現(xiàn)為頸椎的進(jìn)行性失穩(wěn)，病變形成炎性肉芽腫可直接壓迫

3、后方的延髓、頸髓，或影響脊髓的血運(yùn)，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。此時(shí)如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，隨著疾病進(jìn)展，頸椎脫位和神經(jīng)損傷將持續(xù)加重，造成嚴(yán)重的臨床后果。Paus等經(jīng)過(guò)532例大樣本研究后認(rèn)為，伴有頸椎失穩(wěn)的頸椎RA患者如果未得到有效治療，87%的患者將出現(xiàn)頸椎失穩(wěn)加重，40%左右的患者神經(jīng)損傷癥狀加重；經(jīng)過(guò)平均8.5年的隨訪，因顱神經(jīng)、腦干或延髓等受壓而猝死，或死于各種RA相關(guān)并發(fā)癥的比例高達(dá)53%。而且頸椎受累的RA患者往往處于疾病中晚

4、期，常伴有比較嚴(yán)重的外周關(guān)節(jié)受累，造成肢體僵直、畸形或活動(dòng)受限，使常規(guī)的體格檢查很難準(zhǔn)確評(píng)估早期頸部神經(jīng)損傷情況，易造成漏診而延誤治療。因此，有必要對(duì)頸椎RA予以足夠的重視。本文對(duì)頸椎RA的發(fā)病機(jī)制、臨床特征及診斷、治療方法做一綜述。一、頸椎一、頸椎RA的病理機(jī)制的病理機(jī)制RA的病理生理機(jī)制有助于解釋頸椎RA的臨床表現(xiàn)。雖然RA具體病因不明，但目前比較流行的學(xué)說(shuō)是由于遺傳易感性個(gè)體暴露于某種環(huán)境因素下而引起的體液免疫反應(yīng)。漿細(xì)胞可分泌類

5、風(fēng)濕因子，導(dǎo)致免疫復(fù)合物形成；T淋巴細(xì)胞是侵犯滑膜組織的主要細(xì)胞，產(chǎn)生導(dǎo)致炎癥的細(xì)胞因子；黏附因子使炎癥細(xì)胞在滑膜組織中遷移和滯留。RA的Neva等報(bào)告一組頸椎RA病例，65%的患者存在頸部疼痛癥狀但未發(fā)現(xiàn)頸椎失穩(wěn)的影像學(xué)表現(xiàn)。Grant認(rèn)為枕骨下疼痛與寰樞椎本身炎癥侵襲有關(guān)，而中、下段頸椎疼痛主要與下頸椎不穩(wěn)有關(guān)。頸椎RA的另一主要癥狀為神經(jīng)功能障礙，當(dāng)脊髓、神經(jīng)根受壓時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)支配肌肉肌力和感覺(jué)減退、上肢及頸肩部放射性疼痛、痙攣步態(tài)

6、，甚至膀胱或腸道功能障礙等表現(xiàn)。當(dāng)炎性血管翳或頸椎脫位壓迫腦干、延髓時(shí)，可影響生命中樞而造成猝死。除此之外，還有一些炎癥侵襲和頸椎失穩(wěn)帶來(lái)的其他相關(guān)癥狀。頸椎活動(dòng)受限比較多見(jiàn)，頸椎活動(dòng)時(shí)常有摩擦感，患者出現(xiàn)斜頸、短頸畸形等。病變累及橫突孔時(shí)可刺激、壓迫椎動(dòng)脈，使椎動(dòng)脈發(fā)生扭曲、狹窄，導(dǎo)致腦部供血不足，出現(xiàn)眩暈、耳嗚等癥狀。Mahajan和Huisa報(bào)告頸椎RA導(dǎo)致頸椎骨贅增生，橫突孔附近的骨贅在頸部活動(dòng)時(shí)刺激椎動(dòng)脈內(nèi)的斑塊，使斑塊脫落，

7、阻塞腦部后循環(huán)血管，導(dǎo)致卒中。另外頸椎RA還可導(dǎo)致三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等顱神經(jīng)受累。Uehara等報(bào)告，頸椎RAm現(xiàn)小關(guān)節(jié)肉芽組織血管翳侵蝕時(shí)，患者均有頸痛、僵硬癥狀，67.8%的患者有眩暈癥狀，4%的患者有頸部無(wú)力與放射痛；當(dāng)出現(xiàn)側(cè)塊移位時(shí)，患者均有頸痛、僵硬和眩暈癥狀，33.3%的患者出現(xiàn)頸部無(wú)力與放射痛；當(dāng)發(fā)生半脫位時(shí)，患者均有頸痛、僵硬、眩暈、頸部無(wú)力與放射痛癥狀。但也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)RA累及頸椎后患者的頸痛、神

8、經(jīng)損傷等臨床癥狀和失穩(wěn)程度不一定呈正相關(guān)。三、頸椎三、頸椎RA的診斷的診斷RA的診斷主要依靠特征性的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制定了RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為91%94%特異性為89%。RA血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)中，用以診斷RA的類風(fēng)濕因子敏感性較高而特異性不高；而抗環(huán)瓜氨酸肽抗體及抗角蛋白抗體對(duì)診斷RA具有較高的特異性。通常會(huì)通過(guò)幾種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)來(lái)提高診斷的準(zhǔn)確率。頸椎RA在符合上述RA診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)

9、，需結(jié)合臨床特征進(jìn)行診斷。頸椎RA早期多無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，在四肢關(guān)節(jié)出現(xiàn)融合、僵直的情況下神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查較困難，而神經(jīng)癥狀明顯時(shí)頸椎失穩(wěn)已較嚴(yán)重，因此頸椎RA的診斷除臨床癥狀與體征外，主要依靠影像學(xué)檢查。對(duì)RA患者，尤其是病程較長(zhǎng)的患者常規(guī)攝頸椎X線片或頸椎動(dòng)態(tài)X線片，可發(fā)現(xiàn)早期或隱匿性的頸椎不穩(wěn)二此外MR檢查可以顯示RA的滑膜、關(guān)節(jié)軟骨以及骨的信號(hào)改變，是RA早期檢查的可靠方法。四、頸椎四、頸椎RA的影像學(xué)表現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)（一）