最新類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1概述概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。本病以女性多發(fā)。男女患病比例約1：3。RA可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲為發(fā)病的高峰。我國(guó)大陸地區(qū)的RA患病率約為0.2％0.4％。本病表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。

2、此外，患者尚可有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)。血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子(RF)及抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體等多種自身抗體。2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.1癥狀和體征癥狀和體征RA的主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見；同時(shí)，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。除關(guān)節(jié)癥

3、狀外，還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等受累。2.2實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查RA患者可有輕至中度貧血，紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快、C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗RA33抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。這些實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)RA的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要意義。2.3影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查2.3.1x線檢

4、查：線檢查：雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的x線片對(duì)本病的診斷有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將X線改變分為4期(表1)表1RAX線分期線分期I期(早期)l.X線檢查無骨質(zhì)破壞性改變2.可見骨質(zhì)疏松Ⅱ期(中期)l.X線顯示骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，伴或不伴有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2可有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無關(guān)節(jié)畸形3.關(guān)節(jié)鄰近肌肉萎縮

5、4.有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎Ⅲ期(嚴(yán)重期)1.X線顯示有骨質(zhì)疏松伴軟骨或骨質(zhì)破壞2關(guān)節(jié)畸形，如半脫位。尺側(cè)偏斜或過伸。無纖維性或骨性強(qiáng)直3廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎Ⅳ期(終末期)l.纖維性或骨性強(qiáng)直2.Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條注：為各期標(biāo)準(zhǔn)的必備條件2.3.2磁共振成像磁共振成像(MRI)：MRI在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線，近年已越來越多地應(yīng)用到RA的診斷中。MRI可血清學(xué)得分（03分）RF或抗CCP抗體均陰性0R

6、F或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分（01分）6周1急性時(shí)相反應(yīng)物得分（01分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高13.2病情的判斷病情的判斷判斷RA活動(dòng)性的指標(biāo)包括疲勞的程度、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度以及炎性指標(biāo)(如ESR、CRP)等。臨床上可采用DAS28等標(biāo)準(zhǔn)判斷病情活動(dòng)程度。此外，RA患者就診時(shí)應(yīng)對(duì)影響其預(yù)后的因素進(jìn)行分析。這些因素包括病程、軀體功能

7、障礙(如HAQ評(píng)分)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLADRlDR4是否陽性，以及早期出現(xiàn)X線提示的骨破壞等。3.3緩解標(biāo)準(zhǔn)緩解標(biāo)準(zhǔn)判斷RA的緩解標(biāo)準(zhǔn)有多種。治療中列出了ACR提出的RA臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)，但有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為臨床緩解。3.4鑒別診斷鑒別診斷在RA的診斷中。應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(uSpA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征(pSS

8、)及硬皮病等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別。3.4.1骨關(guān)節(jié)炎：骨關(guān)節(jié)炎：該病在中老年人多發(fā)，主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)特征性赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)，而在近端指關(guān)節(jié)可出現(xiàn)布夏爾(Boud)結(jié)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對(duì)稱性近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累，無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，晨僵時(shí)間短或無晨僵。此外，骨關(guān)節(jié)炎患者的ESR多為輕度增快，而RF陰性。x線顯示關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期

9、町由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。3.4.2痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：該病多見于中年男性，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。本病患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性重癥者可在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。3.4.3銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎：該病以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累更為常見，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，可有關(guān)節(jié)畸形，但對(duì)稱性指間關(guān)節(jié)炎較少，RF陰性