糖尿病手術患者圍手術期處理

1、糖尿病圍手術期處理,,主要內容：,概 述,手術對糖尿病的影響,糖尿病對手術的影響,術前處理,術中處理,術后處理,一、概 述,最新的全國糖尿病的流行病學結果顯示：我國20歲以上糖尿病患病人數(shù)超過7000萬，并且以每天至少3000人的速度增加，糖調節(jié)受損人數(shù)會更多。糖尿病患者需要手術的機會大于非糖尿病患者，有些手術糖尿病的并發(fā)癥相關，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)等；25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術；接受外

2、科手術的中老年患者中，有10%-15%為糖尿病患者；急診手術病人23％合并高血糖；,,,,,,糖尿病患病率和手術率,機體對疾病的應激反應,循環(huán)中應激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質醇、胰高糖素、生長激素等）,分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速,? 血 糖? 胰 島 素,? FFA、?酮體、 ?乳酸,免疫功能異常,細胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒,延長住院時間、增加死亡率,? ROS

3、,? NF-kB,? 細胞因子及介質,,,,,,感染擴散,,,,,,,,,,AGEs ?,、、、、、、、、,糖尿病患者血糖控制與手術預后,,,手術患者血糖控制不良,代 謝紊 亂,,急慢性并發(fā)癥,,易感染高10倍左右,,,,,,抵抗力減 低,組織修復能 力 差,手術復雜 性 增 加,手術并發(fā)癥多,風險大,,,住院期延 長,死亡率高 2-3倍,,,,,,,,,,糖尿病+手術：內患外憂雪上加霜,糖尿病患者

4、圍手術期的血糖管理決定糖尿病患者能否安全度過手術危險期、影響手術成敗及預后的關鍵因素 注重圍手術期血糖管理， 為糖尿病手術患者保駕護航 手術和糖尿病之間相互影響,,二、手術對糖尿病的影響,中小手術可以使血糖升高1.11mmol/L大手術可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L麻醉劑可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L,,（一）血糖的增高,,一般認為:,應激是圍手術期血糖波動的主要因素,循環(huán)中應激激素水平的增高，拮抗胰

5、島素作用（兒茶酚胺、皮質醇、胰高糖素、生長激素等）,分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速,? 血 糖? 胰 島 素,? FFA、?酮體、 ?乳酸,免疫功能異常,細胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒,延長住院時間、增加死亡率,? ROS,? NF-kB,? 細胞因子及介質,,,,,,感染擴散,,,,,,,,,,AGEs ?,正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術期禁食或沒有及時補充GLU導致蛋白

6、質、脂肪分解增加 手術時各種應激導致升糖激素升高、細胞因子增加等刺激脂肪分解,（二）糖尿病酮癥傾向,應激失血麻醉術后用藥,,（三）死亡率增加,,可使原來處于邊緣狀態(tài) 的心、腎功能失代償；,（四）低血糖發(fā)生增加,腸道及中、大型手術的圍手術期禁食手術前對血糖的嚴格控制要求麻醉導致對低血糖反應性降低胰島素劑量未及時調整等,三、糖尿病對手術的影響,（一）糖尿病增加誤診,糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升

7、高，易與急腹癥混淆；老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療；,（二）糖尿病增加手術死亡率,糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者主要影響因素有： 1.麻醉意外增加2.切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質分解增加；膠原合成減少等導致組織修復能力減弱3. 感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱

8、；血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細胞和吞噬細胞的吞噬異物能力和趨化性,（二）糖尿病增加手術死亡率,4.自身并發(fā)癥風險高：微血管病變： 1）.腎臟病變→腎功能不全； 2）.神經(jīng)病變→心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等；大血管病變： 1）.心血管病變→高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等； 2）.腦血管病變→短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等； 3）

9、.周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等；,低血糖的主要表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗 神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷；1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大、高低交替2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長、對低血糖反應的感知性減退；藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→交感神經(jīng)興奮的反應不足→掩蓋低血糖；,（三） 低血糖的風險增加,（四）讓手術的條件更嚴格,一般認為，術前血糖控制在8.0－10.0mmol/L

10、，無酮癥酸中毒的情況下可以考慮手術；血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒；血糖過低，術中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖；,四、術前處理,一般原則,重視術前評估 降低手術風險1.全面評價糖代謝水平未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術患者的完整術前評估均應包括糖代謝水平的檢測。   2.充分評估糖尿病患者手術風險對糖尿病患者的手術治療應以安全、簡單為基本原則，術前對患者

11、接受手術和麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術安全的重要環(huán)節(jié)。,糖尿病患者手術風險的重要危險因素,患者年齡＞65歲 糖尿病病程超過5年 空腹血糖＞13.9 mmol/L 合并心腦血管疾病或糖尿病腎病 手術時間＞90 min 全身麻醉等,一般原則,需要手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內科醫(yī)師協(xié)同處理：了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實驗室檢查結果以及手術類別、麻醉方式等；制訂合理手術治療方案（術前、術中

12、和術后），做好圍手術期風險的評估、告知，并準備好相應的防范措施；,手術類別,小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術中、大型手術（如開胸、開腹、開顱、骨折內固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術,術前檢查,病史和查體；小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、 尿常規(guī)、心電圖等；中、大型手術：術前除以上項目外，還需檢查肝

13、、腎功能、 眼底照相、胸片、彩超等； 根據(jù)結果對病人各方面的狀況和功能進行評價和告知；手術常規(guī)的檢查：血常規(guī)、凝血分析、傳染病毒檢查等；,血糖控制（1）,控制血糖的目的：不影響脂肪、蛋白質代謝，有利于傷口愈合； 不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率；控制在腎糖閾內，減少水和電解質丟失；麻醉和術中用藥時不引起低血糖；,血糖控制（2）,糖尿病患者術前的血糖要求術前血糖濃度強調個體化 擇期手術

14、一般在8-10 mmol/L范圍內為宜 急診手術宜控制在14 mmol/L以下 眼部手術宜正常 5.8-6.7 mmol/L空腹血糖＞10 mmol/L，或隨機血糖＞13.9 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，則建議推遲非急診手術。 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術,術前糖尿病降糖方案,擇期手術 1.治療方案不變 2.胰島素應用急診手術老年病人的手術,術前糖尿病降糖方案

15、-擇期手術,1.治療方案不變對象： 1.病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥 2.單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好； （FBS< 8 mmol/L，HbA1c<7.2%） 3.無明顯并發(fā)癥； 4.手術類別為小型手術、手術時間小于1小時、局麻、不需禁食；處理1.術前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖藥（如諾和龍、那格列奈）等；2.手術日停原有

16、的口服降糖藥；術中避免靜脈輸糖，必要時按胰島素：糖=1:3～4給予中和；進食后再恢復原治療；術前監(jiān)測血糖，適時調整口服降糖藥劑量,術前糖尿病降糖方案-擇期手術,2.胰島素應用對 象： 1. 1型糖尿病； 2. 2型糖尿病：病程長、病情重、有急、慢性并發(fā)癥或正 在使用胰島素治療的2型糖尿?。?3.血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L以上 4.需禁食者； 5.手術類別為

17、中、大型手術、手術超過1小時者； 6.椎管內麻醉或全麻者； 7.需要進行急診手術的所有糖尿病患者；,胰島素應用的重要性,解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要利于組織的修復、促進傷口愈合、減少感染,胰島素應用的方法,術前3天原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療手術當日將餐前胰島素用量減少1/

18、3~1/2 禁食期間停止應用餐前胰島素,胰島素應用具體方法,一日四次：三短一長胰島素泵治療一日兩次：預混根據(jù)血糖調整胰島素劑量,術前糖尿病降糖方案-急診手術,檢測血糖和酮體水平 胰島素替代治療隨機血糖≥14 mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15 U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時4~6 mmol/L的速度平穩(wěn)下降至＜11.1 mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術合并有酮癥

19、酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14 mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復正常后方可手術,術前糖尿病降糖方案-老年病人,加強血糖控制和監(jiān)測術前檢查和血糖調控同前空腹血糖﹥4.5 mmol/L，以防低血糖,五、術中處理,麻醉的選擇,硬膜外麻醉優(yōu)于全麻全麻靜脈誘導藥宜選依托咪酯，避免氯胺酮氣體麻醉一般推薦使用麻醉前停用B受體阻滯劑,原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥術后監(jiān)測血

20、糖,,術中血糖控制（一）,術中血糖控制（二）,需要用胰島素者小型手術：當日術前短效胰島素1/3 ～ 2/3劑量(皮下注射)中、大型手術：1.建立靜脈通道：靜脈內葡萄糖滴注（見后）：2.胰島素的應用：⑴ 術中血糖控制目標：6.7～11.1mmol/L⑵ 術中血糖監(jiān)測每1小時1次，鞍區(qū)手術、心臟直視手術、器官移植等 每半小時一次,術中胰島素使用方法（一),可采用雙通道方法 一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入）

21、，或胰島素泵皮下胰島素基礎量持續(xù)輸入 另一通道給予靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。,術中胰島素使用方法(二）,生理鹽水加胰島素適應于：血糖較高的急診手術病人；使用時間：盡量在術前進行，使血糖<13.9mmol/L；使用劑量：按0.5-5 U/h靜脈給予；監(jiān)測血糖：及時調整液體胰島素濃度和滴速；,術中胰島素使用方法(三）,葡萄糖液加胰島素術中葡萄糖需要量，成年人為2~4 mg/

22、kg/min，兒童為5 mg/kg/min 葡萄糖與胰島素比例仍為(2~4）:1,術中補葡萄糖的原因,外科疾病、感染、疼痛等使基礎代謝率增高10－20％術前葡萄糖攝入不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加術中應補充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮癥的發(fā)生，又防止低血糖的出現(xiàn)；,血糖監(jiān)測,圍手術期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用和血糖良好控制的基礎!建議1小時監(jiān)測不少于1次！,六、術后處理,術后處理,術后要盡早對各項指標及心功能、腎

23、功能狀態(tài)和感染狀況進行評估加強圍手術期的營養(yǎng)支持對糖尿病患者尤為重要。一般將每日總熱量供給維持在20~30 kcal/kg。血糖≥11.1 mmol/L傷口的愈合能力明顯減弱術后血糖控制在7~10 mmol/L,術后處理—小型手術,監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0 mmol/L調整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾

24、向者加用抗生素,術后處理—中、大型手術,1．監(jiān)測指標血糖，尿糖，尿酮體（術后當天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）,術后處理—中、大型手術,3．維持水、電解質平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質比例術

25、后禁食者給予GIK能進食者應鼓勵進食不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng),術后處理—中、大型手術,4．胰島素應用根據(jù)補液量、補液速度和血糖水平調整胰島素濃度術后禁食者必須24小時持續(xù)靜脈滴注，直至能進食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療,術后胰島素使用方法,禁食： BS>13mmol/L，生理鹽水加胰島素； BS<

26、13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BS<4mmol/L，停用胰島素；進食（包括鼻飼）： “三短一中或一長”胰島素或胰島素泵；,術后胰島素使用方法-胰島素泵,更穩(wěn)、更快、更有效地控制血糖使用靈活方便、更安全使用口服降糖藥和皮下注射胰島素者均可直接換用胰島素泵術前基礎量、術中基礎量70~100%、術后進餐加餐前量循環(huán)衰竭或明顯皮下胰島素抵抗者不宜選用,術后胰島素使用方法-基礎胰島素,進食（包括鼻飼

27、）時可選用來得時（甘精胰島素）給予基礎量，進餐時加用餐時胰島素,術后處理—中、大型手術,5．防止感染加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素6．預防血管栓塞早作肢體活動，及時應用抗血小板凝聚藥物等,糖尿病術后并發(fā)癥的防治(1),預防心血管并發(fā)癥： 1. 1/3糖尿病合并心血管疾病，多表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化和心臟植物神經(jīng)病變并存，手術耐受力差；2. 術前評估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否 有心

28、梗或無痛心梗史；心功能分級及心衰有無；3. 術前給予冠脈擴張藥物；4. 術后入ICU進行心電和心肌酶譜監(jiān)測；,糖尿病術后并發(fā)癥的防治(2),預防感染：原因：1.術后感染率高達7-11％；2.程度重，難以控制；3.易感菌多為葡萄球菌和/或格蘭氏陰性桿菌；4.常合并厭氧菌感染；方法：1.縮短備皮與手術間期；2.盡量不用導尿管；3.術中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷；4.術前1天可開始預防性給予

29、足量廣譜抗生素；5.發(fā)生感染應進行細菌培養(yǎng)，給予針對性抗生素，合并厭氧菌感染時加用甲硝唑或替硝唑；6.抗炎應足量、時間夠長；,糖尿病術后并發(fā)癥的防治(3),傷口愈合障礙： 原因：傷口周圍細胞凋亡增加、細胞增殖率下降，肌纖維表型延遲出現(xiàn)，新合成纖維韌力缺乏、毛細血管生長緩慢等： 方法： —加強圍手術期蛋白質補充，改善糖代謝； —適當延長拆

30、線時間；低血糖： —血糖控制不應強求正常； —密切監(jiān)測血糖； —及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀； —適量補充葡萄糖；,糖尿病術后并發(fā)癥的防治(4),酮癥酸中毒或高滲昏迷： 原因：1.術前血糖控制差； 2.術前未發(fā)現(xiàn)糖尿病而貿然手術； 3.給予葡萄糖尤其是高糖但未用胰島素； 4.圍手術期補充葡

31、萄糖過量； 5.手術應激未及時增加胰島素用量： 方法： —術前血糖盡量控制在<13.9mmol/L —手術復雜、時間長應選擇GIK方案 —及時監(jiān)測酮體和滲透壓,糖尿病手術治療的基本原則,安全性： 確認患者對手術和麻醉的耐受性（評估）簡單性： 有多大的手術創(chuàng)傷，將會引起多大的內分泌紊亂（監(jiān)測）敏感性： 低血糖風險使代

32、謝控制不應當在血糖正?；▊€體化）,圍手術期危險評估,空腹血糖：術前FBS>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年 齡：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內穩(wěn)態(tài)調節(jié)能力下降者手術危險性增大冠 心 病： 50％術后死亡為心血管疾病所致病 程：病程>5年，代謝紊亂對器官的影響大、并發(fā)癥多手術時間：>90min和全麻醉,糖尿病手術治療安全性的保障（1）,術前

33、應對患者的健康狀況和血糖控制以及并發(fā)癥（有無心、腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變等）做全面評估，因為術后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術前幾天的血糖相關,和糖尿病患者平常血糖控制、并發(fā)癥的有無也密切相關；術前手術時機的選擇：術前HbA1c > 9%,或FBS >10.0mmol/l, 或隨機BS>13.9mmol/l者的非急診手術應予推遲；,糖尿病手術治療安全性的保障（2）,術中血糖控制在6.7～11.

34、1mmol/L，盡量減少創(chuàng)傷及各種應激，盡量縮短手術時間；提前預防感染和心腦血管意外術后做好處理：血糖控制良好（空腹血糖6.0-9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0 mmol/L）而不出現(xiàn)低血糖、預防感染、慎防心腦血管意外事件發(fā)生,很多臨床事實告訴我們：糖尿病患者手術所造成的并發(fā)癥主要是感染和心血管事件，如果我們能在術前對糖尿病患者的健康狀況、血糖控制、并發(fā)癥情況和可能的危險因素做個全面評估，并進行綜合管理，在圍手術期保