糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理

1、糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理,內(nèi) 五 科苗 苗,隨著糖尿病病人發(fā)病率的增高，合并外科疾病且外科手術(shù)治療的也日益增。與非糖尿病人相比，糖尿病患者由于存在糖代謝紊亂及伴隨疾病，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要大的多，手術(shù)作為一種急性應(yīng)急反應(yīng)，可使糖尿病患者的血糖顯著升高，嚴(yán)重者可誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。不僅如此，如果血糖控制不好，還會(huì)使術(shù)后刀口不易愈合，且易并發(fā)感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在接受手術(shù)治療的患者中，合并糖尿病的患

2、者死亡率是非糖尿病患者的5-6倍。糖尿病患者圍手術(shù)期 的血糖管理是決定其是否能夠安全度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗及患者預(yù)后的重要因素。,圍手術(shù)期的危險(xiǎn)因素,年齡＞65歲糖尿病病程＞5年空腹血糖＞13.9mmol/L手術(shù)時(shí)間＞90分鐘合并心腦血管疾病或糖尿病腎病 合并上述危險(xiǎn)因素越多，術(shù)中或術(shù)后代謝紊亂對(duì)患者預(yù)后的不利影響越大，發(fā)生并發(fā)癥的

3、危險(xiǎn)和死亡率越高,,糖尿病于外科手術(shù)之間相互影響,手術(shù)相關(guān)因素加重糖代謝紊亂,由于手術(shù)時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，使體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高血糖激素、生長(zhǎng)激素等分泌增加，抑制胰島素分泌或拮抗胰島素作用，產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖饑餓、精神緊張、出血、缺氧、二氧化碳蓄積等會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)于非糖尿病患者，糖尿病患者的應(yīng)激反應(yīng)更加明顯麻醉也可加重糖代謝的紊亂 一般來(lái)說(shuō)，中、小手術(shù)可使血糖升高1.11mmol/L，大手術(shù)可使血糖升高2.05

4、-4.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.55-2.75mmol/L.,糖尿病增加患者術(shù)中術(shù)后的危險(xiǎn),1、合并糖尿病會(huì)顯著增加患者手術(shù)的危險(xiǎn)性 病程較長(zhǎng)的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病及糖尿病腎病等并發(fā)癥，手術(shù)耐受性極差，手術(shù)意外和麻醉風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于非糖尿病者。應(yīng)激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應(yīng)等均可可使糖尿病患者處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡率升高,,2、合并糖尿病會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥

5、 糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥有酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染及傷口不易愈合等等?；颊呒?xì)胞和體液免疫功能低下，機(jī)體抵抗力降低，而高糖環(huán)境特別適宜細(xì)菌生長(zhǎng)，致使術(shù)后容易感染。同時(shí)由于傷口感染、營(yíng)養(yǎng)及血運(yùn)欠佳、組織修復(fù)能力較差，導(dǎo)致術(shù)后切口不易愈合。,,糖尿病患者的術(shù)前血糖管理,為了把手術(shù)及術(shù)后的危險(xiǎn)性降到最低，應(yīng)在術(shù)前將患者的血糖盡可能控制得理想一些，但要也熬防止矯枉過(guò)正，因?yàn)榈脱菚?huì)增加心、腦血管事件，其危害性絲毫不遜于高血糖，因此

6、，控糖目標(biāo)應(yīng)當(dāng)個(gè)體化,,,擇期手術(shù)者應(yīng)把空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后兩小時(shí)血糖控制在11.1mmol/L以下。急診手術(shù)者隨機(jī)血糖應(yīng)控制在13.9mmol/L以下。眼科手術(shù)等一些精細(xì)手術(shù)對(duì)血糖要求更加嚴(yán)格，應(yīng)控制在5.8-6.7mmol/L。如空腹血糖＞10mmol/L，隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L或糖化血紅蛋白水平＞9%，應(yīng)推遲非急診手術(shù)。,除血糖外還應(yīng)注意的問(wèn)題,1、慎用口服降糖藥：某些磺脲類(lèi)藥物除易引起低血糖外

7、，還可影 響心肌的缺血預(yù)適應(yīng)，誘發(fā)心血管事件；雙胍類(lèi)藥物也要慎用，以減少患者乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)；α-糖苷酶抑制劑和減緩腸道對(duì)碳水化合物的吸收，增加腸道產(chǎn)氣，對(duì)于腹部手術(shù)特別是腸道手術(shù)的患者應(yīng)禁用。,,2、避免過(guò)度節(jié)食：術(shù)前要保證足夠的熱量，尤其要保證碳水化合物的供給，術(shù)前2-3天，每天注視的攝取量最少為250-300g，一邊有充分的肝糖原儲(chǔ)備，減少脂肪、蛋白質(zhì)的分解和酮體的產(chǎn)生。3、全方位的綜合調(diào)理：除了血糖以外，對(duì)于其他干擾手術(shù)的

8、因素，如感染、高血壓、電解質(zhì)紊亂、心腎功能不全等，也應(yīng)積極治療已達(dá)到可以耐受手術(shù)的程度，否則不要輕易手術(shù)。,,糖尿病患者術(shù)中血糖管理,術(shù)中血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)1-2小時(shí)檢測(cè)一次血糖危重患者/大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每0.5-1小時(shí)檢測(cè)一次體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘檢測(cè)一次當(dāng)血糖≤3.9mmol/L時(shí)，采取相應(yīng)措施并沒(méi)5-15分鐘檢測(cè)一次直至低血糖得到糾正病情穩(wěn)定的門(mén)診手術(shù)患者：

9、如手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)，在入院后和離院前分別檢測(cè)一次血糖,,,糖尿病患者的術(shù)后血糖管理,,小手術(shù)患者： 倘若患者術(shù)前血糖控制良好，手術(shù)時(shí)間很短（不超過(guò)1小時(shí)），而術(shù)后不影響進(jìn)食，哪么術(shù)后可維持術(shù)前治療方案不變，通過(guò)調(diào)整口服降糖藥物的劑量和種類(lèi)，必要時(shí)可加用胰島素，將血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在10mmol/L以下。,,大、中型手術(shù)患者： 術(shù)后的患者仍處于應(yīng)激狀態(tài)，而禁食可致低血糖及血液濃縮，糖攝入不足可致

10、蛋白質(zhì)及脂肪分解增加，故患者術(shù)后很容易發(fā)生糖代謝紊亂、酮癥酸中毒、高滲性脫水甚至昏迷。為了避免上述情況的發(fā)生，必須給患者補(bǔ)充足夠的葡萄糖、電解質(zhì)和水分。不夠的熱量可用脂肪乳補(bǔ)充。術(shù)后常規(guī)3-4小時(shí)檢測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，降血糖控制在7-10mmol/L。同時(shí)密切檢測(cè)肝腎功能、酮體和電解質(zhì)水平。,,總之，對(duì)于糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理，總的原則是密切檢測(cè)血糖，平穩(wěn)控制血糖 ，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防止急性代謝紊亂及感染的發(fā)生，