老年患者糖尿病圍手術期處理

1、老年糖尿病患者圍手術期的處理,一、概述二、手術對糖尿病的影響三、糖尿病對手術的影響四、術前處理五、術中處理六、術后處理,一、概述,（一）糖尿病患病率我國糖尿病患病率約9.7%，患病人數(shù)近1億糖尿病患者需要手術的機會大于非糖尿病患者25%～50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術接受外科手術的中老年患者中，其中15%～20% 為糖尿病患者,（二）糖尿病患者接受手術，血糖控制不 良會導致 代謝紊亂、急慢性

2、并發(fā)癥、抵抗力減低、易感染、 組織修復能力差手術復雜性增加、并發(fā)癥多、風險大住院期延長、死亡率高,二、手術對糖尿病的影響,（一）應激狀態(tài) 手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.應激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（CA 、糖皮質(zhì)激素、GH、胰高糖素等水平升高）胰島素抵抗加重和胰島素分泌障礙胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應激時加速,2．應激的其它影響VIP、PRL、血管

3、加壓素(VP)等水平升高巨噬細胞→白介素-1和腫瘤壞死因子1．白介素-1(內(nèi)源性致熱原) →刺激肝細胞生成和釋放免疫球 蛋白、刺激粒細胞、單核細胞、細胞集落刺激因子、釋放 白介素-2、干擾素等2．腫瘤壞死因子(中毒性休克表現(xiàn)) →低血壓、代謝性酸中毒、 高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等,3．應激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于臨界狀

4、態(tài)的心、腎功能加重,（二）代謝率升高,應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足。,（三）致酮癥傾向,擇期手術：術后3小時酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖分解，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：C

5、A釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加,三、糖尿病對手術的影響,（一）糖尿病增加誤診下肢的缺血性疼痛影響椎間盤、骨關節(jié)疾病的判斷糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù) 及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療,（二）糖尿病增加手術死亡率糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者：麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口或切

6、口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）營養(yǎng)不良,微血管病變 腎臟病變→腎功能不全 神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變 心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血壓、心性猝死等 腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等 周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等,（三）低血糖危險性1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程

7、長對低血糖的反 應衰退→延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應 不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神 經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、 精神障礙、昏迷,四、術前處理,（一）一般原則需要手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和 實驗

8、室檢查結(jié)果手術：手術類別、麻醉方式等制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后）,（二）手術類別,小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術中、大型手術（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術,（三）術前檢查,病史和查體小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、 尿糖、尿 酮體、電解質(zhì)、肝腎功

9、 能、(血氣分析)等中、大型手術：術前除以上項目外還需檢查心電圖， 胸片等 根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評價,（四）血糖控制,1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術中用藥時不引起低血糖,2．血糖控制水平擇期手術：空腹血糖控制在8mmol/L以下，全天血糖7

10、～11.1mmol/L，急診手術：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生 命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術中應用胰島 素和密切監(jiān)測血糖,（五）術前糖尿病治療選擇,1.原口服降糖藥不需變更為胰島素者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8mmol/L以下手術類別為小手術

11、*處理a術前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲），停二甲雙胍b改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等）c術前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在9mmol/L以上手術類別為中、大型手術*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療，停二甲雙胍a．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中、長效胰島素睡前b．短效胰島

12、素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量,（六）胰島素應用,1.胰島素應用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素 抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復，減少感染，促進傷口愈合,臨時胰島素應用的簡易方法,1、劑型-選用短效或速效胰島素類似物2、血糖調(diào)整范圍（8-11mmol/l)3、快速血糖監(jiān)測（Q2h – Q4h )

13、4、根據(jù)血糖情況及時注射胰島素,臨時胰島素應用的簡易方法,11-14mmol/l 2u 14-17mmol/l 3-4u > 17mmol/l 5-6u > 20mmol/l 胰島素靜脈泵入2-4u/h,胰島素強化治療初始劑量的確定,按病情輕重估計:全胰切除病人日需要40-50單位；多數(shù)病人可從每日18-24單位初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重,胰島素強

14、化治療初始劑量的確定,R，R，R，N （或來得時） 胰島素筆1支（自費）基礎胰島素作用抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生,胰島素強化治療初始劑量的確定,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小R 25?30% R 15?20% R 20?25% N 20%如：6 4 4 4 8

15、6 6 4,五、術中處理,（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術后監(jiān)測血糖（二）需要用胰島素者小型手術：當日術前短效胰島素2/3劑量(皮下注射)，禁食者餐前胰島素臨時停用中、大型手術：a. 靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b. 血糖宜控制在8～11mmol/L，不宜低于6.0mmol/Ｌ或超過14.0 mmol/Lc. 胰島素泵（有條件可應用

16、），僅給基礎量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時追加d. 術中血糖監(jiān)測每1小時1次,葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為1u：4g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml + RI 6u+10％KCl 7.5 ml10％葡萄糖或10％葡萄糖鹽水500ml + RI 12u+ 10％KCl 7.5 ml,3.術中葡萄糖需要量基礎代謝率增加，攝

17、食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加長時間手術，術中葡萄糖成人每分鐘2～4mg/kg，兒童每分鐘5mg/kg（如：5％葡萄糖500ml+RI 6u+10％KCl 7.5 ml 2-3小時滴完）4.術中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0．2～0．3u肝臟疾病、肥胖者、嚴重感染時、糖類皮質(zhì)激素治療、手術應激較強適當增加胰島素量必要時可以在極化液中增加胰島素劑量或另外單獨靜脈泵注射0.5-2u/h,六、術后處理,

18、（一）小型手術 監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0 mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素,(二）中、大型手術,1．監(jiān)測指標血糖（術后當天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)），尿糖，尿酮體電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮

19、癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）,3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質(zhì)比例術后禁食者給予GIK能進食者應鼓勵進食不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng),4．胰島素應用根據(jù)補液量、補液速度和血糖水平調(diào)整胰島素 濃度術后禁食者必須24小時持續(xù)靜脈微泵注射0.5u-2u/h，直至能進食改為餐前皮下