成人缺血性腦卒中早期處理指南

1、成人缺血性卒中早期處理指南(AHA2007),2007 AHA缺血性卒中指南,發(fā)表：Stroke.2007, 38: 1655-1711；綜合性指南，涵蓋急性缺血性卒中處理的全方面內容；結合最新的證據;關注發(fā)病后48小時內診斷和急診處理；多學科專家參與制定。全文包括16個部分,一、院前處理及現場治療,以前版本沒有這方面的內容EMS在卒中生存鏈中發(fā)揮重要作用,關于院前評估和處理的建議,Ⅰ級推薦：強烈支持啟動911救援系統(tǒng),

2、加速卒中治療(Ⅰ類，證據水平B)。911應使卒中具備派遣優(yōu)先權 。為了增加卒中在最初幾小時就診治療的病人數目，推薦開展教育計劃，增進公眾卒中意識(Ⅰ類，證據水平B)。為了增加病人治療數目，推薦開展醫(yī)師、醫(yī)院人員及急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)人員教育計劃(Ⅰ類，證據水平B)。,關于院前評估和處理的建議,Ⅰ級推薦：推薦EMS人員對懷疑卒中病人簡單評估和處理。鼓勵使用洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表識別卒中(Ⅰ類，證據水平B)。推薦EMS展開

3、卒中的入院前處理(Ⅰ類，證據水平B)。強烈鼓勵建立EMS人員使用的卒中規(guī)程。以最快速度將患者轉至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場所(Ⅰ類，證據水平B)。,關于院前評估和處理的建議,Ⅱ級推薦: 在邊遠地區(qū),遠程醫(yī)療可提供有效的卒中專家治療意見。 遠程醫(yī)療是一種有效的治療方法，能夠為農村地區(qū)患者提供專業(yè)的卒中治療(Ⅱa類，證據水平B)。鼓勵對遠程醫(yī)療的有效性進一步研究和積累經驗。,二、卒中中心的建立和認證,以前的版本中不含此部分內容

4、首次強烈推薦建立卒中中心并進行嚴格認證,關于卒中中心的建立和認證的建議,Ⅰ級推薦：強烈建議創(chuàng)建以社區(qū)為基礎、可提供急診處理的初級卒中中心(PSC)(Ⅰ類，證據水平B),并與綜合性卒中中心(CSC)保持密切聯系。建議成立PSC (Ⅰ類，證據水平C)。鼓勵由外部機構對卒中中心進行資質認證,如JCAHO（衛(wèi)生保健組織認證聯合委員會）(Ⅰ類，證據水平B) 。對疑似卒中患者,EMS有責任避開無救治能力的醫(yī)院,將其直接運送至最近的、有能力

5、處理的醫(yī)療單位(Ⅰ類，證據水平B)。,三、 急診評估和診斷,與上一版本指南沒有大的改動與以往指南的唯一不同是不再推薦對患者常規(guī)進行X線檢查,關于 急診評估和診斷 的建議,Ⅰ級推薦：建議對疑似卒中患者采用組織化治療策略(Ⅰ類，證據水平B) ,目標是在患者到達急診室60分鐘內完成評估并決定治療策略,鼓勵成立包括醫(yī)師、護士、實驗室及放射人員在內的卒中小組,對患者進行細致的臨床及神經系統(tǒng)檢查 。建議使用卒中量表，最好是

6、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) (Ⅰ類，證據水平B) 。建議在急診評估中僅進行有限的血液學、凝血和生化檢查 (Ⅰ類，證據水平B) 。合并心肺疾病者(有臨床或其他證據證實)進行胸部X線檢查 (Ⅰ類，證據水平B)因卒中患者心臟病發(fā)病率高，建議查心電圖(Ⅰ類，證據水平B) 。,關于 急診評估和診斷 的建議,三級建議: 多數患者不必在最初評估時行胸部X線檢查 (Ⅲ類，證據水平B)。本建議已被修改多數患者無需腦脊液檢

7、查(Ⅲ類，證據水平B)。因頭部影像學檢查對顱內出血有高檢出率,蛛網膜下腔出血和神經系統(tǒng)感染的臨床進程也與缺血性卒中較易分辨,故僅在懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病的患者中行腦脊液檢查。,四、早期診斷:腦及血管影像,這部分有較大改動,關于早期診斷腦及血管影像 的建議,Ⅰ類建議：建議在開始任何具體治療前行腦部影像學檢查 (Ⅰ類，證據水平A) 。在大多數情況下，CT能為急診治療的決策提供信息(Ⅰ類，證據水平A) 。腦成像檢查應由專長于讀腦CT或

8、MRI的醫(yī)師進行解讀 (Ⅰ類，證據水平C)。本建議是新增加的CT上的一些發(fā)現，包括動脈高密度征等，與卒中預后較差相關 (Ⅰ類，證據水平A) 。多模式CT和MRI可提供額外信息幫助診斷 (Ⅰ類，證據水平A) 。本建議是新增加的,關于早期診斷腦及血管影像 的建議,Ⅱ類建議：無足夠證據表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時內給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療 (Ⅱb類，證據水平A) 動

9、脈內藥物溶栓、手術治療或血管內介入治療前必須先行血管影像學檢測(Ⅱa類，證據水平B) 。 不能為了完成多模式影像檢查而延誤卒中的急診治療(Ⅲ類，證據水平B) 。本建議是新增加的急性缺血性卒中的患者，癥狀出現<3小時，不能因為血管成像延誤治療(Ⅲ類，證據水平B) 。本建議是新增加的,五、整體支持治療和 急性并發(fā)癥的處理,有略微變動,關于整體支持治療和 急性并發(fā)癥處理 的建議,Ⅰ類建議：①對急性卒中后意識減低

10、或延髓受損引起呼吸道受阻者應給予氣道支持和輔助通氣(Ⅰ類，證據水平C)。②缺氧的卒中患者應接受氧療(Ⅰ類，證據水平C)。③發(fā)熱者應明確發(fā)熱原因并給予降溫治療(Ⅰ類，證據水平C)。乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用,但能否改善神經系統(tǒng)預后還未知。關于急診應用退熱藥的有效性的記一步研究正在進行。④至少在缺血性卒中后24小時內進行心電監(jiān)護(Ⅰ類，證據水平B),及時發(fā)現房顫及其他嚴重的心律失常,以便及時干預,關于整體支持治療和 急

11、性并發(fā)癥處理 的建議,Ⅰ類建議：⑤卒中早期對高血壓的控制尚存爭議,很多患者在24小時內有血壓自發(fā)性下降的趨勢,在確鑿證據出現前,應小心控制動脈高血壓(Ⅰ類，證據水平C)。對有其他治療適應證的高血壓患者,應嚴格控制血壓; ⑥對適合rtPA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應使血壓控制在≤185 mmHg/110 mmHg(Ⅰ類，證據水平B),并在溶栓后至少24小時內將血壓平穩(wěn)控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓

12、時間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者不宜進行靜脈rtPA溶栓;,關于整體支持治療和 急性并發(fā)癥處理 的建議,Ⅰ類建議：⑦在新證據出現前,目前共識一致認為,使閉塞血管再通治療(包括動脈內溶栓)時應遵循前面的建議對血壓進行管理(Ⅰ類，證據水平C)。本項建議是新加的 ⑧目前普遍認同，對血壓急劇升高者應積極治療,合理的目標為24小時內將血壓降低約15%。但血壓水平控制在多高尚未可知。一般認為,當收縮壓>220

13、 mmHg或舒張壓>120 mmHg時,應給予降壓治療 (Ⅰ類，證據水平C),關于整體支持治療和 急性并發(fā)癥的處理,Ⅰ類建議：⑨人們普遍認同，低血壓者應積極尋找病因。可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量 (Ⅰ類，證據水平C)。本項建議是新加的 ⑩人們普遍認同，急性缺血性卒中患者的低血糖應該治療(Ⅰ類，證據水平C)，以達到正常血糖為目標。同時應避免血糖水平過高。,關于整體支持治療和 急性并

14、發(fā)癥處理 的建議,Ⅱ類建議：①沒有相關證據可以用來指導急性缺血性卒中機構內降壓藥物的選用。指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識制定的(Ⅱa類，證據水平C) 。②一項臨床研究的證據表明，在卒中24小時內開始降壓治療是相對安全的。因此人們普遍認同，除非有特殊禁忌，既往有高血壓的患者且神經系統(tǒng)穩(wěn)定，應在卒中后24小時開始降壓治療 (Ⅱa類，證據水平B) 。本項建議是新加的 ③有證據顯示卒中后24小時內持續(xù)高血糖(>140 mg/d

15、l，7.8mmol/L)者,提示結局不良。因此，人們普遍認同，急性缺血性卒中患者的高血糖應該治療。當血糖>140~185 mg/dl(7.8-10.3mmol/L)時,即應開始胰島素治療(Ⅱa類，證據水平C)。 建議密切監(jiān)測血糖濃度并調整胰島素的劑量，以避免低血糖。同時補充葡萄糖和鉀 也可能是適當的。,關于整體支持治療和 急性并發(fā)癥處理 的建議,Ⅲ類建議：①無低氧血癥者不需給氧 (Ⅲ類，證據水平B)。②高壓氧的有用性

16、資料尚無定論，而有些數據提示干預可能是有害的。因此，除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外,不建議高壓氧治療(Ⅲ類，證據水平B) 。③數據證實了低溫能改善心臟停博后神經結局的有效性，誘導性亞低溫治療缺血性卒中的作用尚不確定。目前尚無足夠證據推薦低溫治療急性卒中患者(Ⅲ類，證據水平B)。,六、靜脈內溶栓,有較大變動增加的內容是：除非進行臨床試驗，不推薦使用鏈激酶、瑞替普酶、尿激酶或其他溶栓治療，也不推薦使用降纖藥。,關于靜脈內溶栓的建議,Ⅰ類建議

17、：①對適宜接受靜脈內rtPA治療者于起病3小時內給予rtPA 0.9 mg/kg,最大劑量90 mg (Ⅰ類，證據水平A)。②除出血并發(fā)癥外,醫(yī)師應意識到潛在的副作用，血管性水腫可導致部分性氣道阻塞(Ⅰ類，證據水平C)。本項建議是新加的,關于靜脈內溶栓的建議,Ⅱ類建議：①如果可以用降壓藥安全降低血壓，患者可能適于治療。在開始rtPA治療前，醫(yī)生應當評價血壓的穩(wěn)定性(Ⅱa類，證據水平B) 。如果需要持續(xù)輸注硝普納，血壓可能不夠穩(wěn)定

18、，患者不能接受rtPA治療。但是，由于時間所限，患者明顯升高的血壓大多數不能得到充分控制，但仍然要符合3小時的要求。②卒中起病時有癇性發(fā)作的患者,只要醫(yī)師確信遺留的神經功能障礙是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現象,仍可能適合rtPA治療(Ⅱa類，證據水平C) 。這項建議擴大了rtPA的使用范圍,關于靜脈內溶栓的建議,Ⅲ類建議：①不建議靜脈內給予鏈激酶進行溶栓(Ⅲ類，證據水平A) 。②不建議在臨床試驗之外的場所給予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普

19、酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療(Ⅲ類，證據水平C)。本項建議是新加的,七、動脈內溶栓,有變動,關于動脈內溶栓的建議,Ⅰ類建議：①動脈內溶栓可以用于入選患者，這些患者有大腦中動脈閉塞引起的嚴重卒中，病程<6小時，且無法接受靜脈內rtPA溶栓的患者(Ⅰ類，證據水平B)。 ②治療要求患者處于經驗豐富的卒中中心,中心能夠立即進行腦血管造影并有訓練有素的介入醫(yī)師。鼓勵機構制定標準以認證能勝任動脈溶栓的人(Ⅰ類，證據水平C)

20、。本項建議是新加的,關于動脈內溶栓的建議,Ⅱ類建議：動脈溶栓治療適用于有靜脈內溶栓禁忌證(如近期手術)的患者 (Ⅱa類，證據水平C) 。本項建議是新加的,關于動脈內溶栓的建議,Ⅲ類建議：如果患者適于靜脈rtPA治療，動脈溶栓一般不能妨礙靜脈rtPA的治療(Ⅲ類，證據水平C)。,八、抗凝藥物,與以前的指南相同,抗凝藥物,Ⅲ類建議：①治療急性缺血性腦卒中患者，不建議將緊急應用抗凝藥物來預防卒中早期復發(fā)，阻止神經癥狀惡化或改善結局(Ⅲ類

21、，證據水平A)。如果進一步的數據表明極早期靜脈內給予抗凝劑治療繼發(fā)于大動脈血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，這一建議還會改變。如果患者適合靜脈溶栓，不應該用緊急抗凝代替靜脈溶栓(Ⅲ類，證據水平A)。②不建議將緊急抗凝用于中重度卒中患者，因為它增加嚴重顱內出血并發(fā)癥的風險(Ⅲ類，證據水平A)。③不建議靜脈rtPA治療24小時內開始抗凝治療(Ⅲ類，證據水平B)。,九、抗血小板藥物,Ⅰ類建議：多數患者應于24~48小時內接受口服阿司匹

22、林治療(起始劑量325mg) (Ⅰ類，證據水平A)。 Ⅲ類建議：①阿司匹林不應被視為其他卒中急性治療的代替，包括靜脈rtPA溶栓治療(Ⅲ類，證據水平B)。②不推薦阿司匹林作為溶栓后24小時內的輔助手段 (Ⅲ類，證據水平A)。③不推薦氯吡格雷單用或與阿司匹林聯用治療急性缺血性卒中 (Ⅲ類，證據水平C)。本項建議是新加的 ④除臨床研究外,不建議靜脈內常規(guī)應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑(Ⅲ類，證據水平B)。本項建議是新加

23、的,十、擴容、擴血管和誘導血壓升高,Ⅰ類建議：在特殊情況下，醫(yī)師可以使用血管升壓藥以提高腦血流量。如果采用藥物誘導高血壓，建議做密切的神經和心臟監(jiān)測(Ⅰ類，證據水平C).本項建議是新加的 Ⅲ類建議：不推薦將有或無放血的血液稀釋和血容量擴張用于治療急性缺血性卒中(Ⅲ類，證據水平A)。不推薦將己酮可可堿等藥物用于治療急性缺血性卒中(Ⅲ類，證據水平A)。不建議在臨床試驗之外，將藥物誘導的高血壓用于治療大多數急性缺血性卒中患者(Ⅲ類，

24、證據水平B)。本項建議是新加的,十一、外科干預,頸動脈內膜切除術和其他手術治療急性缺血性腦卒中的有效性和安全性尚缺乏證據,不足以形成建議,手術未必能改善患者預后且具有極高的風險。,十二、血管內干預,Ⅱ類建議：①MERCI裝置對某些篩選患者能抽吸出動脈內血栓,但對預后的作用尚不明確(Ⅱb類，證據水平B)。本項建議是新加的 。工作組還建議，該裝置需要在更多的臨床試驗中研究，以明確其在卒中急診治療中的作用。②其他血管內機械性治療的有效性

25、還難以確定(Ⅱb類，證據水平C) 。這些設備應在臨床試驗內使用。,十三、急性卒中的復合再灌注治療,A.溶栓和神經保護劑組合B.溶栓和抗血小板藥組合Ⅲ類建議：除臨床試驗外,目前不建議聯合干預手段恢復灌注治療(Ⅲ類，證據水平B)。本項建議是新加的,十四、神經保護劑,與以往指南一樣，包括鈣離子拮抗藥、興奮 性氨基酸拮抗藥、蘆貝魯唑、氯美噻唑、納洛酮、胞二磷膽堿、NXY-059、替拉扎特、鎂離子、GM1神經節(jié)苷脂、堿性成纖維細胞生

26、長因子、吡拉西坦、恩莫單抗、低溫治療等各種神經保護治療的研究結果均不理想，不足以做出臨床使用的推薦。(Ⅲ類，證據水平A)。,十五、住院和住院后綜合急性治療,新指南強力推薦對患者進行吞咽功能評價，對不能經口進食者推薦置管管飼；不推薦預防性使用抗生素。,住院和住院后綜合急性治療,Ⅰ類建議：①推薦使用整合了康復訓練的綜合性專門的卒中單元（Ⅰ級推薦，A 級證據）②推薦使用標準化卒中治療醫(yī)囑以改善一般處理（Ⅰ級推薦，B 級證據）。本項建議是新

27、加的 ③輕度患者提倡早期活動,以預防卒中后亞急性并發(fā)癥。（Ⅰ級推薦，C級證據）。④飲水或進食前評估吞咽功能（Ⅰ級推薦，B 級證據）。本項建議是新加的 ⑤懷疑肺炎或尿路感染的患者應給予抗生素治療（Ⅰ級推薦，B 級證據）。⑥對臥床不動的患者給予皮下注射抗凝藥以預防DVT（Ⅰ級推薦，A 級證據）。開始這些藥物治療的理想時間尚未清楚。⑦對內科合并癥進行治療（Ⅰ級推薦，C 級證據）⑧早期進行干預以預防卒中復發(fā)（Ⅰ級推薦，C 級證據）。

28、,住院和住院后綜合急性治療,Ⅱ類建議：①對于不能經口進食的患者，在努力恢復吞咽功能的同時，應留置鼻胃管、鼻十二指腸管或PEG 進行管飼以維持不失水和營養(yǎng)（Ⅱa級推薦，B 級證據）。PEG 的放置機構尚不確定。這一推薦是新增的。②阿司匹林是預防DVT的一種潛在干預手段，但效果不如抗凝藥（Ⅱa 級推薦，A 級證據）。這一推薦被加以強調。③對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用交替式外部壓迫裝置（Ⅱa 級推薦，B 級證據）。,住院和住院

29、后綜合急性治療,Ⅲ類建議：①營養(yǎng)補充不是必需的（Ⅲ級推薦，B級證據）。這一推薦是新增的。②不建議預防性使用抗生素（Ⅲ級推薦，B 級證據）。這一推薦是新增的。③應盡量避免留置膀胱導尿,需留置者應采取措施降低泌尿系感染風險（Ⅲ級推薦，C 級證據）。,十六、急性神經系統(tǒng)并發(fā)癥的治療,關于控制腦水腫，新指南首次推薦進行手術控制。對腦梗死后無癥狀出血性轉化的處理，新指南未做推薦，但強調控制血壓的重要性；而對于有癥狀者，則推薦參照腦出血處理。

30、,急性神經系統(tǒng)并發(fā)癥的治療,Ⅰ類建議：①累及大腦半球或小腦的嚴重梗死并發(fā)腦水腫和顱內壓增高的危險較高,建議卒中后第1天采取必要措施并嚴密監(jiān)護,存在惡性腦水腫危險者及時轉運至有神經外科專業(yè)人員的醫(yī)院（Ⅰ級推薦，B 級證據）這一推薦是新增的。②急性腦積水(常因小腦受累)時建議放置腦室外引流裝置。（Ⅰ級推薦，B 級證據）。③占位性小腦梗死的外科減壓切除術是一種有可能挽救生命的措施，臨床恢復可能很好（Ⅰ級推薦，B 級證據）。盡管沒有來自臨

31、床試驗的資料，但仍然推薦用于大面積小腦梗死患者。④卒中后癲癇的治療與其他急性神經疾病的處理原則相同（Ⅰ級推薦，B 級證據）。,急性神經系統(tǒng)并發(fā)癥的治療,Ⅱ類建議：①大面積腦梗死后的惡性腦水腫患者建議積極接受藥物治療(如滲透療法等),但這些措施均未得到證實,過度換氣是一種短效療法,藥物治療可能延緩減壓手術（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。。②對于大腦半球梗死后的惡性腦水腫,減壓手術可挽救生命,對致殘率的影響尚不清楚,患者的年齡和發(fā)病的側