繼發(fā)性高血壓篩查的時機(jī)與治療策略中的取舍解析

1、繼發(fā)性高血壓篩查的時機(jī)與治療策略中的取舍,,目 錄,1. 繼發(fā)性高血壓定義和流行病學(xué),定義及流行病學(xué),繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension) 是病因明確的高血壓，當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升。,繼發(fā)性高血壓病因分類,繼發(fā)性高血壓病因分類,繼發(fā)性高血

2、壓病因分類,7,,各種病因高血壓的診斷頻率,繼發(fā)性高血壓的檢出,目 錄,繼發(fā)性高血壓篩查,,,,A.全體高血壓人群,B.頑固性高血壓人群,反對全人群篩查的原因,,昂貴費(fèi)用限制,篩查項(xiàng)目可行性差,篩查后的治療措施仍以血壓控制為主,只篩查重點(diǎn)人群,強(qiáng)調(diào)中國國情：投入低，認(rèn)識差,篩查，其實(shí)并不難,,所有高血壓人群均應(yīng)進(jìn)行簡單的繼發(fā)性高血壓篩查,如果高度懷疑SHT，再進(jìn)行特殊檢查,繼發(fā)性高血壓的篩查,初步排查,,精確診斷,?？茩z查,,病史

3、體格檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床試驗(yàn)?？茖?shí)驗(yàn)室檢查,,確定治療方案,可疑患者,1,2,3,病 史,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,體格檢查,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積。?空腹血糖TC、L

4、DL-C、HDL-C、TG?血清鉀，鈉。?血清尿酸。?血清肌酐（估測GFR）。?尿常規(guī)微量白蛋白尿12導(dǎo)ECG,附加HbA1C（FBG>5.6mM/L或患糖尿病）?定量蛋白尿（尿蛋白+）尿鉀、鈉自測血壓和ABPM超聲心動圖。?Holter?頸動脈超聲外周動脈/腹部超聲。?PWV?ABI眼底檢查,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arteria

5、l hypertension,注意事項(xiàng),SH和EH患者可以并存注意隨診觀察——部分疾患無法早期確診不要根據(jù)單一結(jié)果確診不要盲目剖腹探查 “占位”性病變與高血壓發(fā)生是否有關(guān)，一定要看結(jié)節(jié)是否有功能，即有生化指標(biāo)支持,篩查,繼發(fā)性高血壓篩查重點(diǎn)人群,,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,,ESH/ESC高血壓指南對于繼發(fā)性高血壓給出了

6、詳細(xì)的診斷方法，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查。,,,,,臥立位血壓、 ABPM、 PWV、ABI、腎/腎上腺/腎動脈B超、CT或MR,病史、體檢、血/尿常規(guī)、血生化、24h尿蛋白定量、24h尿鉀、ESR、UCG,臥立位血醛固酮、腎素、血管緊張素；血CA、尿芐腎上腺素、血皮質(zhì)醇,常規(guī)檢查,動態(tài)血壓四肢血壓影像學(xué),激素類 化驗(yàn),睡眠呼吸 監(jiān)測,完善檢查,繼發(fā)性高血壓專科篩查,繼發(fā)性高血壓篩查流程,腎動脈狹窄

7、針對性篩查,2-3級高血壓治療效果差合并腎性高血壓可能者;已經(jīng)行腎動脈支架植入術(shù)或腎臟外科手術(shù)的患者;腹部有血管雜音的患者;反復(fù)不明原因的急性左心衰患者；可疑腎血管異常的患者;高度懷疑腎血管引起急性腎衰竭的患者肯定的主動脈夾層或主動脈異?？赡芾奂澳I血管者超聲提示雙側(cè)腎臟大小差異>1.5cm或腎動脈RI升高懷疑慢性腎功能不全是腎血管因素的患者,無RAS,有RAS,臨床隨訪處理危險因素,,核素掃描評估腎血流分?jǐn)?shù),雙

8、側(cè)RAS,單側(cè)RAS且存在不對稱灌注,單側(cè)RAS且存在對稱性灌注,考慮再血管化,臨床隨訪處理危險因素,,,,原醛針對性篩查,ARR切點(diǎn),26,確診試驗(yàn),27,28,高度懷疑PA的高血壓患者,腎上腺CT,ARR篩查,確診試驗(yàn),腹腔鏡腎上腺切除,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,腎上腺靜脈取血,,,,,,,,,亞型判定,,不考慮手術(shù),單側(cè),,,雙側(cè),+,+,,,-,-,排除,嗜鉻細(xì)胞瘤,臨床可疑,陽性,24h尿變腎上腺素-變?nèi)ゼ啄I上腺素(≥2次)

9、,陰性,變腎上腺素↑,變?nèi)ゼ啄I上腺素↑,腎上腺CT,CT/核素追蹤定位,排除,手術(shù),,SAS針對性篩查,,確定篩查對象,臨床上懷疑為SAS者；臨床上其他癥狀體征支持患有SAS，如難以解釋的白天嗜睡、疲勞、晨起口干；難以解釋的低氧或紅細(xì)胞增多癥夜間心率異常、心絞痛疑有肥胖低通氣綜合征慢性心功能不全,目 錄,常見繼發(fā)性高血壓篩查及治療策略,腎血管性高血壓,,Safian RD, et al.Cardiovasc Interv 2

10、009.,對于腎血流灌注正常者無需PCI（1A、2A）；腎缺血的患者，無論有無腎病，均需PCI（1B、2B）；有腎缺血，但無腎病或僅有輕微腎病時，再血管化療效最好（1B）；腎缺血合并進(jìn)展性腎病時，再血管化療效較差（2B）。,哪類患者適合再血管化治療？,,目的,術(shù)式,,腎實(shí)質(zhì)正常的腎動脈閉塞；合并動脈炎的RAS；肌纖維發(fā)育不良引起的不能通過球囊成形術(shù)治療的分支血管疾病；支架術(shù)后的再狹窄或同時行大動脈的外科治療(腹主動脈瘤修復(fù)或腹

11、主-髂動脈疾病)。,RAS治療,外科手術(shù),手術(shù)指征,,,,,并發(fā)癥,主要是支架內(nèi)血栓形成。預(yù)防對策：①嚴(yán)格的術(shù)前、術(shù)后抗凝治療；②使用耐高壓球囊高壓擴(kuò)張(10-30秒)。,,①對不銹鋼過敏者；②有出血性疾病或出血傾向而不適合抗凝者；③對各種抗血小板藥物過敏者；④有嚴(yán)重鈣化且未充分?jǐn)U張的病變；⑤大量血栓。,PTCA狹窄復(fù)發(fā)率為30-50%，支架可使其降至15-20%。,,RAS治療,支架植入術(shù),禁忌癥,腎缺血評價,,,腎缺血評價,,,腎

12、臟DUS,BNP:腎臟分泌的BNP受AngII的調(diào)節(jié)，且RAS時分泌上調(diào)?；A(chǔ)BNP>80pg/ml預(yù)示支架術(shù)后血壓改善較佳。,Radermacher等的研究表明基礎(chǔ)RI>0.8時血管成形術(shù)后血壓及腎功能改善不佳，但尚有研究表明RI越高，支架術(shù)后預(yù)后越好，因此，目前認(rèn)為RI較高不是腎動脈支架治療的禁忌。,,FMD TA所致RAS,PTA的指征相對寬松： 1.腎動脈狹窄>50%; 2.持續(xù)

13、高血壓>160/100mmHgTA活動期不宜手術(shù)一般不使用血管內(nèi)支架, 僅作為PTA失敗的補(bǔ)救措施 : 1.單純PTA治療FMD及TA的結(jié)果很好; 2. 支架遠(yuǎn)期效果尚不清楚,原發(fā)性醛固酮增多癥治療,,,外科手術(shù),睡眠呼吸暫停綜合征治療,,簡便經(jīng)濟(jì)，但對中重度患者療效差,,僅適合于手術(shù)確實(shí)可解除上氣道阻塞的患者,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）,,,一般性治療,外科治療

14、,減輕體重，戒煙戒酒，慎用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，側(cè)臥睡眠，適當(dāng)抬高床頭，白天避免過度勞累,僅適合于手術(shù)確實(shí)可解除上氣道阻塞的患者，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,OSAS治療,,,口腔矯治器,適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補(bǔ)充治療。,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）,,持續(xù)正壓通氣（CPAP）,中、重度OSAHS患者(

15、AHI>15次/h)；輕度OSAHS(AHI 5—15次/h)患者但癥狀明顯，合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等；經(jīng)過其他治療(如UPPP手術(shù)、口腔矯正器等)后仍存在的OSA；OSAHS合并COPD者；OSAHS患者的圍手術(shù)期治療,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）,OSAS治療,小 結(jié),所有高血壓人群均應(yīng)進(jìn)行簡單的繼發(fā)性高血壓篩查對高度懷疑患者考慮轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院進(jìn)一步篩查對可疑對象篩查應(yīng)堅(jiān)持不懈