原發(fā)性高血壓病的診斷和治療講稿

1、原發(fā)性高血壓,陜西中醫(yī)學(xué)院 李巧蘭教授,一、定義,高血壓：體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的綜合征原發(fā)性高血壓：95％，病因不明繼發(fā)性高血壓：5%，有明確而獨(dú)立的病因,血壓水平：,收縮壓≥140mmHg 舒張壓≥90mmHg,原發(fā)性性高血壓： 在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱原發(fā)性性高血壓（primary hypertension， PH；或 essential hypertension，EH），占高血壓患者中的

2、95％以上。繼發(fā)性高血壓： 在不足5％患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）。,二、流行病學(xué),↑,,↑,歐美,工業(yè)化國(guó)家,美國(guó)白人,發(fā)展中國(guó)家,亞非,美國(guó)黑人,北方,南方,東部,西部,城市,農(nóng)村,NCCD,,我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng),我國(guó)高血壓的三率更低,我國(guó)多次、多地區(qū)、大樣本人群普查發(fā)現(xiàn)：,高血壓病患病率：老年人>青年人

3、 腦力勞動(dòng)者>體力勞動(dòng)者 城市>農(nóng)村 北方>南方 工業(yè)發(fā)達(dá)城市>較不發(fā)達(dá)城市 藏族>漢族

4、 有高血壓家族史者>無(wú)高血壓家族史者 肥胖者>正常體重者 高鹽飲食>低鹽飲食,高血壓的危害,血壓水平升高,高血壓的危害觸目驚心!,腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg--腦卒中增加50%舒張壓每升高 5mmHg--腦卒中增加46%

5、冠心病的危險(xiǎn)因素收縮壓在120--139mmHg比 < 120mmHg者增加40%增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)心力衰竭危險(xiǎn)性高6倍舒張壓每降低 5mmHg—ESRD危險(xiǎn)減少25%,我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān),全國(guó)2億高血壓患者 全國(guó)每年由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人●中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元高血壓占慢性病門(mén)診

6、就診人數(shù)的41%，居首位,原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果，其中環(huán)境因素中不良生活方式起著非常重要的作用。,三、高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,1. 遺傳因素,高血壓為多基因遺傳性疾病，高血壓大樣本人群普查結(jié)果表明： 父母一方有高血壓者高血壓患病率是無(wú)高血壓家族史者的1.5倍 父母雙方均有高血壓者高血壓患病率是無(wú)高血壓家族史的2～3倍 單卵孿生子間血壓相關(guān)程度比雙卵孿生子間更明顯,2.超重和肥胖

7、,研究表明：基線時(shí)體重指數(shù)每增加 3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg）的危險(xiǎn)女性增加 57 ％，男性增加 50 ％。其機(jī)制包括：,血容量和心排出量增加 伴有胰島素低抗、高胰島素血癥或／和腎素-血管緊張素-醛固酮增加而引起體內(nèi)水鈉潴留 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，如交感神經(jīng)腎上腺素能活性增高 細(xì)胞膜協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺陷，鈉-鉀泵活性異常,3.飲酒,研究表明：男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者，四年發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性增加4

8、0％。 其機(jī)制如下：,長(zhǎng)期飲酒者的皮質(zhì)激素水平升高，血兒茶酚胺水平上升 影響腎素-血管緊張素-醛固酮以及血管加壓素的作用 鈉-鉀泵活性異常及離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，外周血管阻力增加,4.膳食高鹽、低鉀、低鈣及低動(dòng)物蛋白質(zhì),鹽攝入與高血壓患病率呈正相關(guān)：每日食鹽攝入量增加2g，則收縮壓和舒張壓均值增高2.0mmHg和1.2mmHg。 我國(guó)南北方高血壓患病率有明顯的差別，與食鹽量不同相關(guān)。北方

9、食鹽攝入量平均每人每日12～18 g，而廣西、福建等地均在7～8g，其高血壓的患病率明顯降低。 高血壓患者有鹽敏感型和非敏感型，表明高鹽飲食引起高血壓的機(jī)制有遺傳因素的參與。鹽敏感型占高血壓人群的30％～50％。,鉀對(duì)血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制可能與抑制腎素-血管緊張素活性和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、增強(qiáng)壓力感受器的功能以及直接的促尿鈉排泄作用等有關(guān)。 目前我國(guó)人群膳食中鉀攝入量普遍偏低，是我國(guó)高血壓患病率高的重要原因之一。,鈣離子參與

10、血管平滑肌的收縮與舒張，同時(shí)低鈣膳食可能促進(jìn)鈉的吸收。,人群平均每人每日攝入的蛋白質(zhì)熱量增加1個(gè)百分點(diǎn)，收縮壓及舒張壓均值分別降低 0.9 及0.7 mmHg。 總之，高鹽膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，而低鉀、低鈣及低動(dòng)物蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)又加重了鈉對(duì)血壓的不良影響。,5.精神壓力,隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，伴隨著生活節(jié)奏的日益加快，精神緊張、心理失衡也是促使高血壓患病率升高不可忽視的誘因。,血壓的調(diào)節(jié)：平均動(dòng)脈血壓（BP

11、）＝心排血量（CO）×總外周阻力（PR）心排血量（CO） ：與體液量、心率加快及心肌收縮有關(guān)總外周阻力（PR）：與血管順應(yīng)性降低，阻力小動(dòng)脈結(jié) 構(gòu)改變有關(guān), 與血管的舒縮狀態(tài)有關(guān) 血壓的急性調(diào)節(jié)——通過(guò)壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)血壓的慢性調(diào)節(jié)——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 腎臟對(duì)體液容量的調(diào)

12、節(jié),發(fā)病機(jī)制,1．心理社會(huì)因素 血管舒縮調(diào)節(jié)失控→使血管收縮作用占優(yōu)勢(shì) → 外周阻力↑ → 血 壓 ↑ 。2．分泌系統(tǒng)的激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----下丘腦-----腺垂體-----腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活。中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----交感------腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活。中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----腎素------血管緊張素-----醛固酮系統(tǒng)激活。,,3．其它: 多基因遺傳缺陷 血管緊張素原 血管收縮增強(qiáng)

13、 血壓 高血壓患者血清中：抑制Na+- K+泵-ATP敏活性的激素樣物質(zhì) Na+、Ca2+ SMC收縮力 血管反應(yīng)性加強(qiáng) 血壓,,,,,,,,,,,,心血管疾病事件鏈的不同階段,危險(xiǎn)因素階段,靶器官損害階段,臨床疾病階段,終末疾病階段,,高血壓其它危險(xiǎn)因素,頸動(dòng)脈中內(nèi)膜增厚冠狀動(dòng)脈病變血管內(nèi)皮功能紊亂左室肥厚,心絞痛心肌梗塞腦卒中腎臟損害,心力衰竭腎功能衰竭卒中后

14、功能障礙死亡,,四、高血壓的靶器官損害,動(dòng)脈粥樣硬化: AngII啟動(dòng)的炎癥反應(yīng),高血壓的靶器官損害,病變可分為三期： 1、機(jī)能紊亂期 2、動(dòng)脈病變期 3、內(nèi)臟病變期,（一）機(jī)能紊亂期,為高血壓的早期階段。基本病理變化全身細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣、血壓升高，因動(dòng)脈無(wú)器質(zhì)性病變，痙攣緩解后血壓可恢復(fù)正常。心、腦、腎等器官也無(wú)器質(zhì)性病變。臨床：血壓升高，但常有波動(dòng)，可偶伴有頭暈、頭痛，經(jīng)過(guò)適當(dāng)休息和治療，血

15、壓可恢復(fù)正常。,（二）動(dòng)脈病變期,1.細(xì)動(dòng)脈硬化(arteriolosclerosis)：是高血壓病的主要病變特征，表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變。細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變最易累及腎的入球動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈。機(jī)制：血漿蛋白滲入到內(nèi)皮下。平滑肌細(xì)胞因缺氧而變性、壞死，使血管壁逐漸由血漿蛋白、細(xì)胞外基質(zhì)和壞死的平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的修復(fù)性膠原纖維及蛋白多糖所代替，形成紅染無(wú)結(jié)構(gòu)均質(zhì)的玻璃樣物質(zhì)，致細(xì)動(dòng)脈壁增厚，管腔縮小甚至閉塞。,見(jiàn)小動(dòng)脈洋蔥皮樣改變及細(xì)動(dòng)脈玻變管

16、腔變窄,2.肌型小動(dòng)脈硬化 主要累及腎葉間動(dòng)脈、腦內(nèi)小動(dòng)脈等 病變表現(xiàn)為內(nèi)膜和中膜膠原纖維、彈性纖維、SMC大量增生管壁增厚、變硬、管腔狹窄。 此期細(xì)小動(dòng)脈硬化 血壓持續(xù)性升高心、腦、腎等輕度器質(zhì)性病變（1）心：左心室代償性肥大（2）腎：輕度蛋白尿（3）腦：頭痛、頭暈、注意力不集中,,,,（三）內(nèi)臟病變期：,此期是高血壓病晚期 包括：心臟病變、腦病變、腎的病變、視網(wǎng)膜病

17、變等。 血壓持續(xù)升高，引起內(nèi)臟器官發(fā)生器質(zhì)性 病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。,1 心臟：早期，左心室血壓升高，心臟代償性肥大，肉眼：心臟重量增加，左心室壁厚度達(dá)1.5-2.0cma. 向心性肥大(concentric hypertrophy) : 左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗，心腔不擴(kuò)張，相對(duì)縮小。光鏡下心肌細(xì)胞變粗、變長(zhǎng)，伴有較多分支。心肌細(xì)胞核肥大，圓形或橢圓形，核深染。（心臟處于代償階段）b. 離

18、心性肥大(eccentric hypertrophy)：晚期當(dāng)左心室代償失調(diào)，心肌收縮力降低，逐漸出現(xiàn)心腔擴(kuò)張。心臟發(fā)生上述病變，稱為高血壓性心臟病, 臨床患者血壓升高明顯。,高血壓所致的心臟代償性肥大,向心性肥厚的高血壓心臟 VS 正常心臟,正常心臟,高血壓心臟,離心性肥厚的高血壓心臟 VS 正常心臟,正常心臟,高血壓心臟,2．腦的病變 腦出血、腦軟化、高血壓腦病。（1）腦出血：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是常見(jiàn)死亡的原因。 部位

19、：基底節(jié)，內(nèi)囊多見(jiàn)，其次是大腦白質(zhì)、腦干、小腦。,血壓水平與腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)性呈線性正相關(guān) 長(zhǎng)期血壓升高 9/5 mmHg導(dǎo)致腦卒中發(fā)生增加33％；升高 18/10 mmHg則增加50％。 收縮壓水平和脈壓更大程度地決定腦卒中的危險(xiǎn)性 脈壓＞80 mmHg者腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性是脈壓＜50 mmHg者的3～4倍。,（2）腦軟化：缺血腦組織發(fā)生貧血性梗死，液化，形成質(zhì)地疏松的篩網(wǎng)狀病灶。壞死腦組織由膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)，因病灶較小，

20、一般不引起嚴(yán)重后果。,Li Xuenong,,（3）高血壓腦?。?腦內(nèi)細(xì)、小動(dòng)脈硬化使血壓驟升，導(dǎo)致以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主的癥候群，表現(xiàn)為腦組織水腫或點(diǎn)狀出血，顱內(nèi)高壓，頭痛、嘔吐、視力障礙及意識(shí)模糊等，甚至出現(xiàn)高血壓危象。,3．腎的病變 表現(xiàn)為原發(fā)性顆粒性固縮腎（1）肉眼觀：雙腎對(duì)稱性、彌漫性病變、體積縮小、重量 減輕、質(zhì)硬、表面見(jiàn)彌漫的細(xì)小顆粒、切面皮質(zhì)變薄。,肉眼觀雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，質(zhì)地變硬，

21、腎表面凸凹不平，呈細(xì)顆粒狀。,原發(fā)性顆粒性固縮腎VS正常腎,,,(2) 臨床特征： 輕到中度蛋白尿，多尿、夜尿、低比重尿，嚴(yán)重時(shí)有氮質(zhì)血癥和尿毒癥。,腎小球纖維化和玻璃樣變性,腎小球代償性肥大,腎小管代償性擴(kuò)張,蛋白管型,,,,,高血壓之腎臟,Ⅰ級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì) Ⅱ級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫； Ⅲ級(jí) 眼底出血或棉絮狀滲出； Ⅳ級(jí) 出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水腫,4．視網(wǎng)膜的病變：,Normal Retina

22、,Hypertensive Retinopathy,五、高血壓的臨床表現(xiàn),一般臨床表現(xiàn)、靶器官損害、特殊表現(xiàn)一般表現(xiàn)：起病緩慢、常無(wú)癥狀 頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴 與血壓水平不一定相關(guān) A2亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣區(qū)SM或收縮早期喀喇音臟器損害和功能障礙的一系列癥狀特殊表現(xiàn)：高血壓急癥等。,惡性高血壓高血壓危象高血壓腦病老年人高血壓,特殊類型高血壓,惡性高血壓,1%～５％病例機(jī)制不清，與治療相關(guān)腎小動(dòng)

23、脈纖維樣壞死發(fā)病較急驟，多見(jiàn)于中、青年血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫腎損害：蛋白尿、血尿及管型尿，腎功能不全進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭,高 血 壓 急 癥,定義：短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高DBP>130mmhg和/或SBP>200mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。

24、 表現(xiàn)為高血壓腦病或高血壓危象等多種形式。也可發(fā)生在腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、急性左心衰、心絞痛、主動(dòng)脈夾層和急、慢性腎衰等疾病過(guò)程中。,(一)高血壓危象,臨床征象   指高血壓患者短期內(nèi)，血壓明顯升高，SBP可? 260 mmHg），DBP?120mmHg 并出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等交感神經(jīng)亢進(jìn)表現(xiàn)。,(二)高血壓腦病,是指血壓突然或短期內(nèi)明顯升

25、高的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙征象。 臨床征象有嚴(yán)重頭痛、嘔吐和神志改變較輕者僅有煩躁、意識(shí)模糊嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲病樣發(fā)作、昏迷,老年人高血壓,SBP>=140mmHg, DBP<90mmHg 脈壓差增大靶器官損害常見(jiàn)體位性低血壓,診斷: 用規(guī)范方法下水銀柱血壓計(jì)測(cè)量血壓達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除繼發(fā)性高血壓。,六、高血壓的診斷與鑒別診斷,,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM),正常人血壓動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一

26、谷夜間最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg),,內(nèi)分泌疾病 庫(kù)欣綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺懷變態(tài)綜合征 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 垂體前葉功能亢進(jìn) 女性長(zhǎng)期口服避孕藥 經(jīng)期綜合征,腎臟疾病 腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎 妊娠高血壓綜合征 先天性腎臟病變 繼發(fā)性腎臟病變,繼發(fā)性高

27、血壓的基礎(chǔ)疾病,七、高血壓分級(jí)和危險(xiǎn)度分層,1. 血壓水平的定義和分類 ( WHO/ISH, 1999 ),注：當(dāng)病人的收縮壓和舒張壓分屬不同分類時(shí)，應(yīng)當(dāng)用較高的分類。,高血壓分級(jí),單純收縮期高血壓,用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素： 收縮壓和舒張壓水平（1-3級(jí)) 男性＞55歲 女性＞65歲 吸煙 TC＞5.72mmol/L(220mg

28、/dl) 糖尿病 心血管病家族史,2. 危險(xiǎn)度分層,靶器官損害：,左心室肥厚(心電圖、超聲心動(dòng)圖或Ｘ線) 蛋白尿和/或血肌酐水平輕度升高(1.2-2.0mg/dl) 超聲或Ｘ線證實(shí)有動(dòng)脈硬化斑塊(頸、髂、股或主動(dòng)脈) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或局灶性狹窄,腦血管?。ㄈ毖阅X卒中、腦出血、TIA ）心臟病 （心肌梗塞、心絞痛、冠脈重建術(shù)、充血性心衰） 腎臟病 （糖尿病腎病、腎衰(血肌酐＞2.0m

29、g/dl) ）血管病 （夾層動(dòng)脈瘤、體動(dòng)脈瘤） 重度高血壓性視網(wǎng)膜?。ǔ鲅驖B出、視乳頭水腫）,合并的臨床狀況：,HDL-C降低LDL-C升高糖尿病微蛋白尿糖耐量受損肥胖靜居生活方式 纖維的蛋原升高高危社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體高危種族群體高危地域,使預(yù)后惡化的其它危險(xiǎn)因素 ：,高血壓危險(xiǎn)度分層,低危,中危,高危,極高危,,10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率,＜15%,15%～20%,20%～30%,＞30%,高血壓患者心血管

30、危險(xiǎn)分層,八、原發(fā)性高血壓的治療,,血壓下降,非藥物治療,藥物治療,根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物利尿劑， ACEI，ARB，β受體 阻滯劑，CCB,有強(qiáng)適應(yīng)證,血壓沒(méi)有達(dá)標(biāo) (<140/90 mmHg， 糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須<130/80 mmHg）,初始藥物治療,生活方式改變,2期高血壓（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多數(shù)患者需兩種藥物合用,常用利尿劑+ACEI，或ARB，或β受體阻滯劑，或CC

31、B,1期高血壓（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑,可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB，或聯(lián)合應(yīng)用,沒(méi)有強(qiáng)適應(yīng)證,JNC7高血壓治療流程圖,,高血壓非藥物治療,,,（1）藥物治療原則　　現(xiàn)代藥物治療的原則是：“最低劑量，合理聯(lián)合，換藥，長(zhǎng)效” 最低劑量：開(kāi)始以最小的有效劑量。如果小劑量的反應(yīng)較好，又未能達(dá)到足夠的血壓控制且沒(méi)有副反應(yīng)時(shí)，可增加藥物的劑量。 合理聯(lián)合：使用適宜的藥物

32、聯(lián)合，以達(dá)到最大的降壓效果，同時(shí)減少副反應(yīng)。,藥物治療,換藥：如果第一種使用的藥物降壓效果不明顯，且有副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)改用第二類藥物，而不是增加藥物的劑量和加用第二類藥物。 長(zhǎng)效：采用長(zhǎng)作用藥物，一日一劑，提供24小時(shí)持續(xù)效果?？筛纳浦委熞缽男?，平穩(wěn)降低血壓，減少靶器官損害。,將血壓降至理想水平: 　　　 高血壓患者：1 g/d 者： <125/75 mmHg　逆轉(zhuǎn)靶器官損害；　減少心血管事件及降低死亡率；　提高生活質(zhì)量。,

33、（2）降壓治療的目標(biāo)：,（3）降壓藥物的選擇　　1999年中國(guó)高血壓防治指南、1997年JNC VI 及1999年WHO/ISH提出6類可作為初始治療的一線抗高血壓藥物： 利尿劑 β受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑 α受體阻滯劑,降壓藥物種類及發(fā)展趨勢(shì),,,,,,,無(wú)有

34、效藥物,利尿劑,噻嗪類,?受體阻滯劑,倍他樂(lè)克,鈣拮抗劑CCB,心痛定,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI,洛汀新 ? 開(kāi)博通,血管緊張素II受體I拮抗劑ARB,代文 ? 美卡素,1940’,1950’,1960’,1970’,1980’,1990’,2000’,,,,單純降壓,降壓+器官保護(hù),神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng),體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),常用抗高血壓藥,,一、 利尿藥,作用較弱，平均

35、降壓10%，多數(shù)病人在用藥后2～4周內(nèi)見(jiàn)效，可用于各型高血壓（基礎(chǔ)降壓藥）輕癥--單用，中、重癥--合用。不良反應(yīng)輕。 利尿藥降壓作用肯定，價(jià)廉易得，適合中國(guó)國(guó)情,可單獨(dú)用于輕、中度高血壓的治療；高效利尿藥（速尿）用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者.,氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）,【降壓機(jī)制】初期：排鈉利尿→血容量↓→BP↓長(zhǎng)期：①排鈉→血管壁胞內(nèi)Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→胞內(nèi)鈣↓→血

36、管平滑肌舒張→BP↓；②胞內(nèi)鈣↓→血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)↓/舒血管物質(zhì)敏感↑ ；③直接舒張血管（結(jié)構(gòu)與舒血管藥二氮嗪似）,,氫氯噻嗪 ydrochlorothiazide,【降壓特點(diǎn)】1 口服吸收良好；2 降壓作用溫和，持久，對(duì)立、臥位均有效3 長(zhǎng)期應(yīng)用仍可致不良反應(yīng)： 1）血漿腎素水平?---血管緊張素?， 醛固酮?--水鈉潴留--耐受性； 2）↓血K+、Na+、Mg2+ ； 3）高血

37、糖，高血脂； 4）升高血尿酸。,利尿藥 （氫氯噻嗪）,吲達(dá)帕胺,1.化學(xué)結(jié)構(gòu)：C16H16O3N3SCL（帶有吲哚 環(huán)，區(qū)別于噻嗪類）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CH3,NH,CO,Cl,SO2NH2,N,特別推薦,壽比山,2.作用特點(diǎn): (1)抑制腎臟遠(yuǎn)曲小管近端對(duì)鈉的再吸收—利尿（作用部位與噻嗪類相同） (2)血管擴(kuò)張—鈣拮抗作用，血管升壓反應(yīng)下降3.臨床作用特點(diǎn): (1)有效

38、的高血壓治療藥物 療效與ACE-I、CCB相當(dāng); 無(wú)咳嗽 — 優(yōu)于ACE-I; 無(wú)潮紅、下肢浮腫、不影響心率，不抑制心 肌收縮力— 優(yōu)于CCB。,壽比山,壽比山,(2)獨(dú)特的利尿擴(kuò)血管降壓藥 無(wú)血糖、脂質(zhì)代謝紊亂，不減少腎血流量 血鉀?相對(duì)較少； 臨床效果優(yōu)于一般利尿劑。(3)有一定的心臟保護(hù)作用 可以有效減輕左心室肥厚; 控制單純性收縮期高血壓; 減少高血壓伴糖尿

39、病患者的微白蛋白尿。(4)協(xié)同性好 單一用藥或聯(lián)合用藥。,吲噠帕胺降壓機(jī)制,活性成分的消除（5%）,尿鈉排泄?,動(dòng)脈壁鈉鹽的超負(fù)荷得以糾正,腎 性 促 尿 鈉 排 泄 作 用,高度親脂性使其大量結(jié)合于血管壁,增加PGI1和PGE2的合成,直接的血管作用,舒張血管和降低血壓的效應(yīng),雙重作用：腎性和血管,與血漿蛋白結(jié)合（79%）,壽比山,?受體阻斷藥,【降壓作用機(jī)制】 ① 阻斷心臟β1受體→↓CO→BP↓； ② 阻斷腎小球

40、旁器β1受體→↓腎素分泌； ③ 阻斷外周NA能神經(jīng)末梢突觸前膜β2受體→↓其正反饋?zhàn)饔?，NA釋放↓； ④ 阻斷中樞β受體→外周交感活性↓ ⑤ 增加前列環(huán)素的合成。,二、腎上腺素受體阻斷藥,β-受體阻滯劑　　　 β-受體阻滯劑對(duì)抗兒茶酚胺類物質(zhì)，降低心率，減輕心血管張力，從而降低收縮壓，對(duì)高動(dòng)力狀態(tài)療效更佳。 主要用于輕中度高血壓，尤其靜息時(shí)心率較快(>80次/分) 的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。

41、 β-受體阻滯劑特別適用于對(duì)高血壓病人卒中和冠心病(包括心性猝死)的一級(jí)預(yù)防；心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防；降低心律不齊的發(fā)生率；高動(dòng)力性高血壓；伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動(dòng)過(guò)速者。,?受體阻斷藥,降壓特點(diǎn)：1.作用溫和、緩慢、持久，中等強(qiáng)度2.不易產(chǎn)生耐受3.降壓時(shí)伴心率↓，CO↓臨床應(yīng)用：適用于各型高血壓；尤適于腎素活性高、CO高?受體阻斷藥+利尿藥+擴(kuò)血管藥：可有效治療中度或頑固性高血壓,常用藥物：

42、 阿替洛爾：12.5-50mg 每日1～2次 美托洛爾：25～50mg 每日1～2次 比索洛爾：2.5～10mg 每日1次 普萘洛爾：10～30mg 每日1～2次,注意事項(xiàng)： 常見(jiàn)副作用有疲乏和肢冷感，可出現(xiàn)激動(dòng)不安、胃腸功能不良等，還可能影響糖代謝、脂代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥。 伴心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用，胰島素依賴性糖尿病患者慎用。 β-

43、受體阻滯劑不宜與維拉帕米類及硫苯卓類鈣通道阻滯劑合用。 對(duì)于長(zhǎng)期使用β-受體阻滯劑的患者，應(yīng)避免驟然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。,α受體阻斷藥,哌唑嗪（Prazosin）、特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（doxazosin)機(jī)制：選擇性阻斷交感神經(jīng)突觸后膜α1受體1.降壓作用：特點(diǎn)：①起效快，中等偏強(qiáng)； ②擴(kuò)張阻力血管和容量血管； ③降壓時(shí)不減少腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率

44、； ④降壓時(shí)反射性興奮交感，不影響心率及腎素分泌。2.長(zhǎng)期應(yīng)用↓TC、TG、LDL，↑HDL-膽固醇3.用于各型高血壓，重度高血壓合用利尿藥、β受體阻斷藥,α受體阻斷藥,不良反應(yīng): 首劑現(xiàn)象：嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。哌唑嗪首劑0.5mg，臨睡前服可避免。長(zhǎng)期用藥可致水鈉潴留，加服利尿藥,α和β受體阻斷藥,拉貝洛爾（labetalol）：阻斷β１ β２和α1受體 阻斷α1和β，↓外周阻力→BP↓；對(duì)?２

45、無(wú)效 起效快，作用溫和，適于各型高血壓及高血壓 危象；較易引起體位性低血壓,三、鈣通道阻滯藥硝苯地平（心痛定）nifedipine,【降壓特點(diǎn)】1.口服吸收好，起效快、強(qiáng)；2.松弛A平滑肌，對(duì)V影響?。?.對(duì)高血壓者降壓顯著，對(duì)正常人無(wú)作用；4.久用反射性心率↑ ，CO↑（合用?受體阻斷劑），血漿腎素活性↑。5.作用短暫，可致血壓劇烈波動(dòng),鈣通道阻滯劑(CCB) 　　鈣通道阻滯劑主要是通過(guò)Ca2+內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)

46、Ca2+移動(dòng)的阻滯而影響心肌和平滑肌細(xì)胞收縮，使心肌收縮性降低，外周血管擴(kuò)張，阻力降低，血壓下降?！　♀}通道阻滯劑對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)不良影響,可用于各種程度高血壓，尤其老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。,常用藥物： 硝苯地平：每日15～60mg，分3次服用 維拉帕米：120～360mg分3次服用 地爾硫卓：90～180mg分3次服用 非洛地平：5mg，日服1次 氨氯地平：5～10mg，

47、日服1次 硝苯地平控釋片：30mg，日服1次 維拉帕米緩釋片：120～240mg，日服1次，或120mg，日服2次。,特別推薦,注意事項(xiàng)： 由于鈣通道阻滯劑有負(fù)性肌力作用, 心功能不全尤其是收縮功能不全者應(yīng)慎用或不用。 硝苯地平類可反射性心率增快，不宜用于心動(dòng)過(guò)速者。 維拉帕米類及硫苯卓類使心率減慢故不宜用于心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯者，也不宜與β受體阻滯劑聯(lián)用，以免導(dǎo)致嚴(yán)

48、重心動(dòng)過(guò)緩和心肌收縮力降低。,四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）　　作用機(jī)制：　?、僮饔糜谀I素-血管緊張素系統(tǒng)：　?、谧饔糜诩る拿?激肽系統(tǒng)：　?、?抗氧化和抗自由基損傷作用：,失活肽,BP↑,AT1受體,ACE,Ang原,AngⅠ,Ang Ⅱ,,腎素,,,,血管收縮,,,ACEI,,AT1受體拮抗藥,—,—,緩激肽,血管擴(kuò)張,PGI2,,,,ACE,RAS,激肽系統(tǒng),影響血管緊張素形成和作用藥降壓機(jī)制示意圖,BP↓,,,—

49、,,,心室/主A肥厚,醛固酮,,腎素抑制藥,ACEI降壓機(jī)制,抑制血漿與組織ACE，減少AngⅡ生成，舒張A/V，↓外周阻力；↓緩激肽降解，促進(jìn)NO和PGI2生成→擴(kuò)血管減弱AngⅡ?qū)桓猩窠?jīng)末梢突觸前膜AT受體作用，↓NA釋放； ↓中樞RAS，↓中樞交感活性→外周交感活性↓?！芙M織AngⅡ，防止血管增生、重建，改善順應(yīng)性↓腎臟組織AngⅡ，↓其抗利尿作用及↓醛固酮分泌→ ↓水鈉潴留。,ACEI,適應(yīng)癥： 各型高血壓，尤

50、其是伴CHF、缺血性心臟病和糖尿病腎病的高血壓； 降壓特點(diǎn)：（1）降壓時(shí)不伴有心率↑，不影響CO；（2）可防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重建；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝障礙（4）增加腎血流量，保護(hù)腎臟。,不良反應(yīng)低血壓（2%）：應(yīng)從小量開(kāi)始；刺激性干咳（5～20%），因肺血管激肽、PGs↑所致；高血K+、血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損；影響胎兒發(fā)育；久用血Zn2+↓、味覺(jué)↓、嗅覺(jué)缺損、脫發(fā)，應(yīng)補(bǔ)Zn2+。,AC

51、EI,常用藥物：　　 卡托普利（captopril）：12.5～25mg，日服2次或3次 依那普利（enalapirl）：2.5～10mg，日服2次 培哚普利（perindopril）：4～8mg，日服1次 苯那普利（benazepril）：10mg，日服1次 福辛普利（monopril）：10mg，日服1次 西拉普利（cilazapril）：2.5mg，日服1次等。,選擇性阻斷AT1

52、受體→阻滯AngⅡ介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放、促心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng)降壓特點(diǎn)：1）口服起效快，首過(guò)消除明顯，作用維持久：24h平穩(wěn)降壓，3～6周后達(dá)最大效應(yīng)2）不良反應(yīng)較ACEI少： . 較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫； . 仍可致低血壓及高血鉀。禁用于妊娠,五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥,其他抗高血壓藥一、交感神經(jīng)抑制藥,（一 ）中樞性抗高血壓藥,中樞神經(jīng)系統(tǒng),抑制性神經(jīng)元：α2受體，興奮 →外周交

53、感神經(jīng)活性↓,興奮性神經(jīng)元：β受體，興奮 →外周交感神經(jīng)活性↑,,代表藥：可樂(lè)定、甲基多巴、利美尼定、莫索尼定等,（一 ）中樞性抗高血壓藥,可樂(lè)定 clonidine 【藥理作用】中等偏強(qiáng) 抑制交感活性→心收縮力↓，CO↓，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率不變； ↓胃酸分泌和胃腸蠕動(dòng)； 對(duì)CNS有鎮(zhèn)靜作用。,降壓機(jī)制：選擇性激動(dòng)延腦孤束核及側(cè)網(wǎng)狀核交感神經(jīng)突觸后膜α2受體→外周交感活性↓→BP↓；激動(dòng)延腦側(cè)網(wǎng)狀核

54、的咪唑啉I1受體→外周交感活性↓→BP↓；激動(dòng)外周交感N突觸前膜α2受體及其相鄰的咪唑啉受體→負(fù)反饋→NA釋放↓→BP↓大劑量激活外周血管平滑肌上的α2受體，收縮血管,可樂(lè)定 clonidine,可樂(lè)定 clonidine,臨床應(yīng)用適于中度高血壓，尤腎性高血壓或高血壓兼潰瘍病者不良反應(yīng)嗜睡、口干（50%);久用引起水鈉潴留；（與利尿藥合用）惡心、眩暈、腮腺痛、陽(yáng)痿；突然停藥→交感功能亢進(jìn)癥狀。,甲基多巴 methyld

55、opa,【作用與機(jī)制】降壓作用與可樂(lè)定似，中等偏強(qiáng)。降壓時(shí)伴心率↓，CO↓；外周血管阻力↓，尤以↓腎血管阻力明顯，不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，尤適用于腎性/腎功能不良高血壓患者。甲基多巴在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為α-甲基去甲腎上腺素后激動(dòng)中樞突觸后膜α2受體而降壓,（二） 神經(jīng)節(jié)阻斷藥,選擇性與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞N1膽堿受體結(jié)合，妨礙ACh與受體結(jié)合，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞。阻斷交感神經(jīng)節(jié)→A、V舒張→外周阻力↓→BP↓阻斷副交感神經(jīng)節(jié)→

56、心率↓、視力模糊、口干、便秘、尿潴留等僅用于高血壓危象、主A夾層動(dòng)脈瘤、外科手術(shù)控制血壓樟磺咪芬（trimetaphan,米噻芬)、美卡拉明（mecamylamine)、潘必定(pempidine)、潘托安（pentolonium)等,（三）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥,利血平：抑制NE合成、再攝取；促其排出囊泡 降壓作用緩慢、溫和、持久不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用胍乙啶：抑制NE遞質(zhì)釋放，耗竭囊泡內(nèi)遞質(zhì) 作

57、用迅速、強(qiáng)大、持久 易引起腎腦血流減少及水鈉潴留 主要用于重癥高血壓,（四）擴(kuò)張血管藥,共同特點(diǎn)：機(jī)制：直接作用于小A→松弛血管→外周阻力↓→BP↓缺點(diǎn)：①激活交感→心率↑、CO↑ →心肌耗氧量↑→誘發(fā)心絞痛 ②腎素活性↑→血管緊張素↑、醛固酮↑→水鈉潴留、BP↑合用利尿藥及β受體阻斷藥糾正,肼屈嗪（Hydralazine,肼苯噠嗪）,特點(diǎn)：口服有效，舒張小A，對(duì)V作用不明顯中

58、效降壓藥，適于中、重度高血壓機(jī)制：NO↑→GC→cGMP↑→胞漿內(nèi)Ca2+↓大劑量可導(dǎo)致全身性狼瘡樣綜合征≥200mg/日，發(fā)生率10～20%,硝普鈉（Sodium Nitroprusside）,【藥理作用】硝普鈉→NO↑→GC→cGMP↑→胞漿內(nèi)Ca2+↓→小A和?。帧⑽ⅲ志鎻垺鶥P↓；抑制血小板聚集。特點(diǎn)起效快（約30s），作用強(qiáng)短效，停藥3min內(nèi)血壓回升需iv drip,【臨床應(yīng)用】高血壓危象嚴(yán)重高血壓合并

59、左心衰竭難治性心衰及手術(shù)時(shí)降壓【不良反應(yīng)】 ↓BP→頭痛、心悸、出汗、嘔吐滴注過(guò)快可致過(guò)度降壓可致氰化物中毒，藥液應(yīng)新鮮配置并避光使用,硝普鈉（Sodium Nitroprusside）,抗高血壓藥物治療的新概念,有效治療、終生治療保護(hù)靶器官平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療聯(lián)合用藥,抗高血壓藥的應(yīng)用原則,1. 根據(jù)高血壓程度選藥- 體育活動(dòng)、低鹽等 2. 個(gè)體化治療 – 年齡、性別、種族、疾病3. 高血壓危象及腦病- 硝普鈉/

60、二氮嗪/速尿 4. 根據(jù)并發(fā)癥選用藥物 合并消化性潰瘍 ——用可樂(lè)定 合并精神抑郁 — 不用甲基多巴／利血平 合并心衰/哮喘—不用β-R阻滯藥 合并腎功降低 —— 用ACEI、CCB、甲基多巴 合并糖尿病 —— 不用噻嗪類利尿藥,,思 考 題,抗高血壓藥物的分類可分為哪幾類？各舉一代表藥。簡(jiǎn)述氫氯噻嗪、美托洛爾、硝苯地平、ACEI、哌唑嗪、可樂(lè)定的抗高血壓作用機(jī)制及臨床應(yīng)用。為什么肼屈嗪等血管擴(kuò)張藥很少單用于抗高血壓病而