萊姆病病例分析及診療進(jìn)展(附40例分析).pdf

1、目的:
　　 通過(guò)對(duì)山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2010年8月至2013年3月收治的萊姆病住院病例進(jìn)行分析，探討山東地區(qū)萊姆病臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)、診斷以及治療方法。
　　 材料與方法:
　　 回顧性病例研究，搜集山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院2010年08月至2013年03月收治的40例萊姆病住院患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析歸納，比較萊姆病患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)、診斷、綜合治療及預(yù)后。對(duì)萊姆病患者各年齡組性別

2、、是否合并其它風(fēng)濕病、分布地域、發(fā)病季節(jié)、實(shí)驗(yàn)室檢查等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合或近似正態(tài)分布用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，反之則應(yīng)用中位數(shù)或四分位間距分析。數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩獨(dú)立樣本進(jìn)行t檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)，R×C表資料應(yīng)用Fisher確切概率法、X2檢驗(yàn)、ridit分析，p＜0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。
　　 結(jié)果:
　　 共有40例萊姆病患者入組，其中男7例，女33例，發(fā)病年齡

3、16歲-66歲，平均35.95±12.62歲，按照年齡分組(～20、21～30、31～40、41～50、51～60、61～)對(duì)男女發(fā)病人數(shù)進(jìn)行有序分類(lèi)變量ridit分析，結(jié)果無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.128)。各年齡組萊姆病患者中，男性患者年齡與女性患者年齡95％置信區(qū)間比較發(fā)現(xiàn)男性與女性患者年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各年齡組萊姆病患者中，男性患者中位發(fā)病年齡為43.86歲，四分位間距為31.49，女性患者中位發(fā)病年齡為34.27歲，四分位間距

4、為7.87，雖兩組比較p值大于0.05，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是根據(jù)圖表趨勢(shì)上來(lái)看，男性患者發(fā)病年齡較女性患者發(fā)病年齡偏大。病程在6天-7年，中位病程為35天。
　　 40例萊姆病病例中，合并其它風(fēng)濕病者13例(32.5％)，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（5例）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（2例）、強(qiáng)直性脊柱炎（2例）、白塞病（2例）、顯微鏡下多血管炎（1例）、皮膚壞死性血管炎（1例）;其中男性4例，女性9例，未合并其它風(fēng)濕病患者27例(67.5％)，男

5、性3例，女性24例，對(duì)合并與不合并其它風(fēng)濕病患者的男性、女性病例數(shù)構(gòu)成比進(jìn)行Fisher確切概率法分析，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.187)。
　　 40例萊姆病職業(yè)分布顯示戶外工作者農(nóng)民為最多，有15例，占37.5％，職員7例(17.5％)，學(xué)生4例(10％)，工人4例(10％)，教師3例(7.5％)，待業(yè)4例(10％)，干部1例(2.5％)，醫(yī)務(wù)人員1例(2.5％)，離退人員1例(2.5％);有明確外出旅游史或可疑蜱叮咬史者9

6、例，其余患者不能回憶是否有蜱叮咬史，游玩地點(diǎn)有濟(jì)南南部山區(qū)、深圳、香港、昆明、內(nèi)蒙古、三亞、河北野三坡、四川九寨溝等地區(qū)。
　　 山東省14個(gè)地級(jí)市均見(jiàn)有病例分布，其中菏澤5例，淄博4例，德州4例，濟(jì)寧4例，臨沂3例，泰安3例，濰坊3例，棗莊2例，濟(jì)南3例，濱州2例，青島1例，萊陽(yáng)1例，萊蕪1例，東營(yíng)1例，牟平1例，江蘇1例，昆明1例，患者呈現(xiàn)散發(fā)分布趨勢(shì)，患者活動(dòng)區(qū)域以林區(qū)、山區(qū)多見(jiàn)。好發(fā)季節(jié)集中在3月～11月，寒冷的冬季基本

7、無(wú)新發(fā)萊姆病病例。
　　 40例患者出現(xiàn)游走性紅斑（Erythema migrans，EM）者22例，游走性紅斑好發(fā)于雙下肢伸側(cè)、關(guān)節(jié)周?chē)?，亦?jiàn)于雙上肢、頸胸腹部，面頰少見(jiàn)皮疹。呈類(lèi)圓形或環(huán)形紅斑，單發(fā)或多發(fā)，直徑在1 cm到10cm大小不等，凸起或平于皮面，可有壓痛，呈游走性、可自行消退、反復(fù)發(fā)作;發(fā)熱20例，低、中、高熱都有出現(xiàn)，熱型呈不規(guī)則型，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)、盜汗、納差、乏力、肌肉酸痛等。關(guān)節(jié)腫痛19例，累及關(guān)節(jié)有肩、肘

8、、腕、近端指（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)（跖趾關(guān)節(jié)）、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，呈寡或多關(guān)節(jié)炎，對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)，有關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，少數(shù)患者出現(xiàn)晨僵。肌痛6例，咽痛6例，頭痛3例，結(jié)膜炎2例，淋巴結(jié)腫大2例。首發(fā)癥狀為EM者17例(42.5％)，同時(shí)又伴隨有不規(guī)則發(fā)熱10例、關(guān)節(jié)腫痛10例、雙小腿肌肉脹痛3例、咽痛6例、頭痛13例、結(jié)膜炎2例、淋巴結(jié)腫大2例。
　　 首發(fā)癥狀有不規(guī)則發(fā)熱11例(27.5％)，關(guān)節(jié)腫痛6例(15.0％)，皮膚斑丘疹

9、3例(7.5％)，小腿肌肉脹痛2例(5.0％)，頭痛1例(2.5％)。上述各首發(fā)癥狀中男女構(gòu)成比行Fisher確切概率法檢驗(yàn)，p=0.318＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各首發(fā)癥狀中以合并風(fēng)濕病與否進(jìn)行Fisher確切概率法檢驗(yàn)，p=0.337＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 40例患者中血沉(ESR)增快有26例占65.0％，C反應(yīng)蛋白（CRP）增高有23例，占57.5％。血常規(guī)WBC大于10×1099例，占22.5％，小

10、于4×1096例(15.0％)，貧血8例(20.0％)，肝功異常9例(22.5％)，心肌酶譜異常2例(5.0％)，尿便常規(guī)、血生化、免疫球蛋白、補(bǔ)體等均大致正常。外周靜脈血清抗萊姆病抗體IgM抗體陽(yáng)性有38例，抗萊姆病IgG抗體陽(yáng)性9例。
　　 根據(jù)是否合并風(fēng)濕病分組，合并風(fēng)濕病組病程99.36±123.732天，未合并風(fēng)濕病組病程179.23±402.588天，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，p=0.476＞0.05，兩組無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差

11、異。合并風(fēng)濕病組年齡34.93±15.519歲，未合并風(fēng)濕病組年齡36.50±11.064歲，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，p=0.712＞0.05，兩組無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。合并風(fēng)濕病組ESR51.64±35.465mm/h，未合并風(fēng)濕病組ESR37.65±27.574mm/h，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，p=0.175＞0.05，兩組無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。合并風(fēng)濕病組CRP60.66±66.889 mg/L，未合并風(fēng)濕病組CRP23.45±34.981m

12、g/L，采用兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)，p=0..009＜0.05，兩組有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)性別分組，男性患者病程163.71±151.487天，女性患者病程148.64±360.989天，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，p=0.915＞0.05，兩組無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。男性患者年齡43.86±17.024歲，女性患者年齡34.27±11.103歲，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，p=0.670＞0.05，兩組無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。男性患者血沉

13、38.14±32.411mm/h，女性患者血沉43.48±30.960mm/h，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，p=0.683＞0.05，兩組無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。男性患者CRP58.81±68.950 mg/L，女性患者CRP31.73±46.299 mg/L，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，p=0.353＞0.05，兩組無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)論:
　　 1.本文證實(shí)萊姆病患者任何年齡組均可發(fā)病，男女發(fā)病無(wú)明顯差異。LD呈地域性和季節(jié)性

14、分布，發(fā)病人群以戶外工作者（尤其農(nóng)民）、旅游者多見(jiàn)，尤其是林區(qū)、山區(qū)等地好發(fā)，山東省為萊姆病流行區(qū)。
　　 2.萊姆病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，晚期可多系統(tǒng)受累，與自身免疫病十分相似，因有部分萊姆病患者與自身免疫病合并存在，應(yīng)注意排查，勿誤診;單純治療自身免疫病效果欠佳者且有萊姆病疫區(qū)駐留史或可疑蜱叮咬史者，注意及早行血清學(xué)伯氏疏螺旋體抗體篩查以免漏診。應(yīng)注意與Poncet綜合征（亦稱(chēng)結(jié)核性風(fēng)濕癥）、風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白塞病、系統(tǒng)

15、性紅斑狼瘡、Reiter綜合征、風(fēng)濕性多肌痛、慢性疲勞綜合征、骨關(guān)節(jié)炎以及色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(Pigmented Villonodular Synovitis，PVS)等相鑒別。
　　 3.萊姆病實(shí)驗(yàn)室檢查有急性時(shí)相反應(yīng)物ESR、CRP的增高，男性與女性患者ESR、CRP無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，合并其它AID與否兩組ESR無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而合并其它AID組CRP明顯高于對(duì)照組。白細(xì)胞可增高或減低，可出現(xiàn)輕到中度貧血，肝功、心肌

16、酶譜少數(shù)異常。LD的病原體可檢測(cè)，間接免疫熒光法或酶免疫法主要作為第一步篩查，確證實(shí)驗(yàn)依賴(lài)免疫印跡法，目前我們不能開(kāi)展LD的病原體檢測(cè)。
　　 4.目前萊姆病的診斷可參照1990年美國(guó)疾病與控制中心(CDC)頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)某些地區(qū)試行的診斷標(biāo)準(zhǔn)亦具有可操作性。
　　 5.萊姆病的治療可選擇青霉素、阿莫西林、頭孢曲松、四環(huán)素、多西環(huán)素、等抗生素，用藥劑量根據(jù)病情輕重調(diào)整，萊姆病治療后綜合征(PTLDS)因有自身免疫因