腸外瘺的治療對策

1、瑞金醫(yī)院普外科 張浩波,腸外瘺的治療對策,腸外瘺是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，80% 發(fā)生于術(shù)后，也可由先天性畸形、創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤等引起 。 在20世紀(jì)70年代以前病死率在50%~60% ，至今仍在15%~20%。,國內(nèi)黎介壽報(bào)道1971年1月~2000年12月收治腸外瘺患者1168例。 原有疾病主要是：腸梗阻、腹部外傷、胃腸道腫瘤、胃腸良性疾病，含慢性炎癥腸

2、病、膽道疾病，胰腺疾病。,致瘺原因 腸外瘺主要發(fā)生在手術(shù)后（72.6%），其中吻合口破裂占第一位（44.7%），腹部外傷（未經(jīng)處理或遺漏）（10.6%），急性胰腺炎（5.7%），炎性腸病（5.3%）與放射性損傷（3.1%）有增多趨勢。,瘺的部位 小腸瘺（51.7%）：低位瘺（30%）多于高位瘺（21.7）十二指腸瘺（22.0%）：側(cè)瘺（14.0%）多于端瘺（8.0%）結(jié)腸直腸瘺（24.6%），胃瘺（1.7%）

3、,瘺的性質(zhì)單個(gè)瘺（942例，80.6%） 多于多發(fā)瘺（ 226例，19. 4%）管狀瘺（608例，52%） 與唇狀瘺（560例，48%）的例數(shù)相近。高流量（>500ml/d）878例 多于低流量350例。高位瘺（十二指腸與距十二指腸100cm內(nèi)的空腸）（43.7%）。,在1970年以前，腸外瘺發(fā)生后的首選治療是緊急手術(shù)修補(bǔ)腸瘺，其所以要采取早期行確定性手術(shù)的策略，是由于對術(shù)后腸外瘺的病理生理改變不夠了解。,由于腹腔

4、內(nèi)感染嚴(yán)重，腸袢組織不健康而愈合不良，早期手術(shù)失敗率高達(dá)80% 。,20世紀(jì)70年代以后，腸外瘺的治療策略出現(xiàn)了一個(gè)完全相反的轉(zhuǎn)變。隨著治療方法的進(jìn)步，控制感染、補(bǔ)給營養(yǎng)，給予使瘺量減少及促進(jìn)組織愈合的制劑的使用，瘺（管狀瘺）的自愈率大大提高，腸外瘺的治療策略是爭取腸外瘺的自行愈合，確定性手術(shù)治療成為治療的最后選擇。,感染、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營養(yǎng)不良是腸外瘺病人的3大主要病理生理改變。,感染的控制及膿腫的引流,目前感染仍是腸外瘺患者治療失敗及

5、患者死亡的主要原因?？刂聘腥疽彩侵委熌c瘺最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的運(yùn)用兩部分組成。,感染可來自腸液溢漏至腹腔形成腹腔膿腫、腹膜炎。 及時(shí)、合理的引流是控制感染的重要措施。,腹腔膿腫的引流B超或CT引導(dǎo)穿刺腹腔內(nèi)液體以及膿腫置管引流；擴(kuò)大原引流口置入雙套負(fù)吸管或三腔管持續(xù)沖洗引流；無法控制腹腔感染，或切口已裂開，剖腹探查沖洗置三腔管引流；腹腔廣泛膿腫同時(shí)嚴(yán)重腹壁感染，行腹腔造口術(shù)。,與導(dǎo)管有關(guān)的全

6、身性感染 ----導(dǎo)管膿毒癥 由于腸道菌群易位，腸外瘺患者導(dǎo)管膿毒癥發(fā)生率高達(dá)6%~10%。,,營養(yǎng)支持的應(yīng)用,1968年Dudrick等提倡用全腸外營養(yǎng)（TPN）后，為腸外瘺的治療增添了一有力的措施。,TPN已被認(rèn)為是腸外瘺的標(biāo)準(zhǔn)治療和基礎(chǔ)治療，對治療策略的改變提高管狀瘺的自愈率，與確定性手術(shù)的成功率都起著積極的作用。,使用TPN后，還能抑制消

7、化腺的分泌，使胃液的分泌量減少50~70%。管狀腸外瘺的自愈率可達(dá)40%~60%，甚至更高。,,,,,,營養(yǎng)支持除腸外途徑外，采用腸內(nèi)容物回復(fù)灌注、水壓、硅膠片內(nèi)堵等控制腸液的外漏， 恢復(fù)腸道的通暢，為恢復(fù)腸道營養(yǎng)創(chuàng)造了條件。 因此，在腸瘺的治療中，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)是兩者并重。但腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)維護(hù)腸道黏膜的屏障功能。,營養(yǎng)支持的方法 通常在瘺發(fā)生2~3天，病人全身情況較穩(wěn)定，感染得到引流

8、控制后進(jìn)行營養(yǎng)治療，開始使用期間行全腸外營養(yǎng)（TPN），以后可改為完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)TEN或PN+EN。,給予熱卡125.4~146.3kj/kg.d（30~35kcal /kg.d ），葡萄糖和10%~20%脂肪乳劑提供（糖脂比3比1）。氮0.25g/kg.d，由7%或10% 氨基酸溶液提供。,特異性營養(yǎng)因子 小腸粘膜、骨骼肌和免疫系統(tǒng)需谷胺酰胺。 在標(biāo)準(zhǔn)TPN基礎(chǔ)上按照1.5~2.5ml /kg.

9、d的劑量添加200g/L谷胺酰胺強(qiáng)化治療，混合液中的最大濃度不超過35g/L，連續(xù)使用時(shí)間不超過3周。,生長抑素的使用 生長抑素有抑制胃腸液分泌，減少腸液溢出量的作用，有利腸瘺形成完整的瘺道。,1987年，法國學(xué)者DiCostanzo等人報(bào)道應(yīng)用TPN+生長抑素治療腸外瘺，瘺口自愈率達(dá)到73%。 根據(jù)Torros-Garcia等人對手術(shù)后并發(fā)的腸外瘺的研究表明，應(yīng)用TPN+生長抑素治療組平均愈合時(shí)間為

10、(13.86±7.9）天，而單用TPN治療組平均愈合時(shí)間為(20.4±2.89)天。,應(yīng)用TPN能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量減少50~70%。聯(lián)合應(yīng)用生長抑素，以達(dá)到進(jìn)一步抑制消化液分泌的作用，可使消化液分泌量減少90%。且能減慢胃腸道通過時(shí)間，促進(jìn)水和電解質(zhì)在腸內(nèi)的吸收，減少外溢量，減輕腹腔污染。,黎介壽等報(bào)道應(yīng)用SS加TPN治療腸外瘺57 例，自愈率為68.42%，較單用TPN提高20%。,用 法

11、一般在TPN治療3～30天后，開始應(yīng)用生長抑素somatostatin（14肽），或者生長抑素類似物sandostatin（8肽）。somatostatin6 mg/d（250微克/天），經(jīng)微量泵24 h持續(xù)均勻靜脈輸注；sandostatin 100 μg，肌內(nèi)注射，每8 h 1次。兒童用藥為成人的 1/5～1/10。 一般使用2～3周 。,,生長激素（growth hormone）的使用 生長激素（GH）是體內(nèi)主

12、要的促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的激素近年大量的動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)表明，生長激素可以減少創(chuàng)傷感染后肌肉分解，減少尿氮排出，改善感染患者的氮平衡，顯著促進(jìn)肝細(xì)胞白蛋白合成。,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，生長激素能使血漿和肉芽組織中羥脯氨酸量顯著增多，肉芽組織中纖維母細(xì)胞增多，提示組織的膠原增多，愈合能力增強(qiáng)，亦可促進(jìn)腸粘膜的生長。,先控制感染與應(yīng)用TPN后再應(yīng)用生長抑素（SS），在應(yīng)用生長抑素的基礎(chǔ)上，再加生長激素（GH），瘺的自愈率較單純用生長抑素者為高。,rhGH的

13、用法在腸液流出明顯減少至<100ml/d時(shí)停用生長抑素（SS），改用rhGH，劑量為8~12IU/d（0.16IU/ kg.d ），持續(xù)到瘺口愈合后3~5。一般使用1~2周。,生長抑素（SS）有抑制胃腸液分泌，減少腸液溢出量，有利腸瘺形成完整的瘺道； 生長激素（GH）可促進(jìn)組織修復(fù)，兩者序貫應(yīng)用可促進(jìn)腸瘺愈合，并在治動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。,管狀腸外瘺自愈 控制感染、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡與應(yīng)用

14、TPN后，再應(yīng)用生長抑素（SS），管狀腸自愈率為88.2% ，在應(yīng)用生長抑素的基礎(chǔ)上，再加生長激素（GH），治愈率98.2%，較單純用生長抑素者為高。,唇狀瘺經(jīng)簡單處理轉(zhuǎn)化為管狀瘺，唇狀瘺有的是腹壁創(chuàng)面的深處腸瘺部腸粘膜外翻與肉芽組織粘著，有的是腸粘膜與腹壁創(chuàng)面皮膚邊緣愈著，但瘺口直徑均不超過2cm，經(jīng)牽拉或稍加剝離使粘膜邊緣對攏，上有肉芽組織覆蓋，經(jīng)GH治療即可由愈合的可能。,腸外瘺的局部處理 引流、外堵、內(nèi)堵和瘺口

15、四周皮膚的處理。,堵瘺方法（外堵 內(nèi)堵）基本條件：1、瘺以下腸襻通暢；2、瘺已成為被控制的瘺， 無急性炎癥和感染現(xiàn)象；3、外堵之前行瘺管造影。符合外堵的管狀瘺的條件：瘺管長度大于3cm，管徑小于1cm，瘺管較直，管周圍無殘腔。,黏合劑等高分子化合物外堵纖維蛋白膠外堵管堵：一定直徑的聚乙烯管，前端制成半圓行管。水壓法：水壓為9.8kPa，每24小時(shí)1000毫升等滲鹽水持續(xù)滴入。,腸外瘺的確定性手術(shù)治療

16、 雖然管狀瘺的自愈率大大提高，但確定性手術(shù)治療仍然是治療腸外瘺一系列措施中的重要手段和最后選擇。 腸瘺的確定性手術(shù)相對較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，在嚴(yán)重的腹腔或全身感染、低蛋白、內(nèi)環(huán)境紊亂等條件下實(shí)施任何確定性治療類手術(shù)都將難以獲得成功。在控制感染、營養(yǎng)支持條件下，才能保證了確定性治療類手術(shù)的成功。,有下列情況時(shí)，應(yīng)考慮施行確定性手術(shù)治療：瘺在30~40d未愈合，可能不愈合的瘺等，如粘膜外翻，大于腸周徑1/3的瘺；不能自愈的瘺，如遠(yuǎn)端腸

17、梗阻、異物、腫瘤、未緩解的炎癥性腸病、放射性腸炎、局部感染或瘺管上皮化等，有兩個(gè)以上的多發(fā)腸瘺。,確定性手術(shù)治療一般在經(jīng)過以上非手術(shù)治療約6~8周進(jìn)行。手術(shù)方式包括：1、腸切除吻合術(shù)（腸瘺部腸管鍥形切除縫合術(shù)）2、腸瘺曠置術(shù) 3、帶蒂腸漿肌片覆蓋修補(bǔ)術(shù) 4、空腸十二指腸Roux-en-Y吻合術(shù),近年來，采用對瘺口周圍局限性剝離，瘺口全層間斷縫合或?qū)?，再用帶蒂漿肌層覆蓋瘺口關(guān)閉處，即腸蒂漿肌層覆蓋修補(bǔ)術(shù)。此術(shù)式常用于粘連嚴(yán)

18、重，固定的十二指腸、直腸、空回腸甚至結(jié)腸的修補(bǔ)，術(shù)后及少出現(xiàn)吻合口再瘺。,近年來有學(xué)者重新提出早期確定性手術(shù)是腸瘺治療的新嘗試。隨著治療方法的進(jìn)步，控制感染、補(bǔ)給營養(yǎng)，給予促進(jìn)組織愈合的制劑如生長激素，有可能在瘺發(fā)生后的早期（距瘺診斷14天以內(nèi)）腹腔內(nèi)尚未因感染而形成嚴(yán)重的炎癥、粘連，進(jìn)行手術(shù)操作。,選擇條件（1）瘺發(fā)生后兩周以內(nèi)； （2）除腹腔感染外無其他嚴(yán)重并發(fā)癥；

19、 （3）無嚴(yán)重營養(yǎng)不良； （4）確定性手術(shù)不復(fù)雜。,采取腹腔內(nèi)大量鹽水沖洗。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測、腹腔引流，并給予營養(yǎng)及生長激素，術(shù)后48至72小時(shí)待感染應(yīng)急所致急性相反應(yīng)已過，使用重組人生長激素(rhGH)0.16U/kg.d，以保證腸吻合口或縫合口愈合。,26例進(jìn)行早期確定性手術(shù)，都獲得痊愈。這一嘗試如再經(jīng)進(jìn)一步探索、研究或有可能使早期確定性手術(shù)成為某些腸瘺的首選治療方法，從而縮短

20、了治療時(shí)間，提高了治愈率，降低了醫(yī)療費(fèi)用。,特殊病因腸外瘺的治療 近年來，在腸外瘺的收治中，Crohn病、放射性損傷及重癥急性胰腺炎所致的腸外瘺有所增加，且因這些瘺的原發(fā)病有其特殊性，治療困難，有待進(jìn)一步改進(jìn)。,Crohn病腸瘺 Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎都可以伴發(fā)腸瘺，尤以前者為多。 術(shù)前改善營養(yǎng)狀態(tài)，術(shù)后預(yù)防瘺的復(fù)發(fā)是治療Crohn病腸瘺的重點(diǎn)。近年來，應(yīng)用環(huán)孢素，硫唑嘌呤，雷公藤作圍

21、手術(shù)期處理，取得了良好效果。腸外瘺治療配合其他治療防止復(fù)發(fā)是今后研究的重點(diǎn)。,,重癥急性胰腺炎伴發(fā)腸瘺 重癥胰腺炎有較高的腸瘺發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)告高24%。其中以結(jié)腸瘺為多，其次為空腸瘺與十二指腸瘺，常有結(jié)腸瘺與小腸瘺并存。腸瘺發(fā)生后，增加了感染與治療的困難性。,近來認(rèn)為應(yīng)從整體來考慮治療，腸瘺的處理著重于引流，結(jié)腸瘺可先行近端結(jié)腸外置造口，減少對胰腺部位的污染。部分十二指腸或空腸瘺可自行愈合，如瘺不能自愈時(shí)，瘺的確定性手術(shù)

22、應(yīng)在胰腺炎治愈3個(gè)月后施行， 以待腹腔內(nèi)炎癥、粘連有受手術(shù)的條件。,病例一 男性37歲，入院前一月因車禍致腹部外傷（方向盤擠壓腹部），外院非手術(shù)治療一周后因腹痛加劇行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸穿孔，行穿孔腸段切除腸吻合術(shù)，術(shù)后時(shí)有腹痛及發(fā)熱。術(shù)后三周，腹部切口下端流出糞便，同時(shí)肛門排便量減少，即來本院治療。,經(jīng)瘺管造影，見造影劑進(jìn)入乙結(jié)腸直腸內(nèi)，并向上通過一內(nèi)瘺進(jìn)入回盲部及回腸，診斷為回腸直腸多發(fā)性腸外瘺，決定手術(shù)治療。,,,術(shù)中

23、沿瘺管分離粘連，探查發(fā)現(xiàn)距回盲部10cm處回腸有一2×1cm瘺口，直腸上端后壁有一2×2cm的瘺口，粘膜外翻，呈唇狀。分離瘺口周圍粘連及疤痕組織，將回腸瘺口腸段約15cm從腸管中離斷，保留其系膜血管，剪開對系膜腸壁，展平后修整成一帶蒂小腸全層腸瓣約2×3cm，覆蓋并縫合固定于直腸后壁的瘺口，修補(bǔ)直腸瘺，端端吻合小腸，恢復(fù)小腸連續(xù)性。,,,病例二 女性72歲，1999年因直腸癌行Dixon

24、術(shù)，術(shù)后一周即發(fā)現(xiàn)陰道里有糞汁流出，遂行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，此后至今近6年內(nèi)，先后6次手術(shù)，包括改良Bsacon術(shù)、直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)、全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)，其中行直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)4次，但術(shù)后仍有糞汁從陰道內(nèi)流出，即告直腸陰道瘺修補(bǔ)失敗。,此次入院后于再次手術(shù)，術(shù)中分離陰道殘斷和直腸前壁粘連，分別分離出陰道和直腸的瘺口，縫合陰道瘺口。取保留系膜血管的末端回腸腸段約10cm從腸管中離斷，剪開對系膜腸壁，展平后修整成一帶蒂小腸全層腸瓣，覆蓋并縫合