腸瘺病人的護(hù)理

1、腸瘺病人的護(hù)理,皖醫(yī)二附院 普外科胡世琴,腸瘺的概念,指腸管其他空腔臟器，體腔或體外有異常的通道，腸內(nèi)容物由此進(jìn)入其他臟器，體腔或體外，并由此引起感染，液體丟失，內(nèi)部穩(wěn)態(tài)失衡，器官功能受損，營業(yè)不良等改變。,腸瘺的病因,1.先天性因素 腸瘺比較少見，先天性僅有個案報道，主要是因為腸套疊和腹外疝處理不當(dāng)引起的。2.外傷性因素 比較多見，發(fā)生率在10.6%左右。多見于腹部戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷病人，分為開放性和閉合性兩種。,腸瘺的病因,3.

2、手術(shù)因素 手術(shù)后并發(fā)腸瘺最常見，腸瘺病人中72.6%是手術(shù)后并發(fā)癥，其中以粘連性腸梗阻，胃十二指腸潰瘍穿孔以及急性闌尾炎較多。4.放射性損傷 多因腹部腫瘤行放射治療而引發(fā)腸瘺，少數(shù)由于放射損傷引起放射性腸炎導(dǎo)致腸梗阻再次手術(shù)后形成腸瘺。,腸瘺的病因,5.炎性疾病 發(fā)生率次于手術(shù)后并發(fā)癥，多是因為化膿性感染，炎性腸道疾病，特異性感染引起。6.腸梗阻 腸梗阻是一種常見的外科急腹癥，也是一種重要的致瘺原因。7.其他

3、 腫瘤，人工流產(chǎn)，內(nèi)鏡損傷等。,腸瘺的分類,外瘺 腸內(nèi)容物漏出體外內(nèi)瘺 瘺管與另一腸管或其他空腔臟器相通,腸瘺的病理生理改變,1.內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是指機(jī)體的內(nèi)環(huán)境的各種物理，化學(xué)性質(zhì)保持相對穩(wěn)定。正常情況下，機(jī)體自我調(diào)節(jié)維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，但這種能力有限，因此，腸瘺病人往往存在比較嚴(yán)重的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，主要表現(xiàn)為氧失衡，體液容量和滲透性紊亂，電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡等方面。,,腸瘺的病理生理改變,2.營養(yǎng)不良 腸瘺病人胃腸道功能

4、障礙，營養(yǎng)攝入不足；往往合并感染引起的發(fā)熱，加速營養(yǎng)物質(zhì)的利用；瘺口和引流導(dǎo)致營養(yǎng)素的丟失。由此引起器官功能和代謝紊亂，加重機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡。,腸瘺的病理生理改變,3.感染 感染源多為腸道細(xì)菌的外移，外源性感染，組織腐蝕，早期表現(xiàn)為局部化膿性感染，而后進(jìn)入慢性感染階段，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥及膿毒性休克。,,腸瘺的病理生理改變,4.多器官功能障礙（MOD) 多是上述幾種因素共同作用的最終結(jié)果，也是腸瘺患者死亡的最主要原因。一般經(jīng)過休克

5、，復(fù)蘇，持續(xù)高代謝和膿毒癥及膿毒性休克四期，才進(jìn)入到MOD期，是膿毒癥惡化的結(jié)果，如果繼續(xù)發(fā)展，即進(jìn)入多器官衰竭期，治愈后，也會對機(jī)體產(chǎn)生不可逆的影響。,腸瘺的臨床表現(xiàn),腸內(nèi)瘺：因其瘺的部位不同，可以沒有癥狀，也可以出現(xiàn)腹瀉，營養(yǎng)不良，感染等。不具有一定的規(guī)律性。腸外瘺：臨床表現(xiàn)差異大，輕的病人僅表現(xiàn)為腹壁上細(xì)小的竇道和間歇性的腸內(nèi)容物或膿性物流出，重的病人則比較復(fù)雜?？傮w來說，可分為腹部表現(xiàn)和全身表現(xiàn)。,腹部表現(xiàn),瘺口及漏出物

6、 腹壁可見一個或多個瘺口，有腸液，膽汁，氣體或?qū)嵨锱懦?，是腸瘺的主要臨床表現(xiàn)。 通過瘺口流出的液體的量和性質(zhì)可大致判斷腸瘺發(fā)生的部位。,不同部位腸外瘺瘺口流出液的性質(zhì),腹部表現(xiàn),腹壁 腹部瘺口周圍?？梢姵奔t、糜爛和輕度腫脹，病人常感覺疼痛難忍，部分可出現(xiàn)感染、膿痂、潰瘍或出血。部分病人多次手術(shù)，可遺留多條瘢痕，也可因營養(yǎng)障礙，瘺周腹壁軟弱或出現(xiàn)腹壁疝。,腹部表現(xiàn),腹內(nèi)感染 主要是腹內(nèi)膿腫，可出現(xiàn)腸

7、襻間膿腫、膈下間隙膿腫、肝下膿腫或瘺管周圍膿腫等，尤其是當(dāng)腸液尚未顯露在腹壁以外時，腹內(nèi)感染可為主要癥狀，同時也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。,全身表現(xiàn),一般出現(xiàn)食欲不振、思想負(fù)擔(dān)重、飲食不佳等非特異性癥狀。大量腸液丟失，可出現(xiàn)低鈉、低鉀等電解質(zhì)失衡，營養(yǎng)物質(zhì)吸收少，能量消耗增加，血清白蛋白下降，浮腫，營養(yǎng)不良。合并感染者，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，伴呼吸急促，血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥或膿毒癥。,腸瘺的常見并發(fā)癥,1.腹腔感染2.多器

8、官功能障礙3.胃腸道出血4.短腸綜合癥5.深部真菌感染6.抗生素相關(guān)性腸炎,腸瘺的治療,一、治療原則：,1.糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡2.控制感染3.加強(qiáng)瘺口的管理4.重視營養(yǎng)支持5.維護(hù)器官的重要功能6.防止并發(fā)癥7.設(shè)法關(guān)閉瘺口8.VSD引流,二、治療的四個階段,第一階段： 1.有效的引流，控制感染； 2.維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡； 3.給予腸外營養(yǎng)支持；

9、 4.監(jiān)測重要臟器的功能。,二、治療的四個階段,第二階段： 1.尋找感染灶，改善引流，控制感染。 2.加強(qiáng)監(jiān)測，維護(hù)重要器官功能。 3.防治并發(fā)癥（全身感染、大出血）。 4.細(xì)致的營養(yǎng)支持和維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。,二、治療的四個階段,第三階段：對于穩(wěn)定的病人：尋找瘺口不愈的原因；設(shè)法由腸外營養(yǎng)改為腸內(nèi)營養(yǎng)支持；進(jìn)行確定性手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。對于病情未穩(wěn)定的

10、病人：尋找感染灶，設(shè)法引流；加強(qiáng)營養(yǎng)支持;治療已有功能障礙的病人，同時維護(hù)那些尚未出現(xiàn)功能障礙的器官。,二、治療的四個階段,第四階段： 主要為手術(shù)期處理，多數(shù)病人需要 進(jìn)行腸外營養(yǎng)3-4周。,三、控制感染,感染來源：腸液溢漏至腹腔形成腹腔膿腫、腹膜炎，也可來自靜脈導(dǎo)管以及腸道細(xì)菌易位?？刂聘腥荆簩τ诟骨荒撃[和腹膜炎，合理有效的引流是控制感染的主要方法；抗生素可以協(xié)同引流控制感染，但抗生素不能取代引流；導(dǎo)管膿毒癥在

11、腸瘺病人中發(fā)生率高達(dá)6%-10%，其處理多采用拔出導(dǎo)管，應(yīng)用抗生素。,VSD負(fù)壓封閉引流術(shù),負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)1992年由德國ULM大學(xué)首創(chuàng)↓1994年，國內(nèi)引進(jìn)這一新型引流技術(shù) 負(fù)壓封閉引流技術(shù)設(shè)計理念：通過一個特殊的引流裝置使負(fù)壓均勻作用于創(chuàng)面，達(dá)到通暢的引流；通過負(fù)壓的作用，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合加速，并能促進(jìn)創(chuàng)緣組織的靠攏。,VSD引流基本材料,,,,,,,,步驟,,步

12、驟步驟步驟,原理,,原理,阻擋了外界的灰塵和病原體，形成密閉的引流空間整個引流腔或者是創(chuàng)面的引流，均勻、充分,不同的負(fù)壓源,不同的負(fù)壓源,,附件,“一”字形或“Y”形連接器，可用于連接延長管和兩根以上引流管,,VSD作用能徹底去除腔隙、創(chuàng)面的分泌物或壞死組織，促進(jìn)愈合改變細(xì)菌生長環(huán)境,清除引流區(qū)滲出物和壞死組織改善局部微循環(huán)和促進(jìn)組織水腫消退負(fù)壓治療的優(yōu)點1 負(fù)壓治療技術(shù)防止院內(nèi)交叉感染，減少工作強(qiáng)度。2 毛細(xì)血管

13、和健康肉芽增生明顯。3 細(xì)菌在負(fù)壓狀態(tài)下不易成活。4 負(fù)壓狀態(tài)下細(xì)菌、壞死組織、積血被吸盡，不會在創(chuàng)面聚集。,,,,由于生物透性薄膜的透氧及透濕性能有限，容易發(fā)生厭氧菌感染，故予7～10d更換1次泡沫材料，清潔、消毒創(chuàng)面周圍皮膚，每周對引流液行細(xì)菌培養(yǎng)。醫(yī)生于手術(shù)室換藥時注意觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況以及創(chuàng)緣周圍皮膚的顏色、溫度。且費(fèi)用較高。,四、腸外瘺的局部護(hù)理,1.處理原則: 1.有效的將溢漏的腸液及時清除，不要

14、讓其在腹部泛濫，使從腸腔溢出的腸液按治療要求、按給予的途徑引流至體外； 2.促進(jìn)管狀腸外瘺的自然愈合； 3.設(shè)法恢復(fù)腸道的連續(xù)性，達(dá)到能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)替代腸外營養(yǎng)的目的。,四、腸外瘺的局部護(hù)理,2.處理方法： 1.引流 2.外堵 3.內(nèi)堵 4.瘺口周圍皮膚的處理,五、手術(shù)治療,1.手術(shù)適應(yīng)癥:1.瘺的遠(yuǎn)端腸襻存在梗阻

15、2.瘺口的粘膜外翻與皮膚愈合，形成唇狀瘺3.腸管斷裂，腸壁瘺口過大，無自愈的可能，即使愈合也是瘢痕性愈合，產(chǎn)生腸梗阻。4.瘺口部有異物存留5.腸瘺附近有膿腔，引流不暢6.腸襻上有多個瘺，繼發(fā)于腸管病變,五、手術(shù)治療,2.確定性手術(shù)時機(jī)的選擇： 取決于腹腔感染的控制，炎癥消退情況與營養(yǎng)狀態(tài)的改善，主要依據(jù)病人的具體情況。3.手術(shù)方式： 腸切除吻合術(shù)、腸瘺曠置術(shù)、帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補(bǔ)術(shù)等、,五、手術(shù)

16、治療,4.手術(shù)切口的選擇： 1.唇狀瘺，宜以瘺為中心，以便切除瘺口 2.切口的一端選擇在原未進(jìn)行過手術(shù)的部位 3.多次手術(shù)后的腹壁需多加探討，以確定手術(shù)切口,五、手術(shù)治療,5.術(shù)后處理： 1.復(fù)雜腸瘺術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)預(yù)防休克的發(fā)生 2.重視營養(yǎng)支持 3.保持引流通暢 4.預(yù)防肺炎及肝功能損害 5.抗生素、生長激素的應(yīng)用,一、心理護(hù)理

17、,腸瘺病人往往病程很長，病情變化很大，加上腸內(nèi)容物不斷流出，刺激皮膚，且有異味，導(dǎo)致病人痛苦不堪，情緒低落，對腹部有滲液、體重減輕、營養(yǎng)不良產(chǎn)生恐懼，焦慮，擔(dān)心自己的預(yù)后和生活質(zhì)量。 針對這些情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時與病人溝通，對待病人及家屬應(yīng)熱情、和藹滿足心理需要，告知治療方案和作用，使其積極配合，樹立病人與疾病抗?fàn)幍男判摹?二、基礎(chǔ)護(hù)理,腸瘺患者病程長，長期臥床，多次手術(shù)，禁食，全身營養(yǎng)及衛(wèi)生狀況較差，因此患者入院后首先進(jìn)行

18、護(hù)理查體，對于壓瘡及局部感染嚴(yán)重者，用過氧化氫消毒后剪痂，外敷25號止血粉，并用紅外線燈照射，保持局部干燥。 對創(chuàng)面清潔、肉芽新鮮者，用白糖、胰島素、蜂皇漿等外敷，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。合并使用氣墊床、氣圈和定時翻身來避免創(chuàng)面受壓。,三、非手術(shù)治療的護(hù)理,1.吸入療法護(hù)理 腸瘺早期在瘺口內(nèi)放置雙套管，以便及時吸出和稀釋漏出的腸液減少對皮膚的刺激，有利于瘺口炎癥、水腫的消散和肉芽組織的生長，使腸瘺相對穩(wěn)定和自行愈合，

19、使用雙套管時參照雙套管護(hù)理常規(guī)。,三、非手術(shù)治療的護(hù)理,2.堵塞療法的護(hù)理 1.外塞法 瘺管形成后在瘺口的外面將瘺管塞住，使腸液不外溢，令瘺口自然愈合。護(hù)理上，注意是否有腸液溢出，觀察瘺口周圍有無紅腫、感染，定時測量生命體征，及時更換敷料。 2.內(nèi)塞法 既可以使腸液不外漏，又能讓腸內(nèi)容物通向遠(yuǎn)端，適用于瘺管較短，瘺口較大的腸瘺，護(hù)理上，注意觀察堵片、管的位置是否合適，瘺口周圍組織情況。,三、非手術(shù)治療的護(hù)理,3.瘺口周圍皮膚

20、的護(hù)理 腸液中含有大量的消化酶，對周圍組織有很強(qiáng)的腐蝕作用，常引起周圍皮膚和組織的糜爛、炎癥。因此要保持局部皮膚的清潔干燥，隨時清除漏出的腸液，具體方法有：清除腸液、暴露瘺口、油膏涂擦保護(hù)。,四、全身營養(yǎng)支持的護(hù)理,腸瘺病人有大量腸液丟失，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿失衡，且有大量的消化酶丟失，可造成高度營養(yǎng)不良。常用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持。參照腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)。,五、手術(shù)治療的護(hù)理,1.術(shù)前護(hù)理 做好心理護(hù)理和

21、營養(yǎng)補(bǔ)充腸道準(zhǔn)備（禁食、灌腸）皮膚護(hù)理抗生素的使用,五、手術(shù)治療的護(hù)理,2.術(shù)后護(hù)理 密切觀察生命體征，傷口有無滲血觀察腹腔內(nèi)感染征象和再次瘺的發(fā)生加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，觀察引流液的性質(zhì)與量重視營養(yǎng)支持，應(yīng)用TPN,六、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,1.腹腔感染觀察病人局部和全身癥狀注意生命體征的變化保持引流通暢準(zhǔn)確、及時地給予抗生素治療,六、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,2.胃腸道出血及時引流漏出的腸液，嚴(yán)格控制感

22、染是預(yù)防的主要措施護(hù)理上要注意安慰病人，消除緊張情緒，保持安靜,六、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,3.肝功能障礙 如病人出現(xiàn)黃疸，要行保肝治療外還得尋找感染灶加以引流，定期了解肝功能。4.肺炎 注意保暖，繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少用鼻胃管，改為腸造口，積極合理使用抗生素。,七、健康宣教,保持良好的心境和樂觀的態(tài)度，正確對待疾病告知病人及時清理溢出的腸液的重要性，協(xié)助做好皮膚的護(hù)理說明安置各種引流管