個(gè)體化腸外營養(yǎng)治療

1、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院營養(yǎng)科 雷敏河北省營養(yǎng)學(xué)會(huì)理事；河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師分會(huì)秘書及委員；河北省醫(yī)院管理協(xié)會(huì)營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)委員；河北省醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(huì)委員；石家莊市醫(yī)學(xué)會(huì)營養(yǎng)分會(huì)委員；石家莊市民生質(zhì)量專家顧問。,承擔(dān)省級(jí)課題五項(xiàng)；發(fā)表學(xué)術(shù)論文15篇；主編及參與編寫著作20余部；每年接待中央及省市報(bào)刊、雜志及電視臺(tái)采訪80余次。,個(gè)體化腸外營養(yǎng)治療,2,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院營養(yǎng)科 雷敏,為什么他們所

2、患的疾病可能不同，帶給您的問題卻總是一樣？,外科重癥,創(chuàng)傷,內(nèi)科重癥,危重患者存在的矛盾?,各種原因引起的 應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)，消耗大量能量和 自身蛋白質(zhì)機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的 需要增加,,,消化道結(jié)構(gòu)、功能受損,無法攝入足夠能量和各種營養(yǎng)素,,,營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥,總的并發(fā)癥發(fā)生率? p = 0.0001 ARDS?

3、 p = 0.001 腎功能衰竭? p = 0.0001 感染? p = 0.027 褥瘡? p = 0.009,Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 20

4、03, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62,營養(yǎng)支持能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率,,,腸外營養(yǎng),營養(yǎng)不良和有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者得到治療了嗎？,蔣朱明，等 中國東、中、西部大城市醫(yī)院的腸外營養(yǎng)應(yīng)用實(shí)況調(diào)查研究,N=15,098,只有32.

5、7%的患者接受了營養(yǎng)支持,Mar, 2005 ~ Apr, 2006,我院的調(diào)查數(shù)據(jù)研究,我院骨折住院患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)平均發(fā)生率為 21.98%，老年患者（≥60 歲）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為 59.29% 。頸椎骨折、胸腰椎骨折、骨盆骨折和兩處以上骨折患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并且“60 歲以上”和“伴有慢性病史”都是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。,,,營養(yǎng)篩查,營養(yǎng)不良定義 營養(yǎng)狀態(tài)紊亂，包括營養(yǎng)攝入缺乏、營養(yǎng)代謝障礙、 營養(yǎng)過度。營養(yǎng)不良發(fā)生

6、相關(guān)因素 病人病前狀態(tài)，并發(fā)或合并其它疾病。營養(yǎng)不良發(fā)生率 30—55%住院病人 重癥病人，不管用什么方法評(píng)估，都將被定 為營養(yǎng)不良。,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 nutrition risk screening NRS2002營養(yǎng)評(píng)定主觀全面評(píng)定 subjective globe assessment,SGA微型營養(yǎng)評(píng)估 mini nutritional assessme

7、nt, MNA 營養(yǎng)干預(yù)、營養(yǎng)監(jiān)測,,,,,TPN 適應(yīng)癥,,胃腸道梗阻,胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺 ③放射性腸炎 ④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天,重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。,1,2,3,,高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等

8、。,4,嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。,5,TPN 禁忌癥,..……………………………………………..............,胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。,心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。,需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。,1,2,3,,,4,不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。,挽救營養(yǎng)不良合并腸道功能衰竭患者的生命長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥：

9、 導(dǎo)管相關(guān)性感染 腸粘膜萎縮、腸道毒素及細(xì)菌移位入血 膽汁淤積、肝功能損害等,,腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）,兩面性,,微量元素,脂溶性維生素,水溶性維生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN營 養(yǎng) 配 方,糖,外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量,《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》，中華外科學(xué)會(huì)臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007,,TPN的組成-----碳水化

10、合物,葡萄糖： 首選和主要能量來源（4kcal/g）； PN中供能超過50％（一般為50-60%）； 利用受胰島素調(diào)控；對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素。一般用量為8-lOg糖加1個(gè)單位胰島素； 高濃度（25％，50％），葡萄糖滲透壓高，對(duì)靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)周圍靜脈輸入； 利用限度5mg/kg/min； 過量可致肝脂肪沉

11、積； CO2生成過多，影響呼吸。,,TPN的組成-----脂肪乳,高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcal，20％～30％的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50％；顆粒直徑<0.6μm，幾乎無滲透壓并發(fā)癥；脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d；肝臟對(duì)脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時(shí)，可發(fā)生酮癥。,,,,,MCT/LCT,Intralipid,魚油脂肪乳,Olive oil,,,,Standard

12、,SMOF,,,,Balanced,結(jié)構(gòu)脂肪乳,,Optimum,1962瑞典,第一代,第二代,第三代,1995,脂肪乳制劑的發(fā)展,評(píng)價(jià)脂肪乳的主要指標(biāo),● 乳糜微粒的大小、均勻度–影響脂肪乳的清除和代謝；● 磷脂/甘油三酯比例–影響甘油三酯和脂蛋白的代謝；● 過氧化值、甲氧基苯胺–評(píng)價(jià)油脂新鮮度的指標(biāo)；● 滲透壓–評(píng)價(jià)血管耐受性指標(biāo)。,MCT與LCT,MCT為飽和脂肪酸，化學(xué)穩(wěn)定性好，不易發(fā)生過氧化反應(yīng)；成分合理：MC

13、T/LCT 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂；對(duì)肝功能不良病人，選用LCT/MCT乳劑（兩者重量1：1）。,LCT（甘油三酯的碳原子數(shù)8-12）；提供EFA；但代謝過程需要借助肉毒堿才能進(jìn)入線粒體氧化，而在應(yīng)激時(shí)，特別是感染時(shí)，肉毒堿產(chǎn)生不足，可能引起免疫封閉；半衰期33分鐘。,MCT分子量?。ǜ视腿サ奶荚訑?shù)8-12）；水溶性高，水解性比LCT更快而且完全；不在脂肪組織中貯存，也較少發(fā)生肝的脂肪侵潤；穿

14、過線粒體時(shí)較少依賴肉毒堿，在所有組織中較LCT氧化更快更完全；半衰期17分鐘。,,比較,不同飽和度脂肪酸的生理特點(diǎn),輸入ω-6脂肪酸比例過高， 不利于維持炎癥反應(yīng)平衡,Heller AR, et al. News Physiol Sci. 2003; 18: 50-4.,,,ω-3脂肪酸主要來自魚油有調(diào)節(jié)免疫功能的作用,機(jī)體ω-3脂肪酸相對(duì)不足,EPA（二十碳五烯酸）生成不足,競爭性抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶,抗炎因子減少（L

15、TB5和PG3系列）,打破炎癥反應(yīng)平衡,ω-6脂肪酸主要來自動(dòng)物和植物脂肪主要用于提供能量,輸入ω-6脂肪酸比例過高,AA（花生四烯酸）生成過多,促炎因子增多（LTB4和PG2系列）,,,,,,,,,,2:1-4:1是最佳的ω-6和ω-3脂肪酸輸入比例,Mayer K, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008; 11(2):121-7.,,,2:1-4:1改善炎癥平衡,,不可預(yù)計(jì)

16、的促炎和抗炎效應(yīng),,加重全身炎癥反應(yīng),,抗炎效應(yīng)明顯,,僅用于某些免疫性疾病,,促炎和抗炎效應(yīng)達(dá)到平衡,,改善炎癥平衡,ω-6：ω-3脂肪酸比例,1:1,7:1,4:1,2:1,如何達(dá)到最佳的2:1-4:1脂肪酸輸入比例,Data on file.,Data on file.,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床診療指南-脂肪,1.應(yīng)用PN的成人患者其營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）2.但對(duì)于有高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代謝障礙的

17、患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。（D）3.重度甘油三酯血癥（＞4-5mmol/L）,應(yīng)避免使用脂肪乳。（D）,,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床診療指南-脂肪,4. 脂肪乳在PN中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25-50%。無脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。（D）5.魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)

18、后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。（C）,,TPN的組成-----氨基酸,是腸外營養(yǎng)的唯一氮源；成年人的氨基酸基礎(chǔ)需要量（0.8-1.0g/kg/d）；TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d；熱量與氮之比為100~150:1 ，此時(shí)氨基酸利用最佳。,,,,水解蛋白（1940-1970）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纖維蛋白，血清白蛋白,,,“量身訂制”的氨基酸溶液肝腎功能衰竭、敗血癥、早產(chǎn)兒、異

19、常代謝途徑,,,不平衡氨基酸（1960-1970）：鹽酸鹽和甘氨酸酸中毒和高氨血癥,,,平衡型氨基酸（1970s）：關(guān)注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、?；撬?、半胱氨酸、酪氨酸等減少高甘氨酸血癥,,,,,第一代,第二代,第三代,第四代,氨基酸制劑的發(fā)展,評(píng)價(jià)氨基酸的主要指標(biāo),,選擇氨基酸制劑考慮的因素,復(fù)方氨基酸注射液的選擇,18AA ：有5%和12%兩種濃度，其抗氧化劑為亞硫酸氫鈉。18AA-I

20、0;：沒有L-胱氨酸而是L-半胱氨酸，含有無機(jī)鹽。不含有過量的甘氨酸，可避免發(fā)生高氨血癥。其L-賴氨酸為鹽酸鹽。(18AA-II)  分為5%，8.5%，11.4%三種濃度；其L-賴氨酸為醋酸鹽。,復(fù)方氨基酸注射液的選擇,18AA-III：EAA與NEAA比值為1.09：1。18AA-Ⅳ：含有葡萄糖；L-賴氨酸為醋酸鹽。18AA-Ⅴ：含有木糖醇，并含有多種氨基酸的鹽酸鹽，EAA與NEAA比值為1.04：1。1

21、8AA-N（腎病）： EAA與NEAA比值為3.22：1；游離氨基酸總量為59.0g/L。18-B 即18AA-Ⅶ：EAA與NEAA比值為1.7：1 ；游離氨基酸總量為100.35g/L。,TPN的組成-----谷氨酰胺,在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。同時(shí)它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì)。 （丙氨酰－谷氨酰胺）

22、,,滲透壓:921mOsmol/L pH: 5.4～6.0,腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)臨床診療指南,RCT表明：腹部大手術(shù)后，圍手術(shù)期添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，降低危重病人的死亡率和住院費(fèi)用，但應(yīng)需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意義不大。,,2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì),TPN 組成 ——水、電解質(zhì)和微量元素,􀂃是組織和體液的重要成分；􀂃維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代

23、謝；􀂃神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性；􀂃維護(hù)各種酶的活性；􀂃水份占成人體重的50％~70％，一般成人每日生理需要量為40～60ml/kg/d。,TPN的組成----維生素,1.水溶性、脂溶性維生素；2.機(jī)體無水溶性維生素儲(chǔ)備；3.短期禁食（2－3周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。,,單瓶輸注的弊病,營養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護(hù)理工作

24、量大……,8-12hr,這種輸液方法是最好的,患者,,42,“ALL-IN-ONE”的特性和優(yōu)勢,更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率?氮平衡?代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,,,,,

25、了解所有營養(yǎng)液的規(guī)格、劑型等成分；操作方便，減少污染；不追求過高營養(yǎng)，避免肝腎功能損壞；防治并發(fā)癥。,制定個(gè)體化TPN配方原則,,,個(gè)體化PN配方考慮的要素,輸注途徑肝、腎功能心、肺功能代謝狀態(tài)變態(tài)反應(yīng)輸注時(shí)間脂肪乳穩(wěn)定性,,臟器功能正常時(shí)PN處方的基本設(shè)計(jì),水入量：40-60ml/kg/d；能量：CV 20-35Kcal/kg/d； PV 15-20Kcal/kg/d；能量分配：Fat 40

26、%~50%，CHO 60-50%；氨基酸 ：35g~70g/d, N=0.1~0.2g/kg/d；其它：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等；大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺。,,總?cè)肓康姆峙洌?3000ml/d 例:60kg,治療水:抗菌素+NS 保肝藥+GNS 升壓藥+NS,糾正低蛋白:補(bǔ)充膠體,營養(yǎng)液的容量,800ml,600ml,1600ml必要CV,,三大營養(yǎng)素―糖

27、、脂肪和蛋白質(zhì),,,腸外營養(yǎng)輸注途徑,中心靜脈置管（CVC）外周靜脈置管經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）,腸外營養(yǎng)輸注途徑的選擇,以往靜脈置管病史靜脈解剖走向出凝血功能預(yù)計(jì)PN持續(xù)時(shí)間護(hù)理環(huán)境潛在疾病,中央和外周靜脈營養(yǎng),,滲透壓總公式,OTPN=（5.56mG+7.81mAA+4.60m力太+1.64mFat+34.18mNacl+26.85mKcl）/VTPN 上述結(jié)果另加20~30校正值。簡

28、化公式：OTPN=（5mG +10mAA+0.67mFat +35mNacl+27mKcl）/VTPN,pH值 當(dāng)pH值小于5．0時(shí)，脂肪微粒將發(fā)生聚集、變色，這是由于pH值下降減小了顆粒表面的正電位從而影響了脂肪乳劑的穩(wěn)定性。電解質(zhì)及微量元素 當(dāng)Na +≥100mmol／L、K +>50 mmol／L時(shí)將導(dǎo)致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性；當(dāng)Ca2+ ≥1．7 mmol／L、Mg2+ ≥3．4 mmol／L時(shí)可引

29、起脂肪乳立即產(chǎn)生沉淀。,TPN的穩(wěn)定性--影響因素,葡萄糖濃度,TPN中含葡萄糖5％～25％時(shí)，脂肪乳劑至少在24小時(shí)內(nèi)不會(huì)引起凝聚、沉淀，顆粒表層不受破壞。而葡萄糖濃度達(dá)50％時(shí)，幾乎所有脂肪顆粒均凝聚，一部分顆粒表層受破壞。且顆粒間的空隙消失。因此，處方中葡萄糖的使用量既要保證提供足夠的非蛋白熱卡。又必須在適合的濃度范圍0-23%，最好是15%。,離子濃度,Na+K+Ca2+,離子濃度,Mg2+磷,離子濃度,1

30、L液體中：NaCl＜5.85g（10%NaCl近6支） 谷氨酸鈉20ml=1.814g NaCl（31mmol） 甘油磷酸鈉10ml=1.17g NaCl（20mmol）KCl＜3.725g（10%KCl近3.7支） 門冬氨酸鉀=0.75g KCl（4.96支）,離子濃度,1L液體中：MgSO4＜0.838g（3.4mmol/L） 25%MgSO4 1/3支（3L

31、加1支） 10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支） 門冬氨酸鉀鎂10ml=0.347gMgSO4（0.14支）葡萄糖酸鈣＜0.762g(1.7mmol/L)（10%,0.76支）Ca2++Mg2+ ＜4mmol/L Ca2+×P鹽≤75mmol/L,基本的電解質(zhì),基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。 電解質(zhì)日需要:,需監(jiān)測下調(diào)整，尤其對(duì)限

32、制水、鈉、鉀患者慎重,,,,,,袋子的質(zhì)量 (PVC, 24小時(shí)；EVA, 一周)氨基酸 能接受或釋放H+，具有緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用，量越多，緩沖能力越強(qiáng)。溫度和時(shí)間 室溫下（22～25°C）36小時(shí)穩(wěn)定；48小時(shí)后脂粒聚集、融合；4°C，7天，再轉(zhuǎn)為室溫48小時(shí)，脂粒破壞。,TPN的穩(wěn)定性--影響因素,,配液常見配伍禁忌,腸外營養(yǎng)配液順序,,,根據(jù)不同疾病需求制定合理營養(yǎng)配方,原則:根據(jù)生化指標(biāo)