胸痛診治及鑒別

1、胸痛的內(nèi)科診治流程及鑒別診斷,心內(nèi)科 朱小琴,一、定義：胸痛是指上腹以上、頸部以下部位的疼痛，多見(jiàn)原發(fā)于胸部或由軀體其他疾病放射到胸部的疼痛。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)可能有超過(guò)30種疾病出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)。,二、胸痛常見(jiàn)的病因1、胸壁病變 皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎。2、胸腔臟器疾病 心絞痛；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾

2、患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等。3、腹部臟器疾病 膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病。,三、胸痛的臨床診療思維 快速接診，準(zhǔn)確分類，合理治療 1.急性胸痛患者對(duì)我們的挑戰(zhàn)：運(yùn)用最快速、便捷的輔助檢查、在最短額時(shí)間內(nèi)的準(zhǔn)確判斷輕重緩急，判斷危險(xiǎn)度。 2.協(xié)助我們?cè)\斷的方面：詳細(xì)的詢問(wèn)病史

3、（部位、放射痛、性質(zhì)、范圍、發(fā)作和持續(xù)時(shí)間、誘因、加重及緩解因素、與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系、既往史和已做的處理）、全面準(zhǔn)確的體格檢查、有針對(duì)性的輔助檢查（ECG、胸片、檢驗(yàn)、超聲、CT、CTA）,四、心源性胸痛的特點(diǎn)及診治 1.發(fā)病急、病情重、變化快、危及生命。,四、心源性胸痛的特點(diǎn)及診治,2. 病史及體格檢查 2.1多有高血壓、心臟病史; 2.2疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū), 少數(shù)位于劍突下, 并可向左肩放射;

4、 2.3常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉(zhuǎn)或終止; 2.4常有血壓改變(降低或增高); 2.5心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變, 部分病人可聞及心臟雜音。,四、心源性胸痛的特點(diǎn)及診治,3.輔助檢查3.1心電圖3.2心肌酶譜、血清肌紅蛋白、血清肌鈣蛋白、凝血分析、血常規(guī)。3.3胸部CT。3.4超聲。,四、心源性胸痛的特點(diǎn)及診治,常見(jiàn)疾?。杭毙怨诿}綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、心肌炎、心臟瓣膜病、心肌病

5、等。,五、急性冠脈綜合征 包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、高危不穩(wěn)定性心絞痛。,五、急性冠脈綜合征,1. 急性心肌梗死 ：在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死,1.1 臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)劇烈胸悶、胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛、胸部壓榨感、出汗、氣短、呼吸困難，部分患者可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、左背部、下頜部疼痛，暈厥。,1.急性心肌梗死,1.2診

6、斷：持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開(kāi)始）。,1.急性心肌梗死,1.3治療：一般治療、再灌注治療。靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：①無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病90

7、分鐘）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開(kāi)始（door-to needle time）<30分鐘。,1.急性心肌梗死,1.急性心肌梗死,一般治療：絕對(duì)臥床休息、吸氧、心電監(jiān)測(cè)、維持生命體征平穩(wěn)、抗凝、雙聯(lián)抗血小板聚集、調(diào)脂、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、預(yù)防心律失常及消化道出血等并發(fā)癥。,1.急性心肌梗死,靜脈溶栓禁忌癥：發(fā)病超過(guò)24小時(shí)，非ST段抬高型急性心肌梗死、6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性卒中、最近1個(gè)月的胃腸道出血、可疑主動(dòng)脈夾層、妊娠或產(chǎn)后1周、

8、未控制的頑固性高血壓、活動(dòng)性潰瘍、年齡大于75歲。,1.急性心肌梗死,常用溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶,2.不穩(wěn)定性心絞痛,是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床綜合征。2.1臨床表現(xiàn) 新近發(fā)生的心絞痛或原有穩(wěn)定性心絞痛在疼痛性質(zhì)、發(fā)作次數(shù)等方面發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、胸部壓榨感、氣短，伴有或不伴有出汗、放射痛。2.2診斷：臨床表現(xiàn)、心肌酶輕度升高（未超過(guò)2倍）、心電圖有或無(wú)改變。特別注意對(duì)非sT段

9、抬高性Acs必須檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記物并確定未超過(guò)正常范圍時(shí)方能診斷不穩(wěn)定性心絞痛。,2.不穩(wěn)定性心絞痛,2.3治療 首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層 中低危組給予一般抗血小板聚集、擴(kuò)冠、調(diào)脂、對(duì)癥治療。 高?；颊邞?yīng)加強(qiáng)抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂治療，建議盡早行冠脈造影評(píng)價(jià)血管，必要時(shí)給予PCI治療。,六、主動(dòng)脈夾層,鈣化、粥樣硬化基礎(chǔ)上由于各種原因的損傷導(dǎo)致主動(dòng)脈擴(kuò)張、撕裂、破壞引起的一系列綜合征。是一種不常見(jiàn)但具有災(zāi)難性的疾病。,六、主動(dòng)脈夾