血液濾過技術(shù)及護(hù)古

1、血液透析濾過技術(shù)及護(hù)理,四川省人民醫(yī)院血液透析中心 古萍,,血液濾過的基本概念 血液濾過通過對(duì)流清除尿毒素。其工作原理是模擬腎小球的濾過和腎小管的重吸收作用。在血液濾過時(shí)，血漿、水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)與人體腎小球?yàn)V過相似， 當(dāng)血液被引進(jìn)濾過器循環(huán)時(shí)，在濾過器膜內(nèi)形成正壓，而膜外又被施加一定的負(fù)壓，形成跨膜壓，水分依賴跨膜壓而被超濾。當(dāng)水通過膜大量移動(dòng)時(shí)，會(huì)拖拉水中的溶質(zhì)同時(shí)移動(dòng)，這種伴有水流動(dòng)的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)（即“溶質(zhì)性拖曳”

2、現(xiàn)象）稱為對(duì)流。,,影響血液濾過效果的因素 血液濾過的有效性取決于水和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速率，而轉(zhuǎn)運(yùn)速率取決于血流量、濾過器面積、濾過膜篩選系數(shù)、超濾率和每次治療的置換液總量，與患者的血細(xì)胞比容、血清白蛋白濃度也有關(guān)。,,血液濾過器 血液濾過器是決定血液濾過治療效果的關(guān)鍵。因此，血液濾過膜應(yīng)有大孔徑、高通量，具有很高的超濾系數(shù)和水滲透性。 ①生物相容性好，無(wú)毒性 ②截留分子量

3、通常＜60×10³ ③不易吸附蛋白質(zhì) ④理化性質(zhì)穩(wěn)定 常用的血液濾過器膜有纖維素膜、醋酸纖維A膜、聚丙烯腈膜、聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚砜膜、聚碳酸酯膜。,①,,血液濾過機(jī) 血液濾過機(jī)與血液透析機(jī)一樣有動(dòng)靜脈壓、跨膜壓、漏血、空氣監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)裝置。還增設(shè)了置換液泵和液體平衡加溫裝置。,,置換液 血液濾過時(shí)，由于大量血漿中的

4、溶質(zhì)和水被濾出，因此必須補(bǔ)充相當(dāng)量的與正常細(xì)胞外液相似的置換液。要求置換液無(wú)細(xì)菌和致熱原、成分可以變化、無(wú)有機(jī)物、價(jià)格低廉。需要注意的是，一般機(jī)器內(nèi)置濾過器壽命為600~900h，可使用100~150次。如超限使用，可能會(huì)導(dǎo)致因置換液不純引起的感染并發(fā)癥，故必須高度警惕，嚴(yán)格遵守廠方對(duì)濾器使用的規(guī)定。,,置換液的計(jì)算方法 臨床上血液濾過一次，置換液量一般在20~30L，為達(dá)到尿素清除指數(shù)＞1。2的標(biāo)準(zhǔn)，超濾量應(yīng)為體重的5

5、8%。也可根據(jù)尿素動(dòng)力學(xué)計(jì)算，計(jì)算公式是：每周交換量（L）=每日蛋白質(zhì)攝入量(g)×0.12×7/0.7(g/L),血液濾過的方法,血管通路 血液濾過的血管通路與血液透析相同，但血流量要求較高,一般需要250~350mi/min的流量才能達(dá)到理想的治療效果。置換液的補(bǔ)充途徑 1 前稀釋法 置換液于濾器前的動(dòng)脈端輸入，優(yōu)點(diǎn)是血液在進(jìn)入濾器前已被稀釋，血流阻力小，不易在濾過膜上形成蛋

6、白質(zhì)覆蓋層，可減少抗凝劑的用量，缺點(diǎn)是清除率低于后稀釋。 2 后稀釋法 置換液于濾器后靜脈端輸入，臨床常用。優(yōu)點(diǎn)是清除率高，可減少置換液用量，節(jié)省治療費(fèi)用，缺點(diǎn)是水分大量被超濾后血液濃縮，易在濾過器膜上形成覆蓋物，肝素用量也較前稀釋法多。 3 混合稀釋法,血液濾過的臨床應(yīng)用,血液濾過的優(yōu)點(diǎn)：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、能清除大中分子（一） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：患者心血管系統(tǒng)對(duì)血液濾過的耐受性優(yōu)于

7、血液透析。血液濾過的脫水是等滲脫水，水與溶質(zhì)同時(shí)排出，體內(nèi)滲透壓變化小。①血細(xì)胞比容變化小，能選擇性的保留鈉；②大量脫水時(shí)血漿蛋白濃度相對(duì)提高，按照多南平衡選擇性的保留鈉，降低腎素依賴型高血壓的發(fā)生率。,,（二） 血液濾過能有效的清除血液透析所不能清除的大中分子（分子量＜60000）毒素。臨床研究證明血液濾過或血液透析濾過更使用于有下列情況的慢性維持性血液透析患者：高血壓患者、低血壓患者、有明顯中分子毒素積聚而致神經(jīng)病變，視力模糊，

8、聽力下降，皮膚瘙癢等患者、有與透析相關(guān)體腔內(nèi)積液或腹水的患者、肝性腦病患者、藥物中毒者、高磷血癥者、多臟器功能障礙，特別是伴有ARDS，低血氧癥者。,血液濾過的并發(fā)癥及護(hù)理,（一）并發(fā)癥 1 技術(shù)并發(fā)癥 液體平衡誤差、置換液成分錯(cuò)誤、置換液被污染導(dǎo)致熱原反應(yīng)、低血流量、破膜漏血、凝血。 2 丟失綜合癥 血液濾過在超濾大量水分清除中分子毒素的同時(shí)，也將一些分子量小但有益的成分清除出體內(nèi)。,,（二）護(hù)理

9、 1血液濾過前的準(zhǔn)備 （1）患者準(zhǔn)備：了解病情；稱體重；測(cè)量血壓；測(cè)量體溫；了解是否有出血傾向。 （2）血液濾過裝置準(zhǔn)備：透析液的準(zhǔn)備；機(jī)器的準(zhǔn)備。 （3）正確選擇濾過器及設(shè)置技術(shù)參數(shù)。,,2 治療中的監(jiān)視與護(hù)理 （1）治療過程中密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)工作情況以及動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化。 （2）嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。 （3）護(hù)士在臨

10、床護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心、操作嚴(yán)格規(guī)范，積極預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)治療中的問題，必須及時(shí)處理，使治療順利進(jìn)行。,,3 飲食指導(dǎo) 血液濾過在大量清除液體的同時(shí)，會(huì)丟失大量蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素和激素，若得不到及時(shí)補(bǔ)充，患者就可能發(fā)生因血液濾過治療而引起的丟失綜合癥。因此，患者應(yīng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，多吃富含維生素的蔬菜。,,4 反滲水的監(jiān)測(cè)和機(jī)器的消毒：每日治療完畢后進(jìn)行脫鈣消毒，機(jī)器在吸入該液

11、體后加水稀釋并加溫至95℃，循環(huán)沖洗30min，可以同時(shí)完成脫鈣與消毒。也可以50%的枸櫞酸以同樣的方法完成脫鈣與消毒。這種脫鈣消毒法既能達(dá)到消毒殺菌的目的有不會(huì)損傷濾過器。,討論,血液濾過機(jī)內(nèi)置濾過器的壽命為600~900h或用100~150次。血液濾過時(shí)血流量要求250~350ml/min。置換液的補(bǔ)充途徑前稀釋、后稀釋、混合稀釋。血液濾過并發(fā)癥技術(shù)并發(fā)癥、丟失綜合癥。,,對(duì)流的概念 血液濾過中，當(dāng)水通過膜大量移

12、動(dòng)時(shí)，會(huì)拖拉水中的溶質(zhì)同時(shí)移動(dòng)，這種伴有水流動(dòng)的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)（即“溶質(zhì)性拖曳”現(xiàn)象）稱為對(duì)流。,,影響血液濾過效果的因素 血液濾過的有效性取決于水和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速率，而轉(zhuǎn)運(yùn)速率取決于血流量、濾過器面積、濾過膜篩選系數(shù)、超濾率和每次治療的置換液總量，與患者的血細(xì)胞比容、血清白蛋白濃度也有關(guān)。,,血液濾過使用濾過器要求及特點(diǎn)要求：血液濾過膜應(yīng)有大孔徑、高通量，具有很高的超濾系數(shù)和水滲透性。特點(diǎn)①生物相容性好，無(wú)毒性②截

13、留分子量通常＜60×10③不易吸附蛋白質(zhì)④理化性質(zhì)穩(wěn)定,,前稀釋、后稀釋特點(diǎn)比較前稀釋：優(yōu)點(diǎn)是血液在進(jìn)入濾器前已被稀釋，血流阻力小，不易在濾過膜上形成蛋白質(zhì)覆蓋層，可減少抗凝劑的用量，缺點(diǎn)是清除率低于后稀釋，消耗置換液多。后稀釋：優(yōu)點(diǎn)是清除率高，可減少置換液用量，節(jié)省治療費(fèi)用，缺點(diǎn)是水分大量被超濾后血液濃縮，易在濾過器膜上形成覆蓋物，肝素用量也較前稀釋法多。,,血液濾過也血液透析相比兩大優(yōu)點(diǎn)并闡述 1