重型顱腦損傷早期康復(fù)治療進(jìn)展

1、,,,,,,,,,,重型顱腦損傷早期康復(fù)治療進(jìn)展,,,,浙江明州康復(fù)醫(yī)院 杭州市第一人民醫(yī)院 重癥康復(fù)科 劉長文,臨床上的思索,重型顱腦損傷(GCS3~8分) 優(yōu)化治療： 指南的理解與執(zhí)行 專家的建議 監(jiān)測與評估： ICP/CPP/PBO2/ Brain Microdialysis,2024/2/27,2007,2016,易發(fā)生的繼發(fā)損害,ICP&g

2、t;20mmHg 腦水腫（Brain edema） 血腫（Hematoma） 腦血管痙攣（Vasospasm） 高血液粘稠度（Hyperemia） 低灌注（Hypoperfusion） 發(fā)熱（Fever） 癲癇發(fā)作(Seizure),Ischemia 缺血,,系統(tǒng)性繼發(fā)性損害（Systemic Secondary Injury）,血壓過低（Hypotension） 低氧血癥（Hypoxia） 高

3、碳酸血癥(Hypercapnia） 低鈉血癥Hyponatremia 感染（Infection） 高血糖(Hyperglycemia）,缺血（Ischemia）,供給Supplyperfusion?,需求Demandmetabolism?,低體溫（Hypothermia）鎮(zhèn)靜（Sedation）預(yù)防癲癇發(fā)作(Seizure),CPP managementCPP=MBP-ICP=60~70mmHg,嚴(yán)重顱腦損傷集束化處

4、理(2013),保證足夠的氧供(PaO2≥70mmHg)，機(jī)械通氣維持PaCO2 34~38mmHg,可使用短暫的過度通氣（<2min）以快速降低過高的ICP?？刂颇繕?biāo)：成年人維持CPP在60~70mmHg。足夠的循環(huán)血量，維持血紅蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血漿白蛋白接近40g/L；維持每8小時階段出入基本平衡，保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。病情需要時，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測(GCS 3~8)。避免高體溫，允

5、許給予冰毯控制低溫狀態(tài)（T在36~37度左右）。主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對成年人，最大熱卡供給量為15~20Kcal/kg/24小時）；避免高血糖，控制血糖在5~7.5 mmol/L；避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150mmol/L。頭位抬高30~45度，頭部處于中立位。早期給予充分的鎮(zhèn)靜早期質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防繼發(fā)性癲癇,現(xiàn)狀,嚴(yán)重顱腦損傷（GCS<8分) 死亡率36%生活質(zhì)量 植物狀態(tài)生存5%

6、 重度殘級16% 中度殘級16% 生存良好27%,重癥與康復(fù),2024/2/27,重癥,康復(fù),高壓氧預(yù)處理對血腦屏障的影響,,研究設(shè)計(jì),Croat Med J. 2016;57:51-7,,,人腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞株hypoxia group 2%O2 (24H),人腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞株(21%O2),280 kPa-60 min,,高壓氧預(yù)處理后:閉鎖蛋白和緊密連接蛋白的表達(dá),,,These results sug

7、gested that HBOP can protect the BBB from breakdown after hypoxia, consistent with results in animal models,評價,體外模型顯示,經(jīng)高壓氧預(yù)處理可保護(hù)低氧血癥條件下閉鎖蛋白和緊密聯(lián)接蛋白的表達(dá),修復(fù)血腦屏障,預(yù)防腦水腫的進(jìn)展有重要臨床意義.,2024/2/27,正常氣壓下髙氧對重型顱腦損傷預(yù)后影響,目地:評價重型顱腦損傷早期高濃度

8、吸氧對預(yù)后的影響方法:對重型顱腦損傷(GCS評分平均7.4分)68例,隨機(jī)分為2組,均采用呼吸機(jī)支持治療,在入院最初6小時內(nèi)分別給80%和50%的氧濃度,繼而改為常規(guī)治療,觀察早期和遠(yuǎn)期預(yù)后影響. Effects of Normobaric Hyperoxia in Traumatic Brain Injury: A Randomized Controlled Clinical Trial Trauma

9、 Mon. 2016 February; 21(1): e26,2024/2/27,患者的基本條件,,2024/2/27,,近期遠(yuǎn)期療效評估,f Normobari,2024/2/27,,,評價,常壓下給予高濃度氧吸入可能改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后,此結(jié)果提示顱腦損傷初期保持腦組織間氧濃度對血腦屏障的修復(fù),腦水腫的控制和缺血半影區(qū)( )抑制或冬眠腦細(xì)胞(

10、 )的喚醒有重要作用. 能顯著提高患者遠(yuǎn)期療效,改善生活質(zhì)量.,2024/2/27,Effects of Normobaric Hyperoxia in Traumatic Brain Injury: A Randomized Controlled Clinical Trial Trauma Mon. 2016 February; 2

11、1(1): e26,A prospective, randomized clinical trial to compare the effect of hyperbaric to normobaric hyperoxia on cerebral metabolism, intracranial pressure, and oxygen toxicity in severe traumatic brain injury,J Neurosu

12、rg / Volume 112 / May 2010,,,HBO2 1.5ATA 60min 26例 GCS 5.6,NBH (100%O2. 3h) 21例. GCS 5.9,治療在顱腦損傷后48開始并按上述方案持續(xù)三天.,A prospective, randomized clinical trial to compare the effect of hyperbaric to no

13、rmobaric hyperoxia on cerebral metabolism, intracranial pressure, and oxygen toxicity in severe traumatic brain injury,2024/2/27,48%的病人顱內(nèi)壓增高(ICP>20mmHg),治療前、后CMRO2的變化,2024/2/27,治療前、后腦組織間氧分壓變化,2024/2/27,治療前、后平均顱內(nèi)壓變化,20

14、24/2/27,治療前后L/P比值變化,2024/2/27,評價,Hyperbaric O2 has a more robust posttreatment effect than NBH on oxidative cerebral metabolismy to produce a brain tissue PO2 ≥ 200 mm Hg. However, it appears that O2 treatment for severe

15、 TBI is not an all or nothing phenomenon but represents a graduated effect. No signs of pulmonary or cerebral O2 toxicity were present. 與常壓氧治療組比較高壓氧對顱腦損傷的治療表現(xiàn)出明顯的有氧代謝作用,這可能與高壓氧治療明顯提高腦組織間氧分壓有關(guān)(BtPO2>200mmHg

16、).對重型顱腦損傷高壓氧治療據(jù)有明顯效果,同時也未觀察到氧中毒現(xiàn)像.,2024/2/27,,美囯大規(guī)模針對嚴(yán)重顱腦損傷(GCS<8分)的二期研究證明高壓氧和常壓氧治療明顯優(yōu)於常規(guī)治療組,約50%的病人神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)明顯,目前正在進(jìn)行三期臨床評價,估計(jì)參於患者約1000人,其中500人對照組,主要觀察壓力(1.5 2.0 2.5 ATA),頻次(0,QD,BID)和是否伴隨常壓高濃度吸氧.,2024/2/27,,2024/2/27,三

17、期研究的主要目標(biāo),2024/2/27,澳大利亞重癥醫(yī)學(xué)中HDU的現(xiàn)狀,Intermediate-care or highdependency units (HDU) can provide care that between the ICU and general ward and have been developed in many hospitals to improve patient care,facilitate high

18、-risk surgery, reduce workload in the ICU . 在ICU和普通病房之間提供中級護(hù)理或高級護(hù)理單元(HDU)已在許多醫(yī)院建立,可促進(jìn)高危手術(shù)的快速恢復(fù)，減少ICU的工作量. Anaesth Intensive Care 2010; 38: 855-861,2024/2/27,high dependency

19、 units HDU 在英國,在英國中心醫(yī)院和地段醫(yī)院建立 high dependency units(HDU)己有20多年的歷史.建立當(dāng)初是為普通外科,神經(jīng)外科和心臟外科提供術(shù)后恢復(fù),并為是否進(jìn)入ICU提供決策.2016年開始建立耳鼻喉科的HDU,為手術(shù)后患者提供比ICU低一級的護(hù)理冶療,最初的128例病人無一例需進(jìn)入ICU.,2024/2/27,高依賴病房(HDU)的的建立,其學(xué)科的設(shè)想是支持重癥患者從 ICU 過渡到 H

20、DU，為很多曾經(jīng)無法接受康復(fù)治療的 ICU 重癥患者，提供一個更好的早期康復(fù)治療. HDU 在硬件設(shè)施上，除了具備有 ICU 常備的搶救設(shè)備，更強(qiáng)調(diào)的是大型康復(fù)設(shè)備的接入，比如高壓氧、踏車、站立床、輪椅轉(zhuǎn)移設(shè)備等. HDU對醫(yī)生、護(hù)士和治療師有嚴(yán)格的要求，不但要擁有扎實(shí)的臨床各學(xué)科基礎(chǔ)知識，更要熟練掌握康復(fù)治療技術(shù)。醫(yī)生要兼具 ICU和康復(fù)背景,2024/2/27,護(hù)士與理療師進(jìn)行物理治療的評估,顱腦損傷漸進(jìn)式康復(fù)策略,意識清

21、 呼吸訓(xùn)練、肌肉功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、全身耐力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、吞咽言語訓(xùn)練及作業(yè)治療等。意識不清者 放松訓(xùn)練、良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉牽伸、關(guān)節(jié)松動、消腫訓(xùn)練及改善血液循環(huán)等。氣管切開者 增加脫機(jī)訓(xùn)練、呼吸肌加強(qiáng)訓(xùn)練、呼吸節(jié)奏的控制、咳嗽咳痰訓(xùn)練及有氧運(yùn)動訓(xùn)練等。,2024/2/27,ICU早期康復(fù)段練的MDT,2024/2/27,重度創(chuàng)傷性腦損傷:早期康復(fù)治療與

22、預(yù)后,入組病人均為GCS<8分,三組除時間外康復(fù)方法相同,A組: 16例為早期康復(fù)組，直接進(jìn)入Meidling創(chuàng)傷醫(yī)院ICU或者會診后即刻從其他創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)入；B組: 34例為工傷后的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組；C組: 12例為家中意外損傷后的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組。 Steiner.et al The severe traumatic brain injury in Austria:early rehabilitative treatme