輸液工具的選擇主動靜脈治療

1、輸液工具的選擇及主動靜脈治療秦皇島市第二醫(yī)院靜療小組,主要內(nèi)容,?什么是VAD？?VAD選擇錯誤的危害?被動靜脈治療與主動靜脈治療?如何正確選擇VAD,VAD的定義,血管通路裝置 ---末端位于血管內(nèi)的輸液器材，按導(dǎo)管尖端是否在中心靜脈，分為外周輸液器材、中心輸液器材,選擇VAD的標準,?正確的輸液工具意味著成功的開始 –治療全程中最為有效的輸注通路 –保證所有治療方案的需求

2、 –滿足所有通路的要求 –最少的侵入性治療 –保護外周靜脈 –滿足風險/利益的評估,,為什么要正確選擇VAD， 選擇錯誤有什么危害？,,阿霉素外滲,化療藥物外滲:國內(nèi)報道為0.1％-6.0％,外周靜脈輸５-ＦＵ后,頸外靜脈化療,多巴胺外滲致肌肉壞死,脂肪乳外滲,脂肪乳外滲,這一切我們不該發(fā)生??！,?在十一屆全國人大常委會第十八次會議上國家發(fā)改委公布一組數(shù)據(jù)，引起了強烈關(guān)注，20

3、09年中國醫(yī)療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶的水平 ?住院病人輸液比例達90%-95% ?靜脈輸液是國內(nèi)最普遍的給藥途徑,,現(xiàn)狀,高發(fā)的腫瘤疾病,?肝癌 ?大腸癌 ?卵巢癌 ?肺癌 ?乳腺癌 ?腎，膀胱癌 ?消化道腫瘤 ?血液腫瘤,被動靜脈治療,?完成任務(wù)、習慣性的穿刺工具使用 ?不對病人做全面、準確的評估 ?病人從使用外周穿刺工具，即傳統(tǒng)的套管針（甚至鋼針）

4、開始靜脈治療,被動靜脈治療的結(jié)果,?需要重復(fù)穿刺 ?由于藥物特性引發(fā)嚴重并發(fā)癥 ?可能最終喪失外周靜脈穿刺機會 ?給藥有可能被延誤、治療可能中斷 ?需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療 ?中心靜脈穿刺變得更費時、費力，甚至不能完成,www.themegallery.com,Company Logo,概念 主動靜脈治療,主動靜脈治療是根據(jù)治療的相關(guān)因素、置入的材料類型、病人等因素而選擇合適的血管通路、同時對患者進行健康教

5、育與風險的評估，它是一種主動工作模式，也是一種決策依賴型解決方案,主動靜脈治療 ?,?遵守靜脈治療護理評估流程 ?病人第一次靜脈治療前即完成評估 患者因素 :病人的意愿、經(jīng)濟條件、血管情況、病情是否允許? 治療因素 ：治療的時間、藥物種類、PH值、滲透壓 器材因素 ：性能是否領(lǐng)先、價格是否較低、并發(fā)癥是否最少、維護是否方便、費用是否較低、操作人員的技術(shù)水平?最初選擇的通路器材幫助病人完成全程治療,主動靜脈治療的現(xiàn)

6、狀,主動靜脈評估率很低口頭評估，無具體的實施方案評估沒有形成制度化、流程化靜脈輸液滲出和外滲多見靜脈炎多見,現(xiàn)狀分析,護理隊伍本身 —靜脈輸液與靜脈治療的概念不清 —缺乏主動靜脈治療的理念 —對靜脈治療的發(fā)展不關(guān)心 —缺乏管理者的管理和推動,被動靜脈治療VS主動靜脈治療,接診病人,,不做任何關(guān)于最適合的血管通道器材的評估,,使用傳統(tǒng)的外周靜脈治療,頻繁更換外周靜脈器材,,外周靜脈損傷或被迫使用中心靜脈

7、器材,接診病人,,對多因素評估,,使用最適合病人需要 的血管通路器材,病人使用最初選定通道器材完成全部治療且并發(fā)癥的發(fā)生降至最低,,,,,,,,,,,成功穿刺,血管保護,安全留置,樹立安全的輸液理念,,,,,,如何達到輸液治療的最佳效果,怎樣減少穿刺次數(shù)?怎樣減少并發(fā)癥?怎樣減少病人的費用?如何提高病人滿意度?如何減少臨床護理人員的勞動強度?,合理選用器材,?合理選用VAD需考慮的三大因素 –患者因素

8、?病人偏好，治療費用，血管情況等 –治療因素 ?治療時間、用藥方式、藥物因素等 –器材因素 ?外周/中心靜脈導(dǎo)管 ?短期，中期，長期導(dǎo)管 ?單腔，多腔,治療方案的評估,輸液目的輸液療程輸液速度溶液性質(zhì) --滲透壓 --PH值,滲透壓,?同滲容摩與同滲重摩（每升/千克水中溶質(zhì)的溶度） ?液體的滲透壓的單位為mOsm/l ?正常人血液的滲透壓= 2

9、80 - 295 mOsm/l –化學(xué)性靜脈炎的風險 ?化學(xué)性靜脈炎可能會導(dǎo)至內(nèi)滲，外溢，血栓性靜脈炎和血栓,滲透壓及細胞容積,低滲,等滲,高滲,滲透壓—例舉部分藥物,藥物 滲透壓 ?阿霉素 280 ?5-FU 650

10、 ?環(huán)磷酰胺 352 長春新堿 610 ?3%氯化鈉 1030 ?TPN 1400 ?甘露醇 1098

11、 ?5%碳酸氫鈉 1190 ?50%葡萄糖 2526,pH,?PH反映溶液H離子濃度 – 酸性 = ↓ pH – 堿性= ↑ pH ?風險 –pH 8將嚴重破壞組織細胞,常見腫瘤化療藥物,藥物 PH 順鉑

12、 3.5-6 柔紅霉素 4.5-6.5 表阿霉素 3 紫杉醇 4.4-6.5 長春新堿 3.5-5 長春瑞濱 3.5氟尿嘧啶 9.2 吉西他濱 2.7-3.3,常見的刺激性及發(fā)皰劑,能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應(yīng)刺痛腫脹或靜脈炎的稱為刺

13、激性藥物 嚴重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱為發(fā)皰劑 ,猶如燒灼感,常見的刺激性及發(fā)皰劑,病人情況的評估,病種、病情、病程年齡、性別病人的活動狀態(tài)病人的配合程度皮膚狀態(tài),穿刺部位的評估,穿刺部位的選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑穿刺的難易度,完整的靜脈治療方案,正確的藥物治療方案,正確的輸液器材選擇,最佳的臨床效果,,,輸液通道優(yōu)選的優(yōu)點,最大限度保護血管提高病人治療效果由于減輕勞動、減少材料使用而節(jié)省資金由

14、于降低并發(fā)癥的發(fā)生而省資金便于早期、順利的進行輸液治療提高病人的滿意度,最新行業(yè)標準 2014年5月1日實施,最新行業(yè)標準,藥物滲出 靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲 靜脈輸液過程中，腐蝕性藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外溢 在藥物配置過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中如皮膚表面、臺面、地面等,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標

15、準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,最新行業(yè)標準,在注射的工作區(qū)為每一個工作人員放置一個安全盒； 不要用手從注射器上取下污染的針頭；不要攜帶使用過的注射器在工作區(qū)行走；不要用手對醫(yī)療廢棄物進行分類；防刺容器不應(yīng)裝得太滿（3/4）； 在注射結(jié)束后應(yīng)盡快

16、收集安全盒。,最新行業(yè)標準,加藥后、輸液后正確徒手操作,,針刺傷視作違規(guī),靜脈血管直徑及血流量,?頭靜脈 6mm 40 ml/min ?貴要靜脈 8mm 95 ml/min ?腋靜脈 16mm 333 ml/min ?鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min ?無名靜脈 19mm 800 ml/min ?上腔

17、靜脈 20mm 2000-2500 ml/min 高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散,外周短導(dǎo)管--留置針,?成人外周短導(dǎo)管保留時間72-96h；兒童如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結(jié)束 ?成人應(yīng)用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進行置管，避免使用下肢血管和橈靜脈腕關(guān)節(jié)部位。如臨時使用，應(yīng)及早拔除下肢導(dǎo)管，換用上肢靜脈。 ?持續(xù)刺激性藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營養(yǎng)、PH值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓

18、 大于600mOsm/L的液體等藥物時 不使用外周靜脈輸注,外周中長導(dǎo)管,? 成人外周中長導(dǎo)管保留時間2-4周 ? 中長導(dǎo)管常規(guī)使用肘部置管? 當治療時間持續(xù)可能超過6天時，應(yīng)使用中長導(dǎo)管或PICC ? 持續(xù)刺激性藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營養(yǎng)、PH值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大600mOsm/L的液體等藥物時不使用外周靜脈輸注,短期CVC,– 留置時間不超過30 days 優(yōu)點 ?適用于急救期的靜脈

19、治療 ?可用于監(jiān)測中心靜脈壓 ?規(guī)格型號全 缺點 ?插管操作較為復(fù)雜，損傷較大 ?可能發(fā)生血氣胸，大血管穿孔，威脅到生命安全 ?感染的發(fā)生率高（1000個導(dǎo)管日為5.3） ?其他并發(fā)癥發(fā)生也較多 ?需要頻繁更換導(dǎo)管 ?由醫(yī)生置管,隧道式CVC,? 在手術(shù)室或?qū)Ч苁伊糁?? 由醫(yī)生置管 ? 中期到長期使用 ? 末端到達上腔靜脈 ? 末端開口式或三向瓣膜式導(dǎo)管 ?

20、硅膠或聚脲胺脂材質(zhì) ? 單腔、雙腔、三腔，兒童至成人規(guī)格 ? Cuff （套袖） – 導(dǎo)管外壁上的抗感染材料的“套袖” – 導(dǎo)管外壁上促進周圍組織長入、包裹導(dǎo)管的滌綸織物制成的“套袖”，加強導(dǎo)管固定,,輸液港,? 留置時間無明確限定 ?在手術(shù)室或?qū)Ч苁衣裰??注射座留置胸部或上臂 ?導(dǎo)管末端到達上腔靜脈 ?導(dǎo)管可以是末端開口式或三向瓣膜式 ?單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格 ?必須用用無損傷針穿刺注射座 ?鈦合金、不銹鋼

21、或塑料的注射座 ?撤除輸液港需要一次小小的手術(shù),PICC,–尚未確定留置時間 國內(nèi)文獻推薦為1年 –CDC 2002美國疾控中心2002 PICC是首選的中心靜脈導(dǎo)管，適用于短，中及長期的治療 –AHRQ 2002 美國衛(wèi)生研究及質(zhì)量機構(gòu)2002 PICC相比其他中心靜脈導(dǎo)管而言，能明顯降低相關(guān)并發(fā)癥,推薦意見---PICC,?置管及置管后護理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護士進行 ?兒科患者長期輸液推薦使

22、用PICC ?優(yōu)先選擇貴要靜脈 ?中心靜脈導(dǎo)管置管時，需使用最大限度的無菌屏障 ?無菌膠帶固定時，只能將其粘貼在導(dǎo)管翼型部分，不能直接粘貼在穿刺點處 ?所有導(dǎo)管為一次性物品，禁止重復(fù)使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管?記錄穿刺部位情況及無菌透明敷料更換日期、時間，并簽名 ?置管后常規(guī)進行胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸 ?保證導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處,三向瓣膜PICC特點,,可修

23、復(fù)的連接器,,可沖洗的支撐導(dǎo)絲,,可修復(fù)的連接器,高級醫(yī)用硅膠材質(zhì),,,導(dǎo)管尖端圓潤封閉,、,三向瓣膜設(shè)計,60厘米全程顯影,三向瓣膜的特點,負壓時閥門向內(nèi)打開，可抽血,正壓時閥門向外打開，可輸液,平衡時，閥門關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風險,PICC—耐高壓PICC導(dǎo)管,新一代全能型PICC ?高流速,多通路 ?CVP監(jiān)測 ?獨有的耐高壓注射 ?適用更廣泛,PICC的發(fā)展進程,PICC的發(fā)展進程,末端開口 PICC

24、,三向瓣膜 PICC,耐高壓注射型PICC,微插管鞘系列,,改良型塞丁格套件,置管輔助產(chǎn)品— 超聲系統(tǒng),超聲導(dǎo)引與塞丁格技術(shù)相結(jié)合 國際上廣泛應(yīng)用的、最新的 PICC穿刺技術(shù),?對血管進行直觀的選擇與評估 ? 穿刺成功率大大提高至98% ? 降低機械性靜脈炎發(fā)生率 ? 減小組織損傷 ? 患者舒適度大大提高 ? 具有專利的導(dǎo)針器,置管輔助產(chǎn)品— 超聲系統(tǒng),導(dǎo)管固定裝置--思樂扣,全新的固定技術(shù) 導(dǎo)管固定器,輸液接頭的發(fā)

25、展，臨床意義,---真正實現(xiàn)了無針安全輸液,2011年，恒壓分隔膜輸液接頭—MC100,分隔膜接頭,機械閥（無針正壓接頭,鈍針連接分隔膜第一代,肝素帽,1970,1980,2000,2005,? 提高臨床治療效果 - 減少感染的機會 - 保護病人的外周血管 - 提高病人舒適度和滿意度 - 縮短病人住院時間,合理選擇靜脈輸液工具,合理選擇靜脈輸液工具,?節(jié)省費用 - 護理和處置費用 - 病人的總治療費用,如何選擇靜脈輸液通