輸血及輸血反應

1、血液制品的種類,全 血：新鮮血、庫存血成分血：血漿、紅細胞（濃縮紅、洗滌紅、紅細胞懸 液）、白細胞濃縮懸液、血小板濃縮懸液、各種凝血制劑（凝血酶原復合物等）其他血液制品：白蛋白、纖維蛋白原、抗血友病球蛋白濃縮制劑,血液的保存,保存要求：防止凝固、保證細胞新陳代謝所需的營養(yǎng)、延長體外的壽命、保證功能。加入抗凝劑、細胞新陳代謝所需的營養(yǎng)、溫度控制在一定的范圍內等。保存期，溫度：全血和紅細胞:4±2℃ 35天;血小

2、板 特制袋內 22±2℃并不斷振蕩，5天；新鮮冰凍血漿 -20℃ 1年。,我國發(fā)明血液長期保存新技術,紅細胞的存活率是血液保存期的衡量指標。深低溫 -80℃或液氨 能將細胞保存數(shù)十年，費用昂貴，主要用來保存臍帶血。冷凍干燥 低溫 真空 干燥，將細胞內外水分抽走。干4℃或室溫 此種方法不需要大型設備，貯存方便、成本低、易運輸、復水迅速，成為深低溫保存之后的一個新的研究熱點?！?,輸血前準備,概念：交叉相容配血

3、實驗直接交叉相容配血實驗：受血者的血清 供血者的紅細胞 結果絕對不可有凝集或溶血現(xiàn)象。間接交叉相容配血實驗：供血者的血清 受血者的紅細胞 檢查輸入血液的血漿中有無能破換受血者紅細胞的抗體。,備血：血標本、填好輸血申請單一起送血庫，做血型鑒定和交叉配血實驗。取血： “三查”血的有效期、血的質量和輸血裝置是否完好 “八對”姓名、床號、住院號、血瓶（袋）號、血 型、交叉配血試驗結果、血液的種類和質量。取血后

4、：勿劇烈震蕩，以免紅細胞大量破壞引起溶血，不能加溫，防止血漿蛋白凝固變性引起反應，在室溫下放15-20min后再輸入。 輸血前須與另一名護士再次核對確定無誤方可輸入,輸血反應及處理,概念：輸血反應是指在輸血過程中或之后，受 血者發(fā)生了與輸血相關的新的異常表現(xiàn)或疾病，包括溶血性和非溶血性兩大類。,輸血反應及處理,一.溶血性反應（一）急性輸血相關性溶血 (二) 慢性輸血相關性溶血二.非溶血性不良反應（一）發(fā)熱反應（二）過

5、敏反應（三）細菌污染反應（四）大量快速輸血可能引起的并發(fā)癥,,一.溶血性反應：它是輸血中最嚴重的一種反應。由于病人血漿中凝集素和輸入血內的紅細胞中凝集原發(fā)生凝集反應，而后凝集細胞又被吞噬細胞所吞噬而溶血，導致大量游離血紅蛋白散布到血漿中，而使機體發(fā)生一系列反應。通常輸入10－15ml血后即可出現(xiàn)反應 ( 一 ) 急性輸血相關性溶血 指在輸血中或輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時內發(fā)生的溶血。,,癥狀 開始階段：紅細胞凝集，阻塞部分小血管

6、，四肢麻木、頭脹痛、胸悶、腰背劇痛、惡心嘔吐等。 中間階段；紅細胞溶解，血紅蛋白散布到血漿，黃疸、血紅蛋白尿（醬油色），伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難、血壓下降。 最后階段；血紅蛋白從血漿進入腎小管變成結晶體，臨床出現(xiàn)急性腎功能衰竭癥狀， 嚴重者可致死亡。,,原因：①供、受血者血型不合 ②血液保存、運輸或處理不當； ③受血者患溶血性疾病防治方法 （1）認真做好血型簽定、交叉配血試驗及輸血前的核對工作，

7、避免發(fā)生差錯；嚴格執(zhí)行血液保存要求。 （2）立即停止輸血，給予氧氣吸入，并通知醫(yī)生。,,（3）皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5～1ml（緊急情況可靜脈注射）。 （4）低分子右旋糖酐、706代血漿，地塞米松、氫化可的松，血壓下降者靜滴多巴胺或間羥胺。 （5）保護腎臟。雙側腰封或腎區(qū)熱敷。記每小時尿量，測定尿血紅蛋白，觀察尿色。,,（6）密切觀、血壓、尿量，出現(xiàn)尿少、尿閉者，應用大劑量糖皮質激素，堿化尿液、利尿，保證血容量和

8、水電解質平衡，糾正低血壓，防治腎衰竭和 DIC ，必要時行透析、血漿置換或換血療法等。( 二 ) 慢性輸血相關性溶血 又稱遲發(fā)性輸血相關性溶血，常表現(xiàn)為輸血數(shù)日后出現(xiàn)黃疸、網(wǎng)織紅細胞升高等。多見于稀有血型不合、首次輸血后致敏產(chǎn)生同種抗體、再次輸該供者紅細胞后發(fā)生同種免疫性溶血。處理基本同急性輸血相關性溶血。,,二.非溶血性不良反應 （一）發(fā)熱反應1．原因（1）主要由致熱原引起 ，當保養(yǎng)液或輸血用具被致熱原污染，輸血后即可發(fā)生發(fā)熱

9、反應。（2）病人原有疾病，輸血后血液循環(huán)改善，導致病灶毒素擴散而發(fā)生發(fā)熱反應。（3）多次輸血后，病人血液中產(chǎn)生一種白細胞抗體和血小板抗體，這兩種不完全抗體易引起發(fā)熱反應。（4）快速輸入低溫的庫存血。,,2．癥狀 多發(fā)生在輸血后1－2小時內患者有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫可達39℃－40℃以上，伴有頭痛、惡心嘔吐等。3．防治方法（1）除去致熱原 嚴格清潔和消毒采血、輸血用具。（2）反應輕者減慢輸血速度；嚴重者應立即停止輸血。寒

10、戰(zhàn)時注意保暖，給熱飲料，加蓋被；高熱時給物理降溫，也可用解熱鎮(zhèn)痛藥如復方阿斯匹林。反應嚴重者用腎上腺皮質激素，并嚴密觀察病情。,,（二）過敏反應1．原因（1）病人為過敏體質，平時對某些物質易引起過敏，血液中的異體蛋白質與過敏機體的組織細胞（蛋白質）結合，形成完全抗原而致敏。（2）輸入血液中含有致敏物質，如供血者在獻血前用過可致敏的藥物或食物。（3）多次輸血產(chǎn)生過敏性抗體，當再次輸血時，這種抗體和抗原相互作用而發(fā)生過敏反應。,,2

11、．癥狀 其表現(xiàn)輕重不一，輕者為皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。重者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫（多見于顏面，如眼瞼、口唇高度水腫），喉頭水腫，支氣管痙攣，嚴重者可發(fā)生過敏性休克。3．防治方法（1）為防止過敏反應的發(fā)生，可在輸血前給予口服抗組織胺類藥物預防反應。（2）不選 用有過敏史的獻血者。,,（3）獻血者在采血前4小時內不宜吃富含高蛋白質和脂肪的食物，可飲糖水或用少量清淡飲食，以免血中含有致敏物質。（4）一旦發(fā)生過敏反應，應立即停止輸

12、血，根據(jù)醫(yī)囑皮下或靜脈注射1：1000腎上腺素0.5～1ml。（5）抗過敏治療，可選用抗過敏藥物如苯海拉明、撲爾敏、氫化可的松和地塞米松等治療。（6）有循環(huán)衰竭時用抗休克治療。（7）喉頭水腫伴有嚴重呼吸困難者，需作氣管切開。,,（三）細菌污染反應1．原因 不遵守無菌操作規(guī)程 采血或輸血全過程2．癥狀 反應的程度，隨細菌種類、毒性、輸入量和受血者機體抵抗力不同而異。毒性小的細菌如輸入量不多，病人可不發(fā)生反應或只發(fā)生發(fā)熱反應，如輸

13、入的細菌量多、毒性大，即可突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、氣促、紫紺等，也可有惡心、嘔吐等癥狀，或出現(xiàn)彌漫性血管內凝血癥狀或發(fā)生中毒性休克。,,3．防治方法（1）立即停止輸血，通知醫(yī)生，根據(jù)病情采取必要急救措施，并迅速檢查原因，以供搶救措施之參考。（2）將未輸完的庫血和病人的血標本送化驗室，作血培養(yǎng)和藥敏試驗。（3）嚴密觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，以利早期發(fā)現(xiàn)休克的先兆。（4）抗休克和抗感染治療。（5）高熱者給予物理降溫

14、（6）留置導尿管，并記錄出入液量。,,(四）大量快速輸血可能引起的并發(fā)癥1．心臟負荷過重 心臟代償功能減退的病人，如心臟病人、老年或小兒輸血量過多或速度過快，都可增加心臟負擔，甚至引起心力衰竭。其臨床表現(xiàn)，早期自覺胸部緊迫感，呼吸增快，靜脈壓增高，頸靜脈怒張，脈搏增快，血壓下降，以致出現(xiàn)紫紺、肺水腫，須立即停止輸血，并按肺水腫處理。,,2．出血傾向 因大量失血者在短時間內大量快速輸血，當輸血量相當于病人的一個血容量時，則同時有大量的

15、枸櫞酸鈉輸入體內，以致來不及氧化，即與血液中的游離鈣結合，使血鈣下降，毛細血管張力減低，血管收縮不良。加之庫血中的血小板數(shù)量和活性均減低，凝血因子不足，均可導致出血。其臨床表現(xiàn)為皮膚出血。應及時進行有關檢查，針對原因予以相應處理。大量輸血時應間隔輸入一個單位新鮮血液，輸血在1000ml以上時，可加用10％葡萄糖酸鈣10ml作靜脈注射。,,3．枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鉀 正常情況下枸櫞酸鈉在肝內很快代謝為碳酸氫鈉，故緩慢輸入不致引起中毒，

16、但大量輸入時，枸櫞酸鈉可與鈣結合，導致血鈣下降而抑制循環(huán)，出現(xiàn)脈壓小、血壓下降及低血鈣所致的手足抽搐，所以每輸1000ml血時，常規(guī)給鈣劑1g預防發(fā)生高血鉀。,,4．酸堿失衡 需大量輸血者常有休克及代謝性酸中毒，大量輸血可加重酸血癥，可考慮每輸血500ml 加入5％碳酸氫鈉35－70ml .5．體溫過低 大量輸入冷藏的庫血，使病人體溫迅速下降，而發(fā)生心室纖顫（特別在低鈣高鉀的情況下更易發(fā)生）。故大量輸血前將庫血在室溫下放置片刻，使其自

17、然升溫；一般主張溫度20℃左右再行輸入。,,五）其它 如空氣栓塞、微血管栓塞、氨中毒、輸血相關性移植物抗宿主?。═A－GVHD）、血小板無效輸注等也應注意防止。 遠期觀察是必要的，有因輸血而傳染乙型肝炎、瘧疾等疾病，如發(fā)現(xiàn)癥狀，應及時報告醫(yī)生進行治療。因此必須對供血者進行嚴格的體檢，不合格者不得供血。此外，患有絲蟲病、黑熱病、回歸熱、布氏桿菌病等也可通過輸血傳播，應引起注意。,,附 1.為什么不提倡輸親屬的血？ 

18、0;  輸親屬的血發(fā)生輸血相關的移植物抗宿主病（TA-GVHD）的可能性大。輸血所致移植物抗宿主反應（GVHR）發(fā)病快、療效差、死亡率高達90％。此病是輸入含免疫活性淋巴細胞（主要是T細胞）的血液（或成分）后，淋巴細胞大量增殖，然后向宿主發(fā)起攻擊，導致宿主遭受嚴重病理損害甚至死亡，這是一種致命的輸血并發(fā)癥。過去認為這種并發(fā)癥少見，但隨著對移植物抗宿主病的不斷認識,近年文獻報告的病例增多。,,,美國血庫協(xié)會（AABB） 1990

19、年的調查報告就有12例；日本的高發(fā)病率（心臟手術后發(fā)病率為1／660）更引人關注；國內報道較少。因移植物抗宿主病不易診斷，發(fā)病后迅速惡化致死，故實際患病人數(shù)可能要比已知病人更多。對于移植物抗宿主病確切的發(fā)病機理，多數(shù)學者認為，發(fā)病主要與受者的免疫狀態(tài)和供者的HLA抗原相關。近年來，有許多非免疫損害病人發(fā)生移植物抗宿主病的報告已被公認。HLA定型調查表明，此類患者大多是HLA單倍型雜合子（R-ab），而供者是HLA（人類白細胞抗原）單倍型

20、純合子（D-aa），并與,,患者的一個單倍型相同。當供者的單倍型與受者（R-ab／D-aa）相同時干擾阻礙了受者的免疫系統(tǒng)，使其不能識別供者的細胞為外來物，也就不排斥，供者細胞得以在受者體內增殖。但移植物卻視宿主細胞為外來物，對受血者組織抗原產(chǎn)生免疫反應，大量破壞受者體內造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等組織細胞，產(chǎn)生致命的抗宿主反應.已報告的移植物抗宿主病的病例，由親屬供血者引發(fā)者居多。因供者若是受者的親屬，單倍型相同（R-ab／ D-aa）的可能

21、性明顯增大。Petz等統(tǒng)計 15例移植物抗宿主病，7例是親屬供者，13例為單倍型,,純合子。有人認為，日本的高發(fā)病率，與用親屬作供者基因同質性較高有關。有關專家通過進一步研究證明；第二代血親供者[如（外）祖父母、（外）孫子女等]比第一代血親供者（兄、弟、姐、妹）危險更大。    獻血法第十五條規(guī)定：為保障公民臨床急救用血的需要，國家提倡并指導擇期手術的患者儲血，動員家庭、親友所在單位以及社會互助獻血。&

22、#160;   目前，由于移植物抗宿主病無有效療法，故強調預防為主。而輸親屬的血發(fā)生移植物抗宿主病可能性,,大，為了保險起見，應減少或避免使用親屬供者的血。這與獻血法的規(guī)定并無矛盾，親屬獻的血可輸給其他人，患者可輸注其他人獻的血。 2.為什么盡量不輸新鮮血？    眾多學者認為，輸新鮮血（4天內）因其含有大量存活淋巴細胞，增加發(fā)生移植物抗宿主?。═A－GVHD）的危險。Takahas

23、hi等總結了51例移植物抗宿主病病人，發(fā)現(xiàn)在46例輸注96小時的血液，其中38例輸注的,,血液24小時。日本31例中29例（94）使用了新鮮血，慣用新鮮血，可能是日本高發(fā)病率的促發(fā)因素之一。而輸3天以內的血，還有傳染梅毒的可能，因為梅毒螺旋體在體外4℃可生存48～72小時。目前，對新鮮全血缺乏公認的標準，主要根據(jù)輸血的目的不同，新鮮全血的含義也不同。如果輸血的目的是糾正血液運氧能力不足和補充血容量，可用保存期內任何一天的紅細胞及血容量擴

24、充劑就能滿足；如果輸血的目的是為了補充血小板和粒細胞，則8～12小時之內的離體血才算新鮮，但所含血小板和粒細胞不純不濃，達不到治療作用。,,3.輸什么血液（或成分）至今還未見引起移植物抗宿主病的報告？    臨床輸注新鮮全血、紅細胞、血小板、粒細胞、新鮮血漿發(fā)生移植物抗宿主?。═A－GVHD），均已有病例報告。目前唯輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀未見引起移植物抗宿主病的報告，這可能與新鮮冰凍血漿經(jīng)冷凍

25、后淋巴細胞數(shù)明顯減少有關。血液（或成分）導致移植物抗宿主病的危險，與其含存活淋巴細胞數(shù)目相關。,,4.如何預防移植物抗宿主??？    目前，由于移植物抗宿主病無有效療法，故強調預防為主。針對易感因素各環(huán)節(jié)，首先應減少或避免使用親屬供者的血及濫用新鮮血，再就是盡可能輸超過保存4天的血液，因為4天以內的血，含有大量存活淋巴細胞，增加發(fā)生移植物抗宿主病（TA-GVHD）的危險，當前預防移植物抗宿病唯一有效的方法

26、仍是輻射血液（或成分）。適當劑量的r照射，能使免疫活性淋巴細胞滅活，而又不損害紅細胞、血小板的功能。但由于輻射設備、費用等一些實際問題，即使像美國這樣的發(fā)達國家，1989年調查也只有21％的血液中心和,,19％的醫(yī)院血庫配有輻射裝置。廣泛應用輻射血還難以實現(xiàn)，因此，有人主張重點輻射親屬供者和HLA相配無關供者的血液（或成分）。再就是輻射劑量的問題，10多年來采用15戈瑞為最低劑量標準，但在近年輸注15戈瑞和12戈瑞福射的血液，已有發(fā)生移