重癥肺炎的診斷和治療

1、重癥肺炎的診斷和治療,,,主要定義重癥肺炎病情評估重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的治療重癥肺炎治療后的評估及處理,主要定義,肺炎(pneumonia) 具備下述前4項中任何1項加上第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺問質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷。①新近出現的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現膿性痰，伴或不伴胸痛②發(fā)熱③肺實變體征和(或)濕性噦音④外周血白細胞計數(WB

2、C)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⑤胸部影像學檢查顯示新出現片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液,主要定義,CAP CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎，其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)HAP HAP是指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內，而于入院48 h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者

3、稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP),主要定義,重癥肺炎 目前多采用美國IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標準符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者即可診斷。,重癥肺炎病情評估,重癥肺炎的輔助檢查,重癥肺炎的輔助檢查,重癥肺炎的輔助檢查,重癥肺炎的治療抗菌藥物,原則重癥肺炎患者應立即給予恰當的經驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學檢測標本。根據臨床和流行病學基礎，抗菌藥物方案應盡量覆蓋可能的致病菌,重癥肺炎的治療抗菌

4、藥物,降梯治療策略經驗性初始治療多推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌初始性可給予β -內酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類有銅綠假單胞菌危險因素的患者可給予抗假單胞的β -內酰胺+阿奇霉素或β -內酰胺+氟喹諾酮,重癥肺炎的治療抗菌藥物,抗菌藥物,抗菌藥物療程抗感染治療一般可于退熱和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5D停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌

5、，用藥至患者退熱后72h即可對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周,重癥肺炎的治療抗菌藥物,抗菌藥物療程對于非典型病原體治療反應較慢者療程可延長至10-14天。軍團菌屬感染的療程建議為10-21d雖有研究亦有表明7天及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應的患者對于重癥肺炎，尤其初始反應

6、不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長,重癥肺炎的治療非抗菌藥物,糖皮質激素糖皮質激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性休克糾正后應及時停藥，用藥一般不超過7d（ⅡC）。糖皮質激素對不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。,重癥肺炎的治療非抗菌藥物,丙種球蛋白(IVIG)雖然國內外并無權威指南推薦，但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果，應肯定其對免疫缺陷患者及病毒感染的作用細菌感染尚有爭論，對于細菌感染的

7、重癥肺炎患者的臨床療效有待進一步的循證證據,非抗菌藥物,白蛋白：在合并膿毒癥尤其需要液體復蘇時，可考慮應用白蛋白治療作為液體復蘇的治療手段之一營養(yǎng)支持：早期腸內營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙，同時亦需要注意高分解代謝狀態(tài),重癥肺炎的治療氧療和輔助呼吸,住院CAP患者應及時評價血氧水平，存在低氧血癥患者推薦鼻導管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90%以上與高濃度氧療相比，無創(chuàng)通氣能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管

8、插管率和病死率，使氧合指數得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（ⅡB）存在ARDS的CAP 患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣（6ml/kg 理想體重）（ⅠA）,重癥肺炎的治療氧療和輔助呼吸,重癥CAP患者如果合并ARDS 且常規(guī)機械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）。ECMO的適應證包括：（1）可逆性的呼吸衰竭伴有嚴重低氧（氧合指數<80mmHg或

9、即使用高水平的PEEP輔助通氣6h也不能糾正低氧）；（2）酸中毒嚴重失代償（PH值<7.15）；（3）過高的平臺壓（如<35-45cmH2O）,重癥肺炎治療后的評估及處理,治療評估的內容、時機和頻率臨床表現包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀。生命體征血液生化指標微生物學評價胸部影像學,重癥肺炎治療后的評估及處理,初始治療有效的定義和處理定義 經治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標準即體溫≤37

10、.2℃，心率90mm Hg，血氧飽和度>90％(或PaO2>60mmHg)處理 經初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗菌藥物治療對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療,重癥肺炎治療后的評估及處理,初始治療失敗的定義和處理定義 患者對初始治療反應不良，癥狀持續(xù)無改善，需要更換抗菌藥物或一度改善又惡化，病情進展，出現并發(fā)癥，甚至死亡，認為治療失敗處理 ①注

11、意與非感染性疾病的鑒別診斷：如肺部腫瘤、間質性肺部疾病、結締組織疾病和肺栓塞等疾病。②并發(fā)癥或合并癥因素(免疫狀況、臟器功能不全、基礎肺部疾病如COPD、糖尿病、腦血管疾病)，并注意排痰障礙、體位及引流、反復誤吸等情況。③病原體的因素：需仔細追蹤患者的流行病史，采集合格標本尋找病原體證據，結合藥敏及藥動學特性，調整抗菌藥物方案。④初始治療未能覆蓋致病病原體。⑤出現二重感染。⑥耐藥因素。⑦未能按藥物最佳PK/PD等藥代動力學使用院內感染患

12、者注意定植菌和致病菌的區(qū)分。⑧警惕特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內的病毒或地方性感染性疾病,重癥肺炎治療后的評估及處理,重癥肺炎治療后的評估及處理,預后重癥肺炎往往需要收住ICU，死亡率高，病情變化快，應根據患者的臨床表現，結合肺炎疾病評分、臟器功能評分及相關實驗室檢查綜合評估預后,重癥肺炎治療后的評估及處理,肺炎疾病病情評分系統(tǒng)CURB評分系統(tǒng)(包括CURB-65評分和CRB-65評分)和PS