兒童重癥癲癇的診斷和治療

1、,,兒童重癥癲癇的診斷和治療,前言,兒童時(shí)期癲癇的發(fā)生率相當(dāng)于成年人時(shí)期的 10～15倍；資料顯示，75%～80%的癲癇病人起病年齡在18歲以前。其發(fā)病率在4歲內(nèi)最高。同時(shí)兒童癲癇的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在國(guó)內(nèi)外癲癇分類(lèi)上，眾多的癲癇發(fā)作類(lèi)型、癲癇及癲癇綜合征，幾乎在兒童時(shí)期都可以見(jiàn)到。,,前言,兒童重癥癲癇作為兒童癲癇臨床工作中重要的一環(huán)，它對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、智力發(fā)育均產(chǎn)生了很大的影響。由于它發(fā)作的頻率多，對(duì)兒童的腦的發(fā)育影響大；同時(shí)

2、對(duì)藥物的反應(yīng)極差，治療困難，是難治性癲癇。因此對(duì)病人將造成終身的損害：尤其是功能性缺損，意外傷害、死亡等。影響病人的一生。對(duì)家屬和社會(huì)均造成了沉重的負(fù)擔(dān)。,兒童重癥癲癇的類(lèi)型,大田原綜合征（Ohtahara syndrome）早期肌陣攣腦病 嬰兒痙攣（West綜合癥）Dravet綜合征（嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇）Lennox-Gastaut綜合征（LGS）獲得性癲癇性失語(yǔ)（LKS）,,,一、大田原綜合征（Ohtahara sy

3、ndrome）,其本身并不是一種單獨(dú)的疾病，是由多種病因引起，有相同的臨床表現(xiàn)及EEG特點(diǎn)的綜合征。是一種早期發(fā)病的年齡依賴(lài)癲癇腦病 。其特征是發(fā)病早、頻繁的強(qiáng)直痙攣發(fā)作、暴發(fā)-抑制性腦電圖改變 1.病因 大部分病人可找到病因或伴發(fā)疾病，少數(shù)病人找不到病因。,,一、大田原綜合征,2.臨床表現(xiàn)在新生兒期及嬰兒早期發(fā)病，半數(shù)以上患兒在一個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)病。男女發(fā)病率無(wú)明顯差別。發(fā)作形式以強(qiáng)直痙攣（tonic spasm）為主，

4、 可以是單次或連續(xù)發(fā)作，表現(xiàn)為“前弓反張姿勢(shì)”：表現(xiàn)為極度低頭、腳伸向前，身體繃緊，持續(xù)10秒左右停止，間隔9-15秒后再出現(xiàn)發(fā)作一下，連續(xù)10-40下，清醒及入睡后均可發(fā)生，發(fā)作極為頻繁，每天可發(fā)作10-20次，每次抽動(dòng)數(shù)十次?？捎胁糠职l(fā)作或半側(cè)發(fā)作，很少肌陣攣發(fā)作。,,一、大田原綜合征,3.腦電圖呈周期性爆發(fā)抑制性波形是本病的特點(diǎn)。表現(xiàn)為 高波幅的爆發(fā)波之后出現(xiàn)幾乎平坦的抑制波，呈規(guī)律性。爆發(fā)波是由無(wú)規(guī)律的150-350

5、μV的高波幅慢波混有棘波所組成，持續(xù)1-3秒，抑制波持續(xù)3-4秒，爆發(fā)波與爆發(fā)波之間約隔5-10秒。這種具有特征意義的爆發(fā)波抑制性波形在清醒和睡眠是均可見(jiàn)到。在強(qiáng)直痙攣時(shí)，EEG表現(xiàn)為彌漫性非同步性變化。但爆發(fā)抑制腦電圖并非大田原綜合征所特有，在成年人巴比妥過(guò)量所致的昏迷的病人及在急性中毒性腦病、缺血缺氧性腦病中也可見(jiàn)到。,,伴爆發(fā)抑制的大田原綜合征,一、大田原綜合征,4.其它檢查 腦CT、干聽(tīng)覺(jué)、腦視覺(jué)誘發(fā)電位可有異常發(fā)現(xiàn),,

6、,,一、大田原綜合征,5.診斷和鑒別診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病年齡：新生兒及小嬰兒；（2）頻繁的、難以控制的強(qiáng)直或（和）強(qiáng)直痙攣發(fā)作；（3）以爆發(fā)抑制形式為特點(diǎn)的EEG；（4）嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)障礙；（5）多種病因；（6）可轉(zhuǎn)變?yōu)閶雰函d攣。,,一、大田原綜合征,（1）、早期肌陣攣腦病 兩者共性：起病早，發(fā)作頻繁及腦電圖特征性改變。均被稱(chēng)為“早期嬰兒癲癇綜合征伴發(fā)暴發(fā)-抑制”。 病因：大田原綜合征常為靜止性的腦器質(zhì)病變；早期肌陣攣腦

7、病有各種先天性代謝異常，家族性病例較多，又稱(chēng)為代謝性腦病。,,一、大田原綜合征,（1）、早期肌陣攣腦病 在出生后3個(gè)月內(nèi)起病，發(fā)作形式為肌陣攣，睡眠時(shí)EEG也有爆發(fā)抑制。主要的鑒別點(diǎn)為：,,,一、大田原綜合征,（2）、嬰兒痙攣 二者均表現(xiàn)為強(qiáng)直痙攣，但兩者的發(fā)病年齡不同，大田原綜合征的發(fā)作不僅在清醒時(shí)可見(jiàn)到，入睡后也可見(jiàn)到；可成簇出現(xiàn)或單個(gè)出現(xiàn)，可有部分性發(fā)作；嬰兒痙攣主要表現(xiàn)為成簇出現(xiàn)，且在睡前和剛醒的困倦狀態(tài)好發(fā)；EEG也各

8、有特點(diǎn)。,,一、大田原綜合征,6.治療治療困難，常用抗癲癇藥物，如CBZ、VPA、PB、BZ等療效均差，ACTH治療無(wú)效。本病預(yù)后極差，多有嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)障礙，部分病人6個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)為嬰兒痙攣。,,二、早期肌陣攣腦病,是一種少見(jiàn)的癲癇綜合征男女發(fā)病率大致相同出生3個(gè)月以?xún)?nèi)（多在1個(gè)月內(nèi)）起病可有家族史，提示可能為先天代謝異常病前未見(jiàn)腦發(fā)育異常,,二、早期肌陣攣腦病,發(fā)作有4種類(lèi)型 1、不固定的或部分肌陣攣 2、大范圍

9、的肌陣攣 3、單純部分發(fā)作 4、強(qiáng)直型的嬰兒痙攣,,二、早期肌陣攣腦病,EEG特點(diǎn)：正常背景波消失，表現(xiàn)為“爆發(fā)-抑制”波，EEG異常表現(xiàn)在睡眠 時(shí)明顯，尤其是深睡時(shí)神經(jīng)影像學(xué)：疾病開(kāi)始時(shí)可以正常，以后可以出現(xiàn)皮質(zhì)萎縮、腦室周?chē)s預(yù)后：預(yù)后不良，抗癲癇藥物及ACTH治療效果均不滿意，多數(shù)早期死亡，很少活到2歲,,二、嬰兒痙攣（West綜合征）,嬰兒痙攣不是一種單獨(dú)的疾病，許多原因都可以引起本病。嬰兒痙攣并無(wú)與任何特定病原有

10、特定關(guān)聯(lián)，但其年齡特點(diǎn)（腦處于發(fā)育階段）有重要的意義。 其特點(diǎn)為：嬰兒期發(fā)病、特殊的發(fā)作形式、腦電圖為高度失律、預(yù)后不良。,,三、嬰兒痙攣（West綜合征）,1.病因 包括可分為癥狀性、隱原性和特發(fā)性。后兩者少見(jiàn)。產(chǎn)前因素（腦發(fā)育異常、宮內(nèi)感染、結(jié)節(jié)性硬化癥）、圍生期因素（產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血、新生兒窒息及早產(chǎn)）、產(chǎn)后因素、代謝性疾?。ū奖虬Y）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等均可引起。有時(shí)數(shù)種可能致病原因并存。,,三、嬰兒痙攣（West綜合征）,

11、2.臨床表現(xiàn) 絕大多數(shù)在1歲內(nèi)發(fā)病，約3%-10%的病例在1歲后發(fā)病。男性患病多于女性。有家族史少見(jiàn)。 表現(xiàn)為體軸性強(qiáng)直痙攣。突然快速的頸部、驅(qū)干及肢體肌肉對(duì)稱(chēng)性收縮，發(fā)作時(shí)頭前屈、彎腰，兩臂前伸或屈肘，兩手握拳，下肢屈至腹部，全身屈曲呈蝦狀，肌肉收縮過(guò)程很快，短于2秒鐘，形成的姿勢(shì)持續(xù)2-10秒，為體軸性強(qiáng)直，然后肌肉放松恢復(fù)原來(lái)狀態(tài)。大部分表現(xiàn)為前屈動(dòng)作，少部分為伸展式發(fā)作或同時(shí)有屈曲及伸展動(dòng)作。,,三、嬰兒痙攣（West綜

12、合征）,2.臨床表現(xiàn) 發(fā)作時(shí)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，面色蒼白或發(fā)紅、出汗。發(fā)作后極度疲倦、嗜睡。在發(fā)作緩解后，可再次發(fā)作，形式同前，形成一連串的抽搐發(fā)作。這種成串的發(fā)作是本病的特點(diǎn)之一。 發(fā)作頻率不等，每天數(shù)次或10余次呈串發(fā)作。清醒及睡眠均可發(fā)作，尤其在入睡及清醒后不久容易發(fā)生，吃奶時(shí)也容易發(fā)作。 本病嚴(yán)重影響患兒智力發(fā)育，使發(fā)育遲滯，后退。智力低下嚴(yán)重程度與發(fā)作形式、確診早晚及治療手段無(wú)明顯關(guān)系。 其與肌陣攣不同的

13、是肌陣攣時(shí)肌肉收縮后立即恢復(fù)正常狀態(tài)，而沒(méi)有短時(shí)間的強(qiáng)直期。,,三、嬰兒痙攣（West綜合征）,3.腦電圖 發(fā)作期EEG有多種表現(xiàn)：最常見(jiàn)為電衰減；為短程低波幅快節(jié)律，有時(shí)為爆發(fā)性高波幅棘慢復(fù)合波或尖慢復(fù)合波。 發(fā)作間期EEG高度節(jié)律失調(diào)是本病的重要特征之一。為各區(qū)均有高幅、雜亂的慢波、棘波或尖波，各波出現(xiàn)的時(shí)間、部位有很大的隨即性，沒(méi)有同步現(xiàn)象。隨年齡的增長(zhǎng)，雜亂程度有逐步減輕趨勢(shì)。但EEG高度節(jié)律失調(diào)并非是嬰兒痙攣所獨(dú)有，而

14、是反映大腦有彌漫性器質(zhì)性病變?？捎邢蘧中约?，甚至EEG正常。,,三、嬰兒痙攣（West綜合征）,,三、嬰兒痙攣（West綜合征）,最常見(jiàn)的改變是腦萎縮和先天畸形。5.診斷與鑒別診斷 診斷：一般不難，應(yīng)與Lennox-Gastaut綜合征、良性肌陣攣性癲癇、早期肌陣攣性腦病、Aicardi綜合征、肌陣攣-猝倒性癲癇等鑒別。,,三、嬰兒痙攣（West綜合征）,良性肌陣攣性癲癇：多發(fā)生在6個(gè)月-3歲之間發(fā)育正常的兒童，為全身肌陣

15、攣性抽搐，發(fā)作間歇期小兒其它方面均正常Aicardi綜合征：為女性患者，有痙攣和特殊的EEG（不對(duì)稱(chēng)的爆發(fā)-抑制），胼胝體缺失，視網(wǎng)膜脫落和脊柱畸形,,三、嬰兒痙攣（West綜合征）,肌陣攣-猝倒性癲癇： 起病始于7個(gè)月-6歲，多在2-5歲 男：女為2：1，發(fā)育正常，預(yù)后不定 發(fā)作為肌陣攣性、猝倒、肌陣攣-猝倒、有肌陣攣及強(qiáng)直成分的失神、強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，常出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài) EEG：開(kāi)始正?；騼H有4-7HZ節(jié)律，后為不

16、規(guī)則快棘-慢波或多棘-慢波,,三、嬰兒痙攣（West綜合征）,6.預(yù)后 預(yù)后不良，影響預(yù)后的因素與病因密切相關(guān)。發(fā)病年齡越早，預(yù)后越差?；颊叩闹橇Υ蠖嗟陀谡?，僅有均10%-20%患兒智力能達(dá)到正常范圍。其的典型發(fā)作隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸停止，而轉(zhuǎn)向其它發(fā)作形式的癲癇。,,,三、嬰兒痙攣（West綜合征）,7.治療 激素：ACTH:30-40U/天，應(yīng)用4-6周，可重復(fù)數(shù)個(gè)療程，獲得控制后以口服糖皮質(zhì)激素。缺點(diǎn)是易復(fù)發(fā)及副作用苯

17、二氮卓類(lèi)藥物：可同時(shí)使用硝基安定或氯硝安定?？拱d癇藥物：可選用VPA、Lamotragine（LTG）、Topiramate（TPM）。其它：可應(yīng)用大劑量維生素B6及大劑量丙種球蛋白。國(guó)外還用生酮飲食治療本病。,,四、Dravet綜合征,也稱(chēng)為嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇（severe myoclonic epilepsy in infants,SME）。 其占小兒各型肌陣攣性癲癇的29.5%，在3歲以下起病的癲癇中占7%。由于早期

18、發(fā)作類(lèi)似熱性驚厥；嬰兒期以后的癥狀類(lèi)似于Lennox-Gastaut綜合征；缺乏特異性。,,四、Dravet綜合征,1.臨床表現(xiàn)患兒出生及病前均正常，無(wú)任何陽(yáng)性既往病史?？捎邪d癇及熱性驚厥家族史。1歲以?xún)?nèi)起病，男孩多于女孩。最初表現(xiàn)為由發(fā)熱誘發(fā)長(zhǎng)時(shí)間的全身性或一側(cè)性驚厥發(fā)作，以陣攣性發(fā)作為主。常被診斷為熱性驚厥。,,四、Dravet綜合征,1-4歲后患兒逐漸出現(xiàn)無(wú)熱驚厥及第二類(lèi)型的發(fā)作。發(fā)作形式以全身性和（或）散發(fā)性肌陣攣為主

19、，可伴發(fā)部分性發(fā)作和非典型失神發(fā)作。一般發(fā)作時(shí)無(wú)意識(shí)障礙，但發(fā)作非常密集時(shí)可有意識(shí)減低，常發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。,,四、Dravet綜合征,發(fā)病后有進(jìn)行性精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育倒退，語(yǔ)言發(fā)育遲緩。有共濟(jì)失調(diào)、錐體束征、發(fā)作間期肌陣攣等2、影像學(xué)檢查：無(wú)異常,,四、Dravet綜合征,3.腦電圖 起病時(shí)發(fā)作間期EEG正常，額、中央、頂區(qū)可有4-5HZ陣發(fā)性θ節(jié)律，以后出現(xiàn)快泛化性棘慢波和局限性異常，且不受睡眠影響。20%光敏性反應(yīng)。1歲后EEG在

20、發(fā)作間期全導(dǎo)棘慢波發(fā)放。全身性肌陣攣發(fā)作時(shí)可記錄到全導(dǎo)棘慢波或多棘慢波爆發(fā)。,,四、Dravet綜合征,4.診斷與鑒別診斷 在1歲內(nèi)以癲癇發(fā)作開(kāi)始，具有以上的臨床特點(diǎn)的需考慮SME可能。由于其具有發(fā)作的頑固性，神經(jīng)系統(tǒng)的體征，精神發(fā)育遲緩。泛化或局灶的EEG變化，同時(shí)具有無(wú)致病因素，高比例的家族史，泛化性發(fā)作的早期癥狀和光敏性，因此認(rèn)為其是特發(fā)性泛化性癲癇的一種嚴(yán)重類(lèi)型,,四、Dravet綜合征,4.診斷與鑒別診斷（1）熱性驚厥特

21、點(diǎn)： 發(fā)病年齡在6個(gè)月6歲之間 多發(fā)生在感染性疾病的初期、體溫突然快速上升時(shí)，體溫多超過(guò)39℃。 臨床多分為單純型及復(fù)雜型。對(duì)小于12個(gè)月有癲癇家族史的嬰兒，如有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)和/或單側(cè)熱性抽搐發(fā)作，應(yīng)懷疑會(huì)發(fā)展為Dravet綜合征的可能。,,四、Dravet綜合征,4.診斷與鑒別診斷 尤其是熱性驚厥短期內(nèi)復(fù)發(fā)；或高或低的發(fā)熱均引起發(fā)作者。但診斷必須有肌陣攣發(fā)作或EEG上由閃光刺激產(chǎn)生棘慢波（2）良性肌陣攣性癲癇

22、：在1-2歲才出現(xiàn)，起初也有熱性驚厥，發(fā)作時(shí)間短，頻率低，出現(xiàn)肌陣攣后熱性驚厥消失,,（3）Lennox-Gastaut綜合征：具有特征性的三聯(lián)征： a.發(fā)作形式多樣，包括短時(shí)間的強(qiáng)直發(fā)作，失張力性和不典型失神發(fā)作； b.發(fā)作間期EEG表現(xiàn)為慢的棘慢復(fù)合波； c.大多數(shù)伴有智力發(fā)育落后,四、Dravet綜合征,,三、Dravet綜合征,5.預(yù)后 本病長(zhǎng)期預(yù)較差，所有病人均有認(rèn)知損傷，4歲以上患兒均有智力低下，并隨著年齡的

23、增長(zhǎng)而加重。10歲以上病人50%有嚴(yán)重智力低。11-12歲后轉(zhuǎn)為夜間發(fā)作；或轉(zhuǎn)為不典型發(fā)作。,,,四、Dravet綜合征,6.治療患兒應(yīng)避免發(fā)熱。 抗癲癇藥物：各種發(fā)作類(lèi)型，對(duì)各種治療療效差。VPA和BZ類(lèi)藥物應(yīng)作為首選，PB也可選用。PHT對(duì)控制發(fā)作無(wú)明顯效果，及可有嚴(yán)重副作用；CBZ可加重肌陣攣發(fā)作，均應(yīng)慎用。,,五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）,是一種年齡相關(guān)性癲癇。約占小兒癲癇中的1%-10%。本綜

24、合征具有特征性的三聯(lián)征：（1）發(fā)作形式多樣，包括短時(shí)間的強(qiáng)直發(fā)作，失張力性和不典型失神發(fā)作；（2）發(fā)作間期EEG表現(xiàn)為慢的棘慢復(fù)合波；（3）大多數(shù)伴有智力發(fā)育落后。另外還有兩點(diǎn)具有一定的診斷意義：（1）全身性強(qiáng)直發(fā)作；（2）EEG在慢波睡眠期有10HZ快節(jié)律。,,五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）,1.病因有70%-75%的病例可找到病因，稱(chēng)為癥狀性LGS。其病因包括產(chǎn)前因素、圍生期因素、產(chǎn)后因素、慢性進(jìn)行性腦病及腫瘤

25、。約有25%-30%病例病因不明，病前智力、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常、無(wú)腦損傷病史，為隱源性LGS。LGS常繼發(fā)于其它癲癇，尤其繼發(fā)于West綜合征，其它類(lèi)型的癲癇發(fā)作也可轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)GS，但原發(fā)性全身型癲癇很罕見(jiàn)轉(zhuǎn)為L(zhǎng)GS。,,五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）,2.臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡1-7歲，3-5歲為發(fā)病高峰。20%病例發(fā)病在2歲以前發(fā)病。少數(shù)在少年期或更晚期發(fā)病，也有在成年發(fā)病的報(bào)道。臨床發(fā)作形式多樣，可以同時(shí)存在幾

26、種發(fā)作形式，也可由一種形式轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌问?。常?jiàn)的發(fā)作形式有：強(qiáng)直發(fā)作、不典型失神發(fā)作、失張力發(fā)作、肌陣攣發(fā)作,,五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）,2.臨床表現(xiàn)強(qiáng)直發(fā)作： 表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間很短的體軸性強(qiáng)直發(fā)作：低頭、彎腰、雙臂舉起屈肘，持續(xù)2-3秒，站立時(shí)發(fā)作會(huì)摔倒。這種低頭彎腰上肢呈包球狀的強(qiáng)直發(fā)作又稱(chēng)為“球樣強(qiáng)直發(fā)作”。強(qiáng)直發(fā)作很輕微時(shí)，表現(xiàn)為眼球上轉(zhuǎn)，眨眼或眼球震顫，稱(chēng)為強(qiáng)直性眼球震顫；睡眠時(shí)強(qiáng)直發(fā)作有時(shí)僅

27、表現(xiàn)為短暫的呼吸暫停。軸性強(qiáng)直發(fā)作在嬰兒可成簇出現(xiàn)，很難與West綜合征鑒別,,五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）,2.臨床表現(xiàn)不典型失神發(fā)作： 是LGS常見(jiàn)的第二種發(fā)作形式，表現(xiàn)為緩慢出現(xiàn)的動(dòng)作停止、發(fā)呆，有時(shí)表現(xiàn)為不完全意識(shí)喪失，可有自動(dòng)癥樣行為繼續(xù)原來(lái)的活動(dòng)，但動(dòng)作慢，質(zhì)量不高；也可有肌張力減低、流涎或不規(guī)則的肌陣攣抽動(dòng)。整個(gè)過(guò)程持續(xù)6-12秒，意識(shí)逐漸恢復(fù)。失張力發(fā)作： 為突然發(fā)生的一過(guò)性肌張力喪失，

28、以至不能保持頭及軀干的正常姿勢(shì)而跌到，并伴隨短暫的意識(shí)喪失，可很快恢復(fù)。,,五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）,2.臨床表現(xiàn)肌陣攣發(fā)作： 在LGS并不多見(jiàn)。表現(xiàn)為某肌肉或肌群快速的收縮，收縮后的肌肉又立即恢復(fù)，也可跌到。發(fā)作時(shí)EEG有棘慢復(fù)合波或多棘復(fù)合波。,,五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）,2.臨床表現(xiàn)上述集中發(fā)作形式可在同一個(gè)病人中出現(xiàn)但哪一種占優(yōu)勢(shì)，則與年齡、病因、意識(shí)情況有關(guān)。大部

29、分LGS的病人智力低下，而且多數(shù)在驚厥出現(xiàn)前已經(jīng)存在智力落后的表現(xiàn)。部分病人同時(shí)合并精神行為異常：多動(dòng)、攻擊行為或孤獨(dú)癥。,,五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）,3.腦電圖表現(xiàn) 發(fā)作間期EEG為全導(dǎo)2HZ的慢棘慢復(fù)合波，可單程出現(xiàn)或表現(xiàn)為長(zhǎng)程，左右對(duì)稱(chēng)。在慢波睡眠期可見(jiàn)到雙側(cè)同步出現(xiàn)的10HZ快節(jié)律或多棘波，持續(xù)數(shù)秒，這些快節(jié)律在快速眼動(dòng)期消失。強(qiáng)直發(fā)作或不典型失神發(fā)作的病人可見(jiàn)20HZ低幅快活動(dòng)，肌陣攣或失張力發(fā)

30、作時(shí)可見(jiàn)多棘慢復(fù)合波。,,五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）,五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）,4.神經(jīng)影像學(xué) 頭顱CT、MRI檢查有助于尋找病因，但多數(shù)檢查 無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。,,五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）,5.診斷與鑒別診斷詳細(xì)的病史、過(guò)去史和發(fā)作形式，清醒及睡眠特征性腦電圖改變、隨病情進(jìn)展的智能減退和人格改變，可作出診斷。必須與晚發(fā)型West綜合癥鑒別：從臨床上看，兩病

31、均有相同的病因，都有智力障礙，而且部分West綜合征病人病情發(fā)展可轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)GS，故有 時(shí)二者難于明確區(qū)分。此時(shí)應(yīng)注意追蹤觀察 EEG。僅出現(xiàn)不典型失神發(fā)作伴自動(dòng)癥時(shí)，應(yīng)與顳葉癲癇鑒別：顳葉癲癇多不伴有智能障礙，也無(wú)LGS特征性EEG改變。,,五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）,6.預(yù)后 LGS預(yù)后不良： 發(fā)病年齡越小，預(yù)后越差 隨著病程的進(jìn)展，智力發(fā)育低下的發(fā)生率進(jìn)一步增加 驚厥持續(xù)到青春期甚至成年

32、 本病主要影響患兒的是智能?chē)?yán)重減退和頻繁的發(fā)作,,五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）,7.治療 本病主要采取藥物治療，但治療效果欠佳，常對(duì)抗癲癇藥物呈耐藥性 單藥治療多不能控制，常需聯(lián)合用藥。屬于難治性癲癇 單藥選丙戊酸鈉或氯硝安定，聯(lián)合用藥選用丙戊酸鈉與氯硝安定或硝基安定 部分病人使用拉莫三嗪、氨己稀酸或托吡酯治療有一定的療效。,,六、獲得性失語(yǔ)性癲癇（LKS）,又稱(chēng)Landau-Kleffner綜

33、合征。是少見(jiàn)的年齡依賴(lài)性癲癇綜合征。特點(diǎn)為：在兒童期出現(xiàn)以聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)為特征的獲得性失語(yǔ)；多種類(lèi)型的癲癇發(fā)作；明顯的心理、行為障礙及社會(huì)適應(yīng)性異常；EEG為局灶性或多灶性棘慢波發(fā)放，以顳區(qū)為主；無(wú)明顯腦結(jié)構(gòu)性異常,,六、獲得性失語(yǔ)性癲癇（LKS）,臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡從18個(gè)月至13歲，以4-7歲為高峰，75%在7歲以前發(fā)??；男：女為2：1。 1、獲得性失語(yǔ)：是LKS的主要癥狀之一。約有50%病人首發(fā)癥狀是失語(yǔ)。病前語(yǔ)言功能正常，失語(yǔ)表

34、現(xiàn)為聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)：聽(tīng)力正常，但不理解語(yǔ)言的含意，對(duì)家人的呼喚無(wú)反應(yīng)，對(duì)他人的指令反應(yīng)茫然。逐漸發(fā)展為語(yǔ)言表達(dá)障礙；原已獲得的書(shū)寫(xiě)和閱讀功能也逐漸喪失。,,六、獲得性失語(yǔ)性癲癇（LKS）,臨床表現(xiàn) 2、癲癇發(fā)作：有50%病人以驚厥發(fā)作為首發(fā)癥狀。有70%病人有癲癇發(fā)作。癲癇發(fā)作可發(fā)生在失語(yǔ)之前或之后，或同時(shí)發(fā)生。常見(jiàn)的發(fā)作類(lèi)型為部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及全身性發(fā)作，多在睡眠中出現(xiàn)；清醒時(shí)可有不典型失神、肌陣攣或失張力發(fā)作。,,六、獲

35、得性失語(yǔ)性癲癇（LKS）,臨床表現(xiàn)3、心理障礙和行為異常：是LKS的常見(jiàn)癥狀。約72%的患兒存在心理障礙和行為異常。表現(xiàn)為多動(dòng)、暴燥、易激惹、破壞性行為等。也可表現(xiàn)為自卑、抑郁及人格改變，或各種怪異行為。這些心理障礙和行為異常多出現(xiàn)在失語(yǔ)之后。,,六、獲得性失語(yǔ)性癲癇（LKS）,腦電圖：特征性是癲癇樣放電 1、發(fā)作間期清醒時(shí)背景活動(dòng)多無(wú)異常，一側(cè)或雙側(cè)顳區(qū)或顳枕區(qū)的1.5-2.5Hz陣發(fā)性棘慢波活動(dòng)。睜閉眼、過(guò)度喚氣及閃光刺激對(duì)癇樣

36、放電頻度無(wú)影響。2、睡眠時(shí)異常放電明顯增加。NREM期可出現(xiàn)廣泛或局限性的頻發(fā)棘慢波；部分病人持續(xù)存在。在第一個(gè)睡眠周期最為明顯。REM棘慢波活動(dòng)減少。3、EEG異常在15歲以前消失,,六、獲得性失語(yǔ)性癲癇（LKS）,神經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)腦的結(jié)構(gòu)性異常；神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估語(yǔ)言智商減低，操作智商正常。診斷：主要根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)和EEG檢查結(jié)果。其中失語(yǔ)和EEG癲癇樣放電是診斷LKS的必要條件。鑒別診斷：聾啞癥、發(fā)育性語(yǔ)言障礙合并癲癇

37、、器質(zhì)性腦損傷的癲癇并失語(yǔ)等,,六、獲得性失語(yǔ)性癲癇（LKS）,預(yù)后：LKS癲癇發(fā)作預(yù)后良好；癲癇發(fā)作在15歲后消失；EEG異常也在成人前期自行消失。語(yǔ)言功能恢復(fù)起病年齡越小，有效治療越晚語(yǔ)言功能恢復(fù)越難。如6歲后才出現(xiàn)語(yǔ)障礙，經(jīng)過(guò)積極治療，一般預(yù)后相對(duì)好。,,六、獲得性失語(yǔ)性癲癇（LKS）,治療：1、抗癲癇藥物：氯硝安定、VPA、CMZ等。但療效均不滿意。2、腎上腺皮質(zhì)激素及促腎上腺皮質(zhì)激素：均可抑制癲癇發(fā)作，促進(jìn)EEG的好轉(zhuǎn)和改

38、善語(yǔ)言功能。必須是早期、足量、緩慢減量、長(zhǎng)期維持。,,六、獲得性失語(yǔ)性癲癇（LKS）,3、手術(shù)治療4、大劑量的丙種球蛋白5、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練及心理治療：活動(dòng)期及恢復(fù)期均進(jìn)行積極的特殊心理治療和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。這對(duì)語(yǔ)言功能的恢復(fù)至關(guān)重要。,,兒童重癥癲癇的診斷和治療,兒童重癥癲癇臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，EEG有明顯的改變兒童重癥癲癇對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、智力發(fā)育均造成極大的損害。預(yù)后差兒童重癥癲癇對(duì)藥物治療反應(yīng)差。大多為難治性癲癇早期診斷，早期

39、治療。早期減少發(fā)作，減少對(duì)腦的損害。,,托吡酯快速加量的臨床應(yīng)用體會(huì),TPM快速加量的應(yīng)用：癲癇頻繁發(fā)作，需從速控制者頻繁發(fā)作所致不良后果大于快速加量副反應(yīng)的不良后果時(shí)癲癇持續(xù)狀態(tài)在其他AEDs未能控制者，或已經(jīng)控制后仍需要繼續(xù)使用AEDs預(yù)防再發(fā)者其他的病例經(jīng)驗(yàn),,托吡酯快速加量的臨床應(yīng)用體會(huì),個(gè)案一 患者男性，72歲。由于在一天內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)3次的癲癇發(fā)作而收入院。發(fā)作的形式為從右側(cè)肢體抽搐。繼發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。病人

40、由于拒絕治療而出院。10天后，由于一天內(nèi)反復(fù)發(fā)作十余次，且發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)而以癲癇持續(xù)狀態(tài)再次收入院。,,托吡酯快速加量的臨床應(yīng)用體會(huì),入院后按癲癇持續(xù)給予安定靜脈滴注、德巴金胃管內(nèi)注入后，全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作消失，但仍存在頻繁的右側(cè)口角和肢體抽搐，給予托吡酯50mg，每天兩次，三天后加至100mg。發(fā)作基本消失，病人意識(shí)逐漸恢復(fù)。,,托吡酯快速加量的臨床應(yīng)用體會(huì),個(gè)案二 患者男性，10歲。診斷為L(zhǎng)ennox-Gastaut

41、綜合征。發(fā)作頻繁，每天有幾十次以上的發(fā)作。發(fā)作的形式有不典型失神、肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及繼發(fā)全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作等。在使用了德巴金及安定后，仍存在頻率發(fā)作，給予托吡酯50mg，每天兩次，5天后加至100mg，每天兩次。發(fā)作頻率明顯減少。沒(méi)有出現(xiàn)明顯的副作用。,,托吡酯快速加量的臨床應(yīng)用體會(huì),個(gè)案三 患者女性，31歲。病程10天。發(fā)作形式為復(fù)雜部分性發(fā)作，繼發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。由于發(fā)作較頻繁，病人要求盡快控制發(fā)作，同時(shí)該病人對(duì)體