骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防

1、靜脈血栓形成,靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn),,骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群,,流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的

2、DVT 發(fā)生率,,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,引起血栓的危險因素,術(shù)前活動減少、長期臥床，術(shù)后制動等因素使靜脈血流緩慢；手術(shù)創(chuàng)傷造成抗凝血酶Ⅲ降低、纖溶系統(tǒng)受抑制使術(shù)后血液處于高凝狀態(tài)；手術(shù)創(chuàng)傷、骨水泥熱效應(yīng)、止血帶等造成血管內(nèi)皮損傷；其他高齡、肥胖、靜脈曲張等因素促使TKR術(shù)后DVT發(fā)生率大大增加。,預(yù)防措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作輕巧,避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)

3、后抬高患肢 鼓勵患者主動活動,盡早下床 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液,多飲水,避免脫水 改善生活方式,戒煙戒酒,控制血糖血脂,物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,物理預(yù)防禁忌癥,充血性心衰 肺水腫 下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常 血管病變 下肢嚴(yán)重畸形,物理預(yù)防注意事項,與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)

4、險患者 風(fēng)險下降后建議與藥物聯(lián)用,藥物預(yù)防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH） 維生素 K 拮抗劑 華法林 Xa因子抑制劑 間接 磺達(dá)肝癸鈉 直接 利伐沙班,普通肝素,需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量 需監(jiān)測血小板計數(shù),預(yù)防出血 長期應(yīng)用可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,低分子肝素（LMWH）,根據(jù)體重調(diào)整劑量 皮下注射使用方便 嚴(yán)重出血并發(fā)癥少 較安全 一般無需常規(guī)監(jiān)

5、測,維生素K拮抗劑,華法林 價廉 用于DVT的長期預(yù)防缺點 個體差異大 需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0~2.5) >3.0增加出血風(fēng)險 (INR：為國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（International Normalized Ratio）的縮寫。用凝血活酶所測得的參比血漿與正常血漿的PT比值和所用試劑標(biāo)出的ISI值計算出INR，使不同的凝血活酶試劑測得的結(jié)果具有可比性) 易受藥物及食物影響,,,Xa因子抑制劑,固

6、定劑量 無需常規(guī)監(jiān)測 可用于HIT間接抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉 皮下注射 較依諾肝素效好 安全性相似直接抑制劑 利伐沙班 應(yīng)用方便 口服 較LMWH效好 不增加出血風(fēng)險,藥物預(yù)防禁忌證,既往顱內(nèi)出血胃腸道出血,近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征,嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20×109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

7、 — 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林急性顱內(nèi)損害/腫物類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,藥物預(yù)防注意事項,1.各種預(yù)防前參閱藥物提供的產(chǎn)品說明書，上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于7-10天。2.上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥。3.如果手術(shù)延遲,建議自入院之日開始到手術(shù)期間應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝,應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險較高而禁

8、忌抗凝時,建議采用機(jī)械性措施預(yù)防血栓。,開始預(yù)防的時間和時限,對于大部分接受低分子量肝素預(yù)防的患者,首劑既可在術(shù)前給予也可在術(shù)后給予。建議在評價并平衡了藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險后決定開始用藥的時機(jī)。接受骨科大手術(shù)的患者,往往于出院時停止抗栓治療。,,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達(dá)4周,術(shù)后VTE的危險性可持續(xù)3個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的抗栓預(yù)防時限更長。因此,在骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當(dāng)延長抗血栓預(yù)防時

9、限。這一措施可將有癥狀的DVT降低至少60%,維生素K拮抗劑(INR2.0-3.0)也能有效預(yù)防VTE,但出血危險較高。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折術(shù)后的DVT高?；颊叩念A(yù)防時間應(yīng)延長至28-35天。,靜脈血栓預(yù)防的注意事項,對DVT高危病人應(yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。對出血危險大的病人應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施,以機(jī)械預(yù)防措施為主,輔以基本預(yù)防措施。不建議單獨采用阿司匹林預(yù)防DVT。決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑等