《中國骨科大手術靜脈血栓預防指南》

1、1中國骨科大手術靜脈血栓預防指南中國骨科大手術靜脈血栓預防指南中華醫(yī)學會骨科學分會靜脈血栓栓塞癥在骨科大手術中發(fā)生率較高，是圍手術期最主要的死因之一，也是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因。對骨科大手術患者采用各種方法預防VTE不僅可明顯降低其發(fā)生，如方法得當也是安全的。為提高中國骨科VTE預防水平、規(guī)范預防方法，特制訂中國骨科大手術靜脈血栓預防指南。本指南中提到的“骨科大手術”特指人工髖關節(jié)置換術、人工膝關節(jié)置換術和髖部周圍骨折手術[1]。本

2、指南僅為學術性指導意見，實施時仍須根據患者以及具體的醫(yī)療情況而定。一、概述（一）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboemlolismVTE）血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[2]包括兩種臨床類型，即DVT和PTE（二）深靜脈血栓形成（deepveinthrombosisDVT）：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的

3、主要來源。（三）肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolismPTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病[24]，是骨科圍手術期的重要死亡原因。（四）骨科大手術后VTE流行病學：骨科大手術患者容易發(fā)生VTE[1]（表1）。表1骨科大手術后VTE的發(fā)生率（%）手術方法DVT總發(fā)生率下肢近端DVT發(fā)生率PTE總發(fā)生率致命性PTE發(fā)生率THRTKRHFS42～5741～8546～60

4、18～365～2223～300.9～28.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5注：THR，全髖關節(jié)置換；TKR，全膝關節(jié)置換；HFS，髖部骨折手術我國等亞洲國家的骨科大手術后DVT的發(fā)生率（經靜脈造影證實）也很高，在一項亞洲7個國家19個骨科中心的407例全髖、全膝關節(jié)置換及髖關節(jié)骨折手術AIDA研究[6]表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發(fā)生DVT120例，占43.2%。邱貴興等[7]報告，

5、關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生率增高，未預防組為30.8%（1652），預防組為11.8%（868）（P＜0.05）。余楠生等[8]報道，2001至2005年間髖關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率為20.6%（83402），膝關節(jié)置的術后為58.2%（109187）。呂厚山等[9]報告，1997至1998年間髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率為47.1%(2451)。陸蕓等[10]報告，股骨干骨折的患者DVT發(fā)生率為30.6%，髖部骨折的發(fā)生率為15.

6、7%。二、二、VTE危險因素危險因素任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素，其中骨科大手術是VTE的高危因素[1112]，其他常見繼發(fā)性危險因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等。其他少見的原發(fā)性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，發(fā)生VTE的風險就越大，當骨科大手術患者伴有其他危險因素時發(fā)生VTE危險性更大。

7、骨科手術患者發(fā)生VTE的危險分度情況見表2[13]。3易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。5.藥物預防注意事項：(1)由于作用機制、分子量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa活動等存在差異，因此低分子肝素和或磺達肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使用。每種藥物都有各自使用說明、注意事項和副作用等。(2)對于腎功能損害的患者，應注意其使用劑量?；沁_肝癸鈉不適于嚴重腎損害的患者。(3)椎管內血腫雖然少見，但后果甚為嚴重。因此，在行椎管內操作

8、（如手術、穿刺等）后的短時間內，應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。(4)對于區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)痛（腰叢等），應注意用藥、停藥以及拔管時間。神經阻滯前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）；應用預防量LMWH后18小時拔管；應用肝素812小時后拔管；拔管后2小時后給予下次預防；如果應用華發(fā)林，建議避免硬膜外麻醉，或48小時后拔管；由于磺達肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛時不使用磺達肝癸鈉。6藥物預防禁忌證(1)絕對禁忌證：①近期活動

9、后出血及凝血障礙②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparininducedthrombocytopenia，HIT）；④孕婦禁用華法林；⑤嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；⑥血小板低于20，000uL。。(2)相對禁忌證：①既往顱內出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內損害腫物；④血小板減少（thrombocytopenia）20000100000uL；⑤類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血。四、骨科大手術四、骨科大手術DVT具體預防方

10、案具體預防方案（一）人工全髖關節(jié)置換術（THR）和人工全膝關節(jié)置換術（TKR）：基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容，藥物預防的具體使用方法。1手術前12h給予一次或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4～6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2磺達肝癸鈉：2.5mg，術后6～24h開始應用。3術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，國際標準化比值（

11、INR）維持在2.0～2.5，勿超過3.0。聯合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯合用藥。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。對于高出血風險的全髖膝關節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯合預防。（二）髖部骨折手術：基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容，藥物預防的具體使用方法。112h內手術（1）術后12～24h（硬膜